A diarreia refere-se às evacuações frequentes, amolecidas e aquosas que tiram a criança do seu padrão normal.
A diarreia pode ser acompanhada de anorexia, vômitos, perda aguda de peso, dor abdominal, febre ou perda de sangue. A desidratação pode se instalar quando a diarreia é grave ou prolongada. Mesmo na ausência da desidratação, a diarreia crônica geralmente leva a perda ponderal ou incapacidade de ganhar peso.
A diarreia é um problema pediátrico comum que causa cerca de 1,5 milhão de mortes/ano no mundo todo. Nos EUA, é responsável por cerca de 9% das hospitalizações de crianças < 5 anos de idade.
Diarreia em adultos é discutida em outras partes.
Fisiopatologia
Os mecanismos da diarreia podem ser:
Diarreia osmótica resulta da presença de solutos não absorvíveis no trato GI, como no caso da intolerância à lactose. A diarreia é interrompida com a retirada do alimento causador, por 2 a 3 dias.
Diarreia secretória é o resultado da presença de substâncias (p. ex., toxinas bacterianas) que aumentam a secreção de íons de cloreto e água no lúmen intestinal. Esse tipo de diarreia não é interrompido com o jejum.
Diarreia inflamatória está associada a condições que provocam inflamação ou ulceração da mucosa intestinal (p. ex., doença de Crohn, colite ulcerativa). O extravasamento de plasma, proteínas séricas, sangue e muco aumenta o bolo fecal e o conteúdo de líquidos.
Má absorção é o resultado de mecanismos osmóticos ou secretórios ou situações que diminuem a superfície de absorção intestinal. Condições como insuficiência pancreática e síndrome do intestino curto e situações que aumentam a velocidade do trânsito intestinal causam diminuição da absorção e diarreia.
Etiologia
As causas e o significado da diarreia ( Algumas causas de diarreia) diferem, dependendo de ser aguda (< 2 semanas) ou crônica (> 2 semanas). As formas agudas são a maioria dos casos.
Diarreia aguda é geralmente causada por
A maioria das gastrenterites é provocada por vírus; entretanto, qualquer agente patogênico entérico pode causar diarreia aguda.
Diarreia crônica é geralmente causada por
A diarreia crônica também pode ser causada por disfunções anatômicas e por aquelas que interferem na absorção ou na digestão.
Algumas causas de diarreia
Causa |
Achados sugestivos |
Abordagem diagnóstica |
Aguda |
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Antibióticos (p. ex., os de amplo espectro ou múltiplos concomitantes) |
Concomitância do uso do antibiótico com a diarreia |
Avaliação clínica |
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Bactérias (p. ex., Campylobacter sp, Clostridium difficile, Escherichia coli [pode causar síndrome hemolítico-urêmica], Salmonella sp, Shigella sp, Yersinia enterocolitica)* |
Febre, sangue nas fezes, dor abdominal Possivelmente petéquias ou palidez (em pacientes com síndrome hemolítica-urêmica) História de contato com animais de estimação (E. coli) ou com répteis (Salmonella) História de ingestão de alimentos malcozidos (Salmonella) Uso recente (< 2 meses) de antibióticos (C. difficile) Surto em centro de day-care |
Cultura de fezes Leucócitos fecais Se os pacientes têm aparência enferma, hemograma, testes de função renal e hemocultura Uso recente de antibióticos: teste de fezes para toxina C. difficile |
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Alergia a alimentos ou intoxicação alimentar |
Alergia: exantema urticariforme, edema labial, dor abdominal, vômitos, diarreia, dificuldade respiratória minutos ou horas após alimentação Intoxicação: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia após várias horas da ingestão de alimentos contaminados. |
Avaliação clínica |
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Parasitas (p. ex., Giardia intestinalis [lamblia], Cryptosporidium parvum)* |
Distensão abdominal e cólicas, fezes rançosas, anorexia Possível história de viagem com fonte de água contaminada |
Exame microscópico de fezes para presença de ovos e parasitos Testes para antígenos fecais |
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Vírus (p. ex., astrovírus, calicivírus, adenovírus entérico, rotavírus)* |
< 5 dias de diarreia sem sangue Em geral, vômitos Possivelmente febre Contato com pessoas infectadas Estação própria para a infecção |
Avaliação clínica |
Crônica |
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Retardo da evacuação > 48 h após o nascimento Possivelmente história de constipação de longa data Vômito bilioso, distensão abdominal, aparência doentia |
Radiografia do abdome Enema baritado Biópsia retal |
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História da ressecção intestinal (p. ex., para enterocolite necrosante, volvulus, ou doença de Hirschsprung) |
