A diarreia refere-se às evacuações frequentes, amolecidas e aquosas que tiram a criança do seu padrão normal.
A diarreia pode ser acompanhada de anorexia, vômitos, perda aguda de peso, dor abdominal, febre ou perda de sangue. A desidratação pode se instalar quando a diarreia é grave ou prolongada. Mesmo na ausência da desidratação, a diarreia crônica geralmente leva a perda ponderal ou incapacidade de ganhar peso.
A diarreia é uma preocupação pediátrica comum que, junto com a desidratação, causa cerca de 1,5 a 2,5 milhões de mortes/ano em todo o mundo. Nos Estados Unidos, é responsável por cerca de 9% das hospitalizações de crianças < 5 anos de idade.
Diarreia em adultos é discutida em outras partes.
Fisiopatologia da diarreia em crianças
Os mecanismos da diarreia podem ser:
Osmótico
Secretório
Inflamatório
Malabsortivos
Diarreia osmótica resulta da presença de solutos não absorvíveis no trato gastrointestinal, como no caso da intolerância à lactose. A diarreia é interrompida com a retirada do alimento causador, por 2 a 3 dias.
Diarreia secretória é o resultado da presença de substâncias (p. ex., toxinas bacterianas) que aumentam a secreção de íons de cloreto e água no lúmen intestinal. Esse tipo de diarreia não é interrompido com o jejum.
Diarreia inflamatória está associada a condições que provocam inflamação ou ulceração da mucosa intestinal (p. ex., doença de Crohn, colite ulcerativa). O extravasamento de plasma, proteínas séricas, sangue e muco aumenta o bolo fecal e o conteúdo de líquidos.
Má absorção é o resultado de mecanismos osmóticos ou secretórios ou situações que diminuem a superfície de absorção intestinal. Condições como insuficiência pancreática e síndrome do intestino curto e situações que aumentam a velocidade do trânsito intestinal causam diminuição da absorção e diarreia.
Etiologia da diarreia em crianças
As causas e o significado da diarreia ( see table Algumas causas de diarreia) diferem, dependendo de ser aguda (< 2 semanas) ou crônica (> 2 semanas). As formas agudas são a maioria dos casos.
Diarreia aguda é geralmente causada por
Uso de antibióticos
Intoxicação alimentar
A maioria das gastroenterites é provocada por vírus; entretanto, qualquer agente patogênico entérico pode causar diarreia aguda.
Diarreia crônica é geralmente causada por
Fatores dietéticos
Infecção
A diarreia crônica também pode ser causada por disfunções anatômicas e por aquelas que interferem na absorção ou na digestão.
Avaliação da diarreia em crianças
História
História da doença atual evidencia qualidade, frequência e duração das evacuações, assim como intercorrências como febre, vômitos, dores abdominais ou sangue nas fezes. Perguntar aos pais sobre o uso atual ou recente de antibióticos (nos últimos 2 meses). Os médicos devem estabelecer os elementos da dieta (p. ex., quantidade de sucos, alimentos ricos em açúcares ou sorbitol). Registrar história de fezes duras ou constipação. Os médicos também devem avaliar os fatores de risco de infecções (p. ex., viagens recentes, exposição a fontes duvidosas de alimentos, contato recente com animais em zoológico, répteis ou pessoas com sintomas semelhantes).
A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas de ambas as complicações e causas da diarreia. Sintomas das complicações incluem perda ponderal, diminuição da ingestão de líquidos e oliguria (desidratação). Sintomas das causas incluem exantema urticariforme associada à ingestão de alimentos (alergia alimentar); pólipos nasais, sinusite e deficit de crescimento (fibrose cística); e artrite, lesões cutâneas e fissuras anais (doença inflamatória intestinal).
A história clínica avalia possíveis disfunções como causa (p. ex., imunocomprometimento, fibrose cística, doença celíaca, doença inflamatória intestinal) no paciente e nos familiares.
Exame físico
Avaliar os sinais vitais que mostrem desidratação (p. ex., taquicardia, hipotensão) e febre.
A avaliação geral inclui verificaçaõ dos sinais de letargia ou dor. Os parâmetros de crescimento devem ser observados.
Como o exame abdominal pode indicar desconforto, é recomendável começar o exame pela cabeça. O exame deve focalizar as mucosas para avaliar se elas estão úmidas ou secas. Notar a existência de pólipos nasais, dermatite psoriasiforme ao redor dos olhos, do nariz e da boca e, ainda, ulcerações orais.
