A tosse é um reflexo que ajuda na eliminação de secreções das vias respiratórias, protege-as da aspiração de corpos estranhos e pode ser a manifestação de um sintoma de doença. A tosse é uma das razões mais comuns pelas quais os pais levam seus filhos a um profissional de saúde.
Etiologia da tosse em crianças
As causas de tosse diferem dependendo de os sintomas serem agudos (< 4 semanas) ou crônicos (> 4 semanas). (Ver tabela Algumas causas de tosse em crianças.)
A causa mais comum da tosse aguda é
As causas mais comuns da tosse crônica são
Asma (a mais comum)
Gotejamento pós-nasal
Aspiração de corpos estranhos e doenças, como fibrose cística e discinesia ciliar primária, são menos comuns, mas possam provocar tosse persistente.
Algumas causas de tosse em crianças
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Aguda | ||
Traqueíte bacteriana (rara) | Pródromo semelhante a ITRS, estridor, tosse ladrante, febre alta, desconforto respiratório, aparência de toxemia, secreções purulentas | Radiografia ântero-posterior e lateral do pescoço Possivelmente broncoscopia |
Rinorreia, taquipneia, estertores, roncos, retrações, batimentos das asas do nariz, possível vômito após a tosse Em lactentes com mais de 24 meses; mais comum entre 3 e 6 meses | História e exame físico Às vezes, radiografia de tórax Algumas vezes, swab nasal para testes rápidos de antígeno viral ou PCR ou cultura viral | |
Febre, congestão nasal e rinorreia, dor de garganta, aperto no tórax, taquipneia, sibilos, crepitações, hipóxia | Teste rápido de antígeno viral ou PCR Às vezes, radiografia de tórax | |
Pródromo semelhante a ITRS, tosse ladrante (piora à noite), estridor, batimento das asas do nariz, retrações, taquipneia | História e exame físico Às vezes, radiografia ântero-posterior e lateral do pescoço | |
Exposição a fumaça do tabaco, perfumes ou poluentes ambientais | História e exame físico | |
Epiglotite (rara) | Acometimento abrupto, febre alta, irritabilidade, ansiedade acentuada, estridor, desconforto respiratório, sialorreia, aparência de toxemia | Se o paciente está estável e a suspeitaclínica é pequena, realizar radiografia de pescoço lateral Caso contrário, exame na sala de operação com laringoscopia direta |
Corpo estranho | Acometimento súbito de tosse e/ou sufocamento Inicialmente afebril Nenhum pródromo de ITRS Presença de brinquedos ou objetos pequenos perto da criança | Radiografia de tórax (incidências na inspiração e expiração) Às vezes, broncoscopia |
Pneumonia (viral ou bacteriana) | Viral: pródromo de ITRS, sibilos, febre, retrações, tosse repentina ou paroxística, possíveis dores musculares ou dor no peito pleurítica Possível aumento no trabalho respiratório, crepitações difusas, roncos ou sibilos Bacteriana: febre, aparência enferma, dor no peito, dor no peito, possíveis vômitos e dor de estômago Os sinais da consolidação focal incluem crepitações localizadas, roncos, sons respiratórios reduzidos, egofonia e macicez à percussão | História e exame físico Às vezes, radiografia de tórax |
Tosse no início do sono ou pela manhã ao acordar Às vezes secreção nasal, congestão; dor em ambos os lados do nariz; dor na testa, maxila superior, dentes ou entre os olhos; cefaleia e dor de garganta | História e exame físico Às vezes, TC | |
Rinorreia, mucosa nasal edemaciada e hiperemiada, possível febre e dor de garganta, adenopatia cervical (gânglios pequenos e indolores) | História e exame físico | |
Crônica* | ||
Lesões das vias respiratórias (traqueomalacia, fístula traqueoesofágica) | Traqueomalacia: estridor congênito ou tosse ladrante, possível insuficiência respiratória Fístula traqueoesofágica: história de poli-hidrâmnio (se acompanhada de atresia de esôfago), tosse ou distúrbio respiratório com a alimentação, pneumonia recorrente | Traqueomalácia: fluoroscopia e/ou broncoscopia das vias respiratórias Fístula traqueoesofágica: tentativa de passagem de catéter gástrico (ajuda no diagnóstico de TEF com atresia do esôfago) Radiografia de tórax Estudo com contraste da deglutição, incluindo esofagografia Broncoscopia e endoscopia |