Avaliação clínica |
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Distensão abdominal, flatulência, diarreia repentina Diarreia após ingestão de lacticínios |
Avaliação clínica Possível teste do hidrogênio no hálito Às vezes, teste para substâncias redutoras nas fezes (para pesquisa de carboidratos) e pH fecal (< 6,0 indica carboidratos nas fezes) |
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Intolerância à proteína do leite de vaca (alergia à proteína do leite) |
Vômitos Diarreia ou constipação Hematoquezia Fissuras anais Não ganha peso |
Desaparecimento dos sintomas quando a proteína do leite de vaca é eliminada Algumas vezes, endoscopia ou colonoscopia |
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Ingestão excessiva de sucos |
História de ingestão excessiva de sucos ou bebidas açucaradas (4–6 oz/dia) |
Avaliação clínica |
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Diarreia crônica inespecífica da infância (diarreia da criança de anos) |
6 meses a 5 anos de idade 3–10 fezes moles/dia normalmente durante o dia enquanto acordado e, à vezes, logo depois de comer Às vezes, alimento não digerido visível nas fezes Crescimento, ganho de peso, atividade e apetite normais |
Avaliação clínica |
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Imunodeficiência (p. ex., infecção pelo HIV, deficiência de IgA ou deficiência de IgG) |
História de infecções recorrentes da pele, vias respiratórias ou intestino Perda ponderal ou baixo ganho de peso |
Teste HIV Hemograma completo Níveis de imunoglobulina |
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Doença intestinal inflamatória (p. ex., doença deCrohn, colite ulcerativa) |
Sangue nas fezes, cólica abdominal, perda ponderal, anorexia Possibilidade de artrite, ulcerações na boca, lesões cutâneas, fissuras retais |
Colonoscopia |
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Gastroenterite eosinofílica |
Dor abdominal, náuseas, vômitos, perda ponderal |
Hemograma para eosinofilia sanguínea periférica Às vezes, níveis de IgE Endoscopia e/ou colonoscopia |
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Doença celíaca (enteropatia por glúten) |
Início dos sintomas após a introdução de trigo na dieta (geralmente após 4–6 meses de idade) Não ganha peso Dor abdominal recorrente Distensão abdominal Diarreia ou constipação |
Hemograma completo Rastreamento sorológico a procura de doença celíaca (anticorpo antitransglutaminase tissular IgA) Endoscopia para biópsia duodenal |
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Não ganha peso Episódios repetidos de pneumonia ou sibilos Fezes fétidas ou gordurosas Empachamento, flatulência |
Excreção de gordura fecal em 72 h Teste de suor Exame genético |
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Possibilidade de dermatite psoriasiforme, estomatite angular |
Níveis de zinco |
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Constipação com encoprese |
História de fezes endurecidas Incontinência fecal |
Radiografia do abdome |
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*Também pode causar diarreia crônica. |
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Avaliação
História
História da doença atual evidencia qualidade, frequência e duração das evacuações, assim como intercorrências como febre, vômitos, dores abdominais ou sangue nas fezes. Perguntar aos pais sobre o uso atual ou recente de antibióticos (nos últimos 2 meses). Os médicos devem estabelecer os elementos da dieta (p. ex., quantidade de sucos, alimentos ricos em açúcares ou sorbitol). Registrar história de fezes duras ou obstipação. Os médicos também devem avaliar os fatores de risco de infecções (p. ex., viagens recentes, exposição a fontes duvidosas de alimentos, contato recente com animais em zoológico, répteis ou pessoas com sintomas semelhantes).
A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas de ambas as complicações e causas da diarreia. Sintomas das complicações incluem perda ponderal, diminuição da ingestão de líquidos e oliguria (desidratação). Sintomas das causas incluem exantema urticariforme associada à ingestão de alimentos (alergia alimentar); pólipos nasais, sinusite e deficit de crescimento (fibrose cística); e artrite, lesões cutâneas e fissuras anais (doença intestinal inflamatória).
A história clínica avalia possíveis disfunções como causa (p. ex., imunocomprometimento, fibrose cística, doença celíaca, doença inflamatória intestinal) no paciente e nos familiares.
Exame físico
Avaliar os sinais vitais que mostrem desidratação (p. ex., taquicardia, hipotensão) e febre.
A avaliação geral inclui verificaçaõ dos sinais de letargia ou dor. Os parâmetros de crescimento devem ser observados.