O exame das extremidades enfoca o turgor cutâneo, o tempo do retorno capilar e a presença de petéquias, púrpura ou outras lesões cutâneas (p. ex., eritema nodoso, pioderma gangrenoso) exantema e articulações inchadas eritematosas.
No abdome, observar distensão, dolorimento e qualidade dos ruídos (p. ex., muito altos, normais ou ausentes). O exame dos genitais focaliza a presença de exantema e sinais de fissuras anais ou lesões ulcerativas.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Taquicardia, hipotensão e letargia (significando desidratação)
Fezes sanguinolentas
Vômito bilioso
Sensibilidade e/ou distensão abdominal sensível extrema
Petéquias e/ou palidez
Interpretação dos achados
A história pode fornecer relatos sobre uso de antibióticos, situações pós-infecciosas ou relacionadas anatomicamente. O tempo pode estabelecer se a diarreia é aguda ou crônica. Também é importante estabelecer o nível de acuidade. A maioria das diarreias agudas tem etiologia viral e causa febre e diarreia não sanguinolenta. Por outro lado, as diarreias bacterianas podem trazer sérias consequências, como febre, diarreia sanguinolenta e, possivelmente, petéquias ou exantema purpúrico.
Os sintomas da diarreia crônica podem variar e aqueles de diferentes condições podem se superpor. Por exemplo, as doenças de Crohn e doença celíaca podem causar ulcerações bucais, algumas condições podem provocar exantema e qualquer condição pode levar a deficit de crescimento. Se a causa não for esclarecida, testes adicionais deverão ser realizados com base nos achados clínicos ( see table Algumas causas de diarreia).
Exames
Eles são desnecessários na maioria dos casos de diarreia aguda autolimitada. Entretanto, se a avaliação sugerir uma etiologia diferente da gastroenterite viral, os exames deverão ser dirigidos para a etiologia suspeita ( see table Algumas causas de diarreia).
Tratamento da constipação em crianças
As causas específicas da diarreia devem ser tratadas (p. ex., dieta sem glúten para crianças com doença celíaca).
O tratamento geral enfoca a hidratação, que geralmente é oral. Hidratação IV é raramente essencial. (ATENÇÃO: fármacos antidiarreicos [p. ex., loperamida] não são recomendadas para lactentes e crianças pequenas.)
Reidratação
Solução oral para reidratação (SOR) deve conter carboidratos complexos ou 2% de glicose e 50 a 90 mEq/L (50 a 90 mmol/L) de sódio. Bebidas esportivas, refrigerantes, sucos e similares não atendem esses critérios e não devem ser utilizados. Elas geralmente contêm muito pouco sódio e muito mais carboidratos para tirar vantagem do co-transporte de sódio/glicose, e o efeito osmótico do excesso de carboidrato pode provocar perda adicional de líquidos.
SOR é recomendada pela OMS e está amplamente disponível nos Estados Unidos, mesmo sem prescrição. Soluções pré-mistas também estão disponíveis na maioria das farmácias e dos supermercados.
Se a criança também tem vômito, são utilizadas quantidades pequenas e frequentes, começando com 5 mL a cada 5 minutos, aumentando-se gradualmente, dependendo da tolerância ( see heading on page Reidratação oral). Se o lactente não estiver vomitando, a quantidade inicial não é restrita. Nos dois casos, geralmente, administram-se 50 mL/kg durante 4 horas para desidratação leve e 100 mL/kg durante 4 horas para desidratação moderada. Para cada evacuação diarreica, adicionam-se 10 mL/kg (até 240 mL). Após 4 horas, o paciente é reavaliado. Se os sinais de desidratação persistirem, repete-se o mesmo volume.
Dieta e nutrição
Deve-se estabelecer para crianças com doença diarreica aguda uma dieta própria assim que estão reidratadas e não estão vomitando. O lactente pode retomar o leite materno ou a mamadeira.
Para diarreia crônica inespecífica da infância (diarreia da criança pequena), deve-se aumentar a ingestão de gorduras e fibras dietética e a ingestão de líquidos (especialmente sucos de frutas) deve ser diminuída.
Para outros casos de diarreia crônica, a nutrição adequada deve ser mantida, particularmente as vitaminas lipossolúveis.
Pontos-chave
Diarreia é uma preocupação pediátrica comum.
Gastroenterite é a causa mais comum.
Os exames raramente são necessários em crianças com doença diarreica aguda.
Desidratação é provável se a diarreia for grave ou prolongada.
Reidratação oral é eficiente na maioria dos casos.
Antidiarreicos (p. ex., loperamida) não são recomendados para lactentes e crianças pequenas.
