Emergência hipertensiva é a hipertensão grave com manifestações de danos a órgãos-alvo (principalmente o encéfalo, os olhos, o sistema cardiovascular e os rins). Emergências hipertensivas são relativamente raras em crianças, ocorrendo em cerca de 2 a cada 10.000 consultas ao pronto-socorro (1). Realiza-se o diagnóstico pela medição da pressão arterial e exames à procura de danos em órgãos-alvo, incluindo ECG, urinálise e medição dos níveis séricos de nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina. O tratamento consiste em redução imediata da pressão arterial, geralmente com fármacos IV.
(Ver também Hipertensão em crianças e Emergências hipertensivas em adultos.)
A hipertensão aguda grave é um aumento, geralmente rápido, da pressão arterial (PA) que representa um risco de vida e tem o potencial de causar lesões a órgãos-alvo. A hipertensão aguda grave também é conhecida como "crise hipertensiva" e pode ser subdividida em urgências hipertensivas e emergências hipertensivas. A urgência hipertensiva é um episódio de hipertensão aguda grave sem evidência de lesão de órgão-alvo, enquanto a emergência hipertensiva é uma elevação semelhante associada a lesão de órgão-alvo. Uma urgência hipertensiva pode se tornar uma emergência e, portanto, a distinção entre os dois termos é imprecisa, sendo o termo preferido hipertensão aguda grave. Entretanto, os termos "urgência" e "emergência" ainda são utilizados na prática clínica.
Em adultos e adolescentes (> 13 anos), a PA que excede 180/120 mmHg satisfaz os critérios para hipertensão grave; contudo, não existe um ponto de corte discreto análogo de PA para crianças mais novas. As diretrizes da Academia Americana de Pediatria indicam que os médicos devem suspeitar de lesão aguda de órgãos-alvo em pacientes cuja pressão arterial (PA) esteja ≥ 30 mmHg acima do percentil 95 para idade, sexo e estatura (consultar as tabelas de percentis de PA para meninos e meninas) (2). Para esses níveis de hipertensão grave, utilizar o termo "emergência hipertensiva" para crianças com disfunção ou lesão de órgão-alvo (principalmente do coração, encéfalo e/ou rins) e utilizar o termo "urgência hipertensiva" para crianças sem sintomas e sem manifestações de órgãos-alvo pode ajudar a direcionar o tratamento porque crianças com uma emergência hipertensiva precisam ser encaminhadas rapidamente a um pronto-socorro ou unidade de terapia intensiva para avaliação, exames rápidos, monitoramento atento e tratamento IV. Crianças com urgência hipertensiva também precisam ser avaliadas rapidamente e tratadas por um médico com experiência no tratamento de crianças com hipertensão grave, mas a PA não precisa ser reduzida tão rapidamente porque esses pacientes podem ter hipertensão de longa duração (razão pela qual não têm sintomas) e, às vezes, fármacos orais podem ser utilizados.
Mais importante, crianças com hipertensão secundária aguda (particularmente decorrente de glomerulonefrite aguda) podem ser sintomáticas e até mesmo desenvolver encefalopatia em níveis de PA que seriam considerados leves em adultos ou adolescentes hipertensos porque, além do nível de PA, a taxa de elevação é importante porque há menos tempo para que os sistemas de órgãos se adaptem à hipertensão.
Referências gerais
1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Etiologia da hipertensão aguda grave em crianças
Em geral, emergências hipertensivas são o resultado de elevação rápida da PA, que pode se desenvolver em crianças, independentemente de elas terem sido previamente diagnosticadas com hipertensão.