Episódios de tosse intermitente com exercício, alergênios, mudanças de temperatura ou ITRSs Tosse noturna História familiar de asma História de eczema ou rinite alérgica | História e exame físico Tentativa de fármacos para asma Testes de função pulmonar (quando viáveis) | |
Pneumonia atípica (micoplasma, Chlamydia) | Aparecimento gradual da doença Cefaleia, mal-estar, dor muscular Possível otalgia, rinite e dor de garganta Possível chiado e estertores Tosse repentina persistente | Radiografia de tórax Reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chainreaction]) |
Defeitos congênitos dos pulmões (p. ex., malformação adenomatoide) | Vários episódios de pneumonia na mesma parte dos pulmões | Radiografia de tórax Às vezes TC ou RM |
História de íleo meconial, pneumonia recorrente ou sibilos, insuficiência de crescimento, fezes com odor intenso, baqueteamento digital ou cianose do leito ungueal | Triagem neonatal de rotina Teste do cloro no suor Pesquisa de mutações com diagnóstico molecular | |
Corpo estranho | História de início agudo de tosse e sufocamento, seguido por período de tosse persistente Febre provável Sem história de pródromo de ITRS | Radiografia de tórax (incidências na inspiração e expiração) Broncoscopia |
Refluxo gastroesofágico | Lactentes e crianças pequenas: história de regurgitação após a alimentação, irritabilidade durante a alimentação, enrijecimento e arqueamento das costas (síndrome de Sandifer), insuficiência de crescimento, sibilos recorrentes ou pneumonia (ver Refluxo gastroesofágico em lactentes) Crianças maiores e adolescentes: dor no peito ou queimação após as refeições e ao deitar, tosse noturna, sibilos, ronquidão, halitose, azia, náuseas, dor abdominal, regurgitação (ver Doença do refluxo gastroesofágico) | Lactentes: história e exame físico Algumas vezes, exame gastrointestinal superior para determinar a anatomia Triagem para bloqueadores H2 ou um inibidor da bomba de prótons Possível pH esofágico e estudo de impedância de sonda Crianças mais velhas: história e exame físico Triagem para bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons Possível endoscopia |
Sintomas de ITRS leve ou 1–2 semanas de fase catarral, tosse paroxística progressiva, dificuldade para se alimentar, episódios de apneia no lactente, estridor inspiratório nas crianças maiores, vômitos após a tosse | Amostra intranasal para cultura de bactérias e PCR (polymerase chainreaction) | |
Rinite alérgica com secreção pós-nasal | Cefaleia, coceira nos olhos, dor de garganta, conchas nasais pálidas, orofaringe posterior arenosa, história de alergias, tosse noturna | Ensaio de anti-histamina e/ou corticoides intranasais Possível tentativa com um inibidor de leucotrieno |
Infecção do trato retrorrespiratório | História de infecção respiratória seguida de tosse abrupta persistente | História e exame físico |
Discinesia ciliar primária | História de infecções repetidas dos tratos respiratórios superior (otite média, sinusite) e inferior (pneumonia) | Radiografia de tórax Radiografia TC dos sinus TC do tórax Exame microscópico de tecido vivo (tipicamente do sinus ou da mucosa das vias respiratórias) para avaliar anormalidades ciliares |
Tosse psicogênica | Tosse ladrante persistente, possivelmente notável na escola e ausente na recreação e à noite Sem febre ou outros sintomas | História e exame físico |