Como o exame abdominal pode indicar desconforto, é recomendável começar o exame pela cabeça. O exame deve focalizar as mucosas para avaliar se elas estão úmidas ou secas. Notar a existência de pólipos nasais, dermatite psoriasiforme ao redor dos olhos, do nariz e da boca e, ainda, ulcerações orais.
O exame das extremidades enfoca o turgor cutâneo, o tempo do retorno capilar e a presença de petéquias, púrpura ou outras lesões cutâneas (p. ex., eritema nodoso, pioderma gangrenoso) exantema e articulações inchadas eritematosas.
No abdome, observar distensão, dolorimento e qualidade dos ruídos (p. ex., muito altos, normais ou ausentes). O exame dos genitais focaliza a presença de exantema e sinais de fissuras anais ou lesões ulcerativas.
Sinais de alerta
Interpretação dos achados
A história pode fornecer relatos sobre uso de antibióticos, situações pós-infecciosas ou relacionadas anatomicamente. O tempo pode estabelecer se a diarreia é aguda ou crônica. Também é importante estabelecer o nível de acuidade. A maioria das diarreias agudas tem etiologia viral e causa febre e diarreia não sanguinolenta. Por outro lado, as diarreias bacterianas podem trazer sérias consequências, como febre, diarreia sanguinolenta e, possivelmente, petéquias ou exantema purpúrico.
Os sintomas da diarreia crônica podem variar e aqueles de diferentes condições podem se superpor. Por exemplo, as doenças de Crohn e doença celíaca podem causar ulcerações bucais, algumas condições podem provocar exantema e qualquer condição pode levar a deficit de crescimento. Se a causa não for esclarecida, testes adicionais deverão ser realizados com base nos achados clínicos ( Algumas causas de diarreia).
Exames
Eles são desnecessários na maioria dos casos de diarreia aguda autolimitada. Entretanto, se a avaliação sugerir uma etiologia diferente da gastrenterite viral, os exames deverão ser dirigidos para a etiologia suspeita ( Algumas causas de diarreia).
Tratamento
As causas específicas da diarreia devem ser tratadas (p. ex., dieta sem glúten para crianças com doença celíaca).
O tratamento geral enfoca a hidratação, que geralmente é oral. Hidratação IV é raramente essencial. (Atenção: fármacos antidiarreicos [p. ex., loperamida] não são recomendadas para lactentes e crianças pequenas.)
Reidratação
Solução oral para reidratação (SOR) deve conter carboidratos complexos ou 2% de glicose e 50 a 90 mEq/L de sódio. Bebidas esportivas, refrigerantes, sucos e similares não atendem esses critérios e não devem ser utilizados. Elas geralmente contêm muito pouco sódio e muito mais carboidratos para tirar vantagem do co-transporte de sódio/glicose, e o efeito osmótico do excesso de carboidrato pode provocar perda adicional de líquidos.
SOR é recomendada pela OMS e está amplamente disponível nos EUA, mesmo sem prescrição. Soluções pré-mistas também estão disponíveis na maioria das farmácias e dos supermercados.
Se a criança também tem vômito, são usadas quantidades pequenas e frequentes, começando com 5 mL a cada 5 minutos, aumentando-se gradualmente, dependendo da tolerância ( Reidratação oral). Se o lactente não estiver vomitando, a quantidade inicial não é restrita. Nos dois casos, em geral, administram-se 50 mL/kg durante 4 h para desidratação leve e 100 mL/kg durante 4 h para desidratação moderada. Para cada evacuação diarreica, adicionam-se 10 mL/kg (até 240 mL). Após 4 h, o paciente é reavaliado. Se os sinais de desidratação persistirem, repete-se o mesmo volume.
Dieta e nutrição
Deve-se estabelecer para crianças com doença diarreica aguda uma dieta própria assim que estão reidratadas e não estão vomitando. O lactente pode retomar o leite do peito ou a mamadeira.
Para diarreia crônica inespecífica da infância (diarreia da criança pequena), deve-se aumentar a ingestão de gorduras e fibras dietética e a ingestão de líquidos (especialmente sucos de frutas) deve ser diminuída.
Para outros casos de diarreia crônica, a nutrição adequada deve ser mantida, particularmente as vitaminas lipossolúveis.
Pontos-chave
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Diarreia é uma preocupação pediátrica comum.
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Gastrenterite é a causa mais comum.
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Os exames raramente são necessários em crianças com doença diarreica aguda.
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Desidratação é provável se a diarreia for grave ou prolongada.
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Reidratação oral é eficiente na maioria dos casos.
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Antidiarreicos (p. ex., loperamida) não são recomendados para lactentes e crianças pequenas.