As causas da hipertensão aguda grave variam significativamente de acordo com a idade:
Ao nascimento: doença renal congênita, doença vascular renal, displasia broncopulmonar, coarctação da aorta, trombose da veia renal
Infância: doença do parênquima renal, doença vascular renal, distúrbios endócrinos, hipertensão induzida por substâncias ou toxinas
Adolescência: doença do parênquima renal; hipertensão primária, às vezes com falta de adesão ao tratamento; uso de medicamentos e substâncias como estimulantes, esteroides anabolizantes ou corticoides, alguns contraceptivos orais ou certas drogas ilícitas (p. ex., cocaína, anfetaminas)
Sinais e sintomas da hipertensão grave aguda em crianças
A PA está marcadamente elevada, tipicamente para níveis de hipertensão no estágio 2 ou mais altos (ver tabela Classificação da PA em crianças).
Em crianças com hipertensão grave, as manifestações variam de totalmente assintomáticas a sintomas graves e comprometimento funcional. Parte da variação pode estar relacionada à idade. Lactentes e crianças pequenas tendem a apresentar achados inespecíficos, como irritabilidade, má alimentação ou insuficiência de crescimento. Há algumas evidências de que crianças menores (≤ 6 anos) têm maior probabilidade do que crianças maiores de se apresentar com alteração do nível de consciência ou crises convulsivas. Crianças mais velhas, que são capazes de relatar seus sintomas, podem referir cefaleia, alterações visuais agudas, tontura, desconforto torácico, náusea ou vômito. Embora incomum, ortopneia, falta de ar e edema podem sugerir insuficiência cardíaca ou renal concomitante.
As complicações associadas à hipertensão aguda grave estão geralmente relacionadas aos sistemas cardíaco, renal e nervoso central:
Coração: insuficiência cardíaca do lado esquerdo
Encéfalo: encefalopatia hipertensiva
Rins: lesão renal aguda (creatinina elevada) ou proteinúria
Por definição, todas as crianças com uma emergência hipertensiva apresentam evidências óbvias de lesão de órgão-alvo. Em crianças com urgência hipertensiva, pode haver lesão subclínica em órgãos-alvo, como hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia hipertensiva ou microalbuminúria.
Diagnóstico de hipertensão aguda grave em crianças
Medição e monitoramento da pressão arterial (PA)
Exames laboratoriais e de imagem para envolvimento de órgãos-alvo
Deve-se medir a PA elevada utilizando uma técnica adequada para crianças. Em uma emergência hipertensiva, geralmente realizam-se as medições da PA com um aparelho oscilométrico, que facilita as medições frequentes (tão frequentes quanto a cada 2 a 3 minutos) necessárias. Entretanto, deve-se confirmar a medição inicial por ausculta.
A avaliação clínica de qualquer criança com urgência ou emergência hipertensiva deve incluir anamnese detalhada e exame físico completo.
Fatores de risco para hipertensão devem ser avaliados, pois podem fornecer pistas para a etiologia da hipertensão. A anamnese deve incluir alterações recentes no uso de medicamentos ou exposições, bem como fatores mais remotos, como eventos perinatais, incluindo nascimento prematuro ou cateterização da artéria umbilical. Uma história de infecções do trato urinário ou doenças febris frequentes na primeira infância levanta a possibilidade de cicatrizes renais ou nefropatia de refluxo. Em adolescentes do sexo feminino, deve-se considerar a possibilidade de gravidez. Episódios de rubor, palidez, diaforese e palpitações podem sugerir um distúrbio endócrino ou metabólico subjacente.
É essencial um exame físico completo, com atenção cuidadosa não apenas a possíveis indícios da etiologia subjacente da elevação da PA, mas também a achados que possam ser indicativos de lesão em órgãos-alvo ou comorbidades. Metas semelhantes se aplicam aos exames laboratoriais e aos exames de imagem diagnósticos. A abordagem típica para uma criança com hipertensão confirmada tende a ser ponderada, com a conclusão subsequente de estudos adicionais conforme indicado pela situação clínica. No entanto, a maior gravidade em crianças que apresentam crise hipertensiva normalmente exige uma abordagem mais abrangente para os exames iniciais, a fim de identificar a causa da hipertensão e detectar lesões em órgãos-alvo rapidamente.
Os testes iniciais podem incluir uma variedade de exames laboratoriais e/ou de diagnóstico por imagem.