História ou risco de exposição Imunocomprometimento Às vezes, febre, calafrios, sudorese noturna, linfadenopatia, perda ponderal | Teste tuberculínico cutâneo (TTC) ou teste de liberação de gama interferon (IGRA) (especialmente se há história de vacinação com bacilo de Calmette-Guérin [BCG]) Cultura de escarro (ou cultura matinal de aspirado gástrico para crianças < 5 anos de idade) Radiografia de tórax | |
* Os médicos devem considerar realizar uma radiografia do tórax quando os pacientes inicialmente apresentam tosse crônica. | ||
PCR = reação em cadeia da polimerase; ITRS = infecção do trato respiratório superior. | ||
Avaliação da tosse em crianças
História
História da doença atual deve avaliar o tempo de duração e o tipo da tosse (áspera, repentina, paroxística) e o aparecimento (súbito ou demorado). O médico de perguntar sobre sintomas associados. Alguns desses sintomas são ubíquos (p. ex., coriza, dor de garganta, febre); outros podem sugerir uma causa específica: cefaleia, coceira nos olhos e dor de garganta (gotejamento pós-nasal); sibilos e tosse com esforço (asma); sudorese noturna (tuberculose); e regurgitação, irritabilidade ou arqueamento das costas após as mamadas em lactentes (refluxo gastroesofágico). Insuficiência de crescimento ou perda ponderal podem ocorrer com tuberculose ou fibrose cística. Os pais de crianças pequenas ou crianças com atraso cognitivo significativo devem ser questionados sobre a possibilidade de aspiração de corpo estranho, incluindo irmãos maiores ou visitantes com brinquedos pequenos, acesso a pequenos objetos e consumo de alimentos pequenos e lisos (p. ex., amendoim, uvas).
A revisão dos sistemas deve notar sintomas das causas possíveis, incluindo dor abdominal (algumas pneumonias bacterianas), perda ou ganho insuficiente de peso, fezes rançosas (fibrose cística) e dores musculares (possível associação com doença viral ou pneumonia atípica geralmente sem pneumonia bacteriana).
A história clínica deve cobrir infecções respiratórias recentes, pneumonias de repetição, história de alergias ou asma conhecidas, fatores de risco de tuberculose (p. ex., contato com uma pessoa portadora de tuberculose ou com suspeita da doença, exposição a prisões, infecção pelo HIV viagens para países com infecção endêmica ou imigração destes) e exposição aos irritantes respiratórios.
Exame físico
Observar sinais vitais, incluindo movimentos respiratórios, temperatura e saturação de oxgênio. Observar ainda sinais de desconforto respiratório (p. ex., nariz congestionado, retrações intercostais, cianose, gemidos, estridor, ansiedade acentuada).
No exame da cabeça e do pescoço, atenção para a presença e a quantidade de corrimento nasal, condições das conchas nasais (palidez, secreção ou inflamação). Na faringe, conferir a presença de gotejamento pós-nasal.
Deve-se inspecionar as áreas cervical e supraclavicular e palpá-las em busca de linfadenopatia.
No exame do pulmão, atenção para estridor, sibilos, estertores, roncos, diminuição dos sons respiratórios e sinais de consolidação (p. ex., egofonia, mudança de E para A, macicez à percussão), além da observação de retrações ou uso de músculos acessórios para respiração.
No exame abdominal, atenção para a dor abdominal, especialmente nos quadrantes superiores (possível pneumonia lobar inferior esquerda ou direita).
No exame das extremidades, observar dedos em clava ou cianose do leito ungueal (fibrose cística).
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Cianose ou hipóxia no oxímetro de pulso
Estridor
Desconforto respiratório
Aparência tóxica
Exame pulmonar alterado
Interpretação dos achados
Os achados clínicos com frequência indicam uma causa específica (ver tabela Algumas causas de tosse em crianças); a distinção entre as tosses aguda e crônica é particularmente útil, embora seja importante observar que muitas doenças que causam tosse crônica começam de maneira aguda e os pacientes podem já estar manifestando os sintomas há 4 semanas.