Os exames laboratoriais incluem:
Hemograma completo (HC)
Eletrólitos, ureia (nitrogênio ureico sanguíneo) e creatinina
Urinálise
Testes de função da tireoide
Cortisol
Metanefrinas plasmáticas fracionadas
Catecolaminas urinárias
Teste de gravidez
Triagem toxicológica
O diagnóstico por imagem pode incluir:
Ultrassonografia renal com fluxo Doppler
Ecocardiograma
Radiografia de tórax
Cintilografia renal com medicina nuclear (ácido dimercaptosuccínico com tecnécio-99m [Tc-99m DMSA] ou mercaptoacetiltriglicina com tecnécio-99m [Tc-99m MAG3])
Angiografia por tomografia computadorizada (TC), angiografia por ressonância magnética (RM), angiografia por subtração digital
Cintilografia com metaiodobenzilguanidina (MIBG)
Imagens do cérebro (TC ou RM)
Embora os resultados desses estudos ajudem a informar as eventuais opções terapêuticas para controlar a PA a longo prazo, o início de medicamentos anti-hipertensivos nunca deve ser atrasado em favor dos exames.
Tratamento da hipertensão grave aguda em crianças
Admissão em unidade de terapia intensiva, se disponível; ou estabilização no departamento de emergência.
Tratamento imediato com medicamentos anti-hipertensivos de ação curta.
Acesso intravenoso e, às vezes, monitoramento da pressão arterial por catéter arterial.
Avaliação completa à procura de lesão em órgãos-alvo.
A diretriz da Academia Americana de Pediatria recomenda uma meta de tratamento da PA em hipertensão aguda grave de "cerca do percentil 95", embora diretrizes anteriores recomendassem a redução da PA para menos do percentil 95 em crianças com hipertensão e sem danos a órgãos-alvo, e para menos do percentil 90 em crianças com danos a órgãos-alvo, hipertensão secundária e/ou condições comórbidas como doença renal subjacente, doença cardíaca ou diabetes (1, 2).
Em pacientes com emergência hipertensiva, a PA deve ser reduzida gradualmente, ao longo de dias em vez de horas. Pacientes com hipertensão crônica, em especial, apresentam mecanismos de autorregulação cerebral que se adaptaram para proteger o cérebro contra danos isquêmicos, razão pela qual não toleram uma queda abrupta da pressão arterial. Assim, a redução rápida da PA pode levar à hipoperfusão cerebral e isquemia, o que, em alguns casos, pode causar disfunção neurológica temporária ou permanente. A redução rápida da PA também pode levar à hipoperfusão renal e isquemia, resultando em lesão renal aguda e doença renal potencialmente crônica.
Uma abordagem razoável para o controle da pressão arterial em crianças com hipertensão grave aguda é reduzir a PA em 25% do total planejado nas primeiras 8 a 12 horas, reduzir mais 25% nas 8 a 12 horas seguintes e, então, reduzir os 50% restantes ao longo das 24 horas subsequentes (3); portanto, o período para a redução controlada até a PA alvo é de ~ 48 horas. Pode ser difícil atingir a PA alvo nas primeiras 48 horas, especialmente em pacientes com hipertensão secundária; pode ser necessária terapia adicional nos dias seguintes para reduzir a pressão arterial de forma adequada.
Todos os pacientes com emergência hipertensiva necessitam de acesso intravenoso para administração de medicamentos e fluidos. O acesso arterial é ideal para monitoramento contínuo da PA arterial na unidade de terapia intensiva, pronto-socorro ou outro local de atendimento. Para o tratamento inicial, agentes anti-hipertensivos intravenosos, como nicardipina (via infusão contínua) e labetalol (via infusão contínua ou em doses intermitentes), são preferidos, pois são confiáveis para administrar, agem rapidamente e podem ser titulados de forma relativamente rápida para atingir as metas de PA. Outras opções potenciais incluem infusões de esmolol ou nitroprussiato e hidralazina intermitente.
Após o controle inicial da pressão arterial com medicamentos intravenosos de ação rápida, faz-se a transição para anti-hipertensivos orais. A escolha do agente oral baseia-se na resposta inicial aos agentes IV, na causa da hipertensão aguda grave e em outras características do paciente. Agentes orais também podem ser considerados para o controle inicial da PA se não houver complicações com risco de vida e puderem ser tolerados pelo paciente, ou se o acesso intravenoso for difícil ou estiver atrasado (4). (Veja as tabelas Fármacos intravenosos para crianças com hipertensão grave e sinais ou sintomas de lesão em órgão-alvo e Fármacos orais para crianças com hipertensão grave assintomática.)
Fármacos intravenosos para crianças com hipertensão grave e sinais ou sintomas de lesão em órgão-alvo
Medicamento (classe) | Dose | Efeitos adversos | Comentários |
|---|---|---|---|
Medicamentos de primeira linha | |||
Labetalol (combinação de bloqueador alfa e beta-adrenérgico) | Infusão: 0,25–3 mg/kg/hora IV; iniciar em uma dose baixa e titular gradualmente conforme necessário para controlar a pressão arterial Bolus: 0,2–1 mg/kg IV a cada 10 a 20 minutos, aumentando para até 40 mg/dose se necessário | Pode causar bradicardia e sibilos | Deve-se utilizar precaução ou considerar contraindicações relativas em pacientes com asma brônquica ou insuficiência cardíaca. |
Nicardipina (bloqueador dos canais de cálcio) | Infusão: inicialmente 0,5–1 mcg/kg/minuto IV (pode-se administrar um bolus único de 30 mcg/kg de modo a não exceder 2 mg antes da infusão) titulado para cima a cada 15 a 30 minutos até o máximo de 4 mcg/kg/minuto | Pode causar taquicardia reflexiva Pode aumentar os níveis de ciclosporina/tacrolimo | A nicardipina é melhor para lactentes, crianças com doença pulmonar ou crianças com asma brônquica significativa. |
Medicamentos de segunda linha | |||
Hidralazina (vasodilatador direto) | Bolus: 0,1–0,2 mg/kg até 0,4 mg/kg por dose IV a cada 4 a 6 horas, dose máxima de 20 mg (pode ser administrada por via IM, mas tem início de ação ainda mais lento) | Taquicardia, cefaleia | A hidralazina só é administrada em bolus porque seu tempo de ação mais longo (4 horas) não é tão útil em situações de emergência. O efeito e a velocidade de resposta desse fármaco variam. |
Nitroprussiato de sódio (vasodilatador direto) | Infusão: iniciar em 0,3 a 0,5 mcg/kg/minuto IV, aumentar a cada 3 a 5 minutos conforme necessário até uma dose máxima de 10 mcg/kg/minuto (dose típica de 3 a 4 mcg/kg/minuto) | Toxicidade por cianeto com o uso prolongado (> 72 horas) ou na insuficiência renal Pode aumentar a pressão intracraniana | Este medicamento requer monitoramento rigoroso e titulação cuidadosa. |
Medicamentos de segunda ou terceira linha | |||
Esmolol (bloqueador beta-adrenérgico) | Infusão: 100–500 mcg/kg/minuto IV | Pode causar bradicardia profunda | O esmolol tem ação muito curta, de modo que é necessária infusão constante. Esse fármaco é contraindicado em caso de suspeita de feocromocitoma. |
Enalaprilato (inibidor da enzima conversora de angiotensina) | Lactentes e crianças (dosagem em bolus): 5–10 mcg/kg/dose a cada 8–24 horas. Adolescentes e adultos (dosagem em bolus): 0,625–1,25 mg/dose a cada 6 horas. | Usado com cautela em casos suspeitos de hipertensão renovascular e doença renal aguda ou crônica; contraindicado na gravidez. | O início da ação ocorre em 15 minutos. |
Fármacos orais para crianças com hipertensão grave assintomática
Medicamento (classe) | Dose | Efeitos adversos | Comentários |
|---|---|---|---|