Outras características da tosse são úteis, mas menos específicas. Tosse ladrante sugere laringotraqueobronquite/laringotraqueíte (crupe) ou traqueíte; também pode ser característica da tosse psicogênica ou de tosse pós-infecção do trato respiratório. Tosse repentina é consistente com pneumonia atípica ou viral. Tosse paroxística é característica de pertussis ou certas pneumonias virais (adenovírus). Tosse noturna pode indicar asma ou gotejamento pós-nasal. Tosse no início do sono ou ao acordar pela manhã geralmente indica sinusite; tosse no meio da noite é mais consistente com asma. Em crianças pequenas com tosse súbita, sem febre ou sintomas de ITRS, a principal suspeita é a aspiração de corpo estranho.
Exames
Avaliar com oxímetro de pulso e radiografia de tórax aquelas crianças que tiverem sinais de alerta. Todas as crianças com tosse crônica devem fazer radiografias.
Crianças com estridor, sialorreia, febre e ansiedade acentuada devem ser avaliadas quanto à epiglotite, tipicamente em sala cirúrgica por um otorrinolaringologista preparado para colocar imediatamente um tubo endotraqueal ou de traqueostomia. Se há suspeita de aspiração de corpo estranho, deve-se fazer radiografia de tórax nas incidências inspiratória e expiratória (ou, em alguns centros, TC de tórax).
Crianças com fatores de risco de TB ou perda ponderal devem realizar radiografia de tórax e teste tuberculínico cutâneo utilizando derivado proteico purificado (PPD) ou ensaio de liberação de interferon-gama.
Crianças com episódios de pneumonia de repetição, deficit de crescimento e fezes rançosas devem ser submetidas a radiografia de tórax e teste do suor para fibrose cística.
Tosse aguda em crianças com sintomas de infecções do trato respiratório superior, sem nenhum sinal de alerta, geralmente é causada por infecção viral. Raramente são indicados exames, a menos que estes sejam necessários para o controle de uma infecção (p. ex., um surto de covid-19 em uma escola ou creche). Muitas outras crianças sem sinais de alerta apresentam diagnóstico presumível após a história e o exame físico. Nesses casos, muitas vezes são realizados tratamentos empíricos sem sucesso, o que pode sugerir, posteriormente, a necessidade de realização dos testes. Por exemplo, quando há suspeita de sinusite alérgica e o tratamento é realizado com anti-histamínicos sem alívio dos sintomas, deve-se proceder à TC da cabeça para reavaliação. Caso de suspeita de doença do refluxo gastroesofágico tratado sem sucesso com bloqueador de H2 e/ou bomba de inibidor de prótons exige avaliação com estudo de Ph, sonda de impedância ou endoscopia.
Tratamento da tosse em crianças
O tratamento da tosse depende da doença de base. Por exemplo, antibióticos para pneumonia bacteriana, broncodilatadores e anti-inflamatórios para asma. Crianças com infecções virais devem receber terapia de suporte, inclusive oxigênio suplementar e/ou broncodilatadores, se necessário.
São poucas as evidências que suportam a indicação dos supressores de tosse e agentes mucolíticos. A tosse é um mecanismo importante para eliminação de secreções das vias respiratórias e pode ajudar na recuperação das infecções respiratórias. O uso de medicamentos não específicos para supressão da tosse não é recomendado em crianças, e o uso de medicamentos de venda livre para tosse e resfriado não é recomendado em crianças < 4 anos de idade. A Academia Americana de Pediatria e a U.S. Food and Drug Administration (FDA) contraindicam expressamente o uso de medicamentos de venda livre para tosse e resfriado em crianças < 4 anos de idade.
Pontos-chave
O diagnóstico clínico é geralmente adequado.
É necessário alto grau de suspeição de aspiração de corpo estranho em crianças pequenas e crianças com deficiências cognitivas significativas.
Antitussígenos e expectorantes não têm eficácia comprovada na maioria dos casos e não são recomendados para crianças pequenas.
Considerar obter uma radiografia de tórax se os pacientes têm sinais de alerta ou tosse crônica.