Clonidina (alfa-agonista central) | Para crianças < 12 anos, utilizar dosagem baseada no peso: dose inicial 2–5 mcg/kg a cada 6 a 8 horas ajustada até 10 mcg/kg; pode-se administra a dose máxima até 4 vezes ao dia Para crianças ≥ 12 anos, utilizar cronograma de dose fixa: 0,1 mg 2 vezes ao dia aumentada em 0,1 mg por dia conforme necessário até 0,4 mg 2 vezes ao dia | Sonolência, fadiga, tontura, xerostomia significativas | Não se deve interromper a clonidina abruptamente. |
Hidralazina (vasodilatador) | Dose inicial 0,25 mg/kg a cada 6 a 8 horas aumentada conforme necessário até o máximo de 25 mg a cada 6 horas | Taquicardia, cefaleia | A hidralazina tem meia-vida variável, que é determinada geneticamente. Ajustes na dose são necessários para crianças com insuficiência renal. |
Isradipina (bloqueador dos canais de cálcio) | Dose inicial de 0,05 a 0,1 mg/kg a cada 6 a 8 horas até 5 mg utilizando as cápsulas de liberação imediata | Efeitos adversos comuns: rubor, edema periférico Efeitos adversos graves: angioedema | A isradipina provoca uma resposta exagerada em pacientes em uso de antifúngicos azóis. |
Minoxidil (vasodilatador direto) | 0,1 a 0,2 mg/kg, uma vez ao dia, até 10 mg (pode ser aumentada a cada 8 a 12 horas) | Efeitos adversos comuns: tontura, hipotensão prolongada, retenção de líquidos Efeitos adversos graves: insuficiência cardíaca, edema pulmonar, síndrome de Stevens-Johnson | O minoxidil é o vasodilatador oral mais potente, com duração muito longa, e seus efeitos são difíceis de reverter. O minoxidil é contraindicado no infarto agudo do miocárdio ou feocromocitoma. Esse fármaco causa taquicardia reflexa significativa e retenção de líquidos, de modo que pode ser necessário utilizá-lo com um betabloqueador e um diurético. Ajustes na dose são necessários para crianças com insuficiência renal. |
Referências sobre tratamento
1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576.
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents [correção publicada em Pediatrics 2017 Dec;140(6):e20173035. doi: 10.1542/peds.2017-3035] [correção publicada em Pediatrics 2018 Sep;142(3):e20181739. doi: 10.1542/peds.2018-1739]. Pediatrics 2017;140(3):e20171904. doi:10.1542/peds.2017-1904
3. Flynn JT, Tullus K. Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment [correção publicada em Pediatr Nephrol 2012 Mar;27(3):503-4. Dosage article in article text]. Pediatr Nephrol 2009;24(6):1101-1112. doi:10.1007/s00467-008-1000-1
4. Stein DR, Ferguson MA. Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integr Blood Press Control 2016;9:49-58. Publicado em 2016 Mar 16. doi:10.2147/IBPC.S50640
Pontos-chave
Emergências hipertensivas envolvem disfunção de órgãos-alvo causada por PA elevada.
Internar em uma unidade de terapia intensiva e consultar um especialista em hipertensão pediátrica, tratar com terapia IV, mas não adiar o tratamento se esses recursos não estiverem imediatamente disponíveis.
Os medicamentos de primeira linha preferidos são labetalol IV e nicardipina.
O objetivo da terapia inicial é reduzir a PA para interromper a lesão em órgãos-alvo rapidamente, mas não tão rápido a ponto de causar hipoperfusão.
Deve-se reduzir a PA em 25% a cada 8 horas até o 95º percentil ser alcançado e quaisquer sintomas relacionados com disfunção de órgãos-alvo desaparecerem.
Uma avaliação urgente da causa da emergência hipertensiva e dos efeitos potenciais sobre os órgãos-alvo é imprescindível.
Crianças que desenvolvem uma emergência hipertensiva grave além de sua hipertensão crônica precisam de uma abordagem mais cautelosa para reduzir a PA.
