Bronquiolite

A maioria dos casos de bronquiolite é causada por:

• Vírus sincicial respiratório (VSR)

• Rinovírus

• Vírus da parainfluenza tipo 3

As causas menos frequentes são os vírus da influenza A e B, vírus da parainfluenza tipos 1 e 2, metapneumovírus humano, adenovírus e Mycoplasma pneumoniae.

Os fatores de risco para doença mais grave incluem idade mais jovem, idade gestacional ao nascer (isto é, prematuro), baixo peso ao nascer, comorbidades (p. ex., doença pulmonar crônica) e exposição a fumaça de tabaco e ao fumo passivo (1).

O vírus se alastra do trato respiratório alto para o médio e pequenos brônquios e bronquíolos, causando necrose epitelial e iniciando uma resposta inflamatória. Em relação ao VSR, a infecção e o dano celular ocorrem quando o vírus se liga às células epiteliais ciliadas dos bronquíolos e aos pneumócitos alveolares por meio das glicoproteínas de superfície F e G (1). O aparecimento de edema e exsudato é o resultado da obstrução parcial mais pronunciada na expiração e leva ao aprisionamento do ar nos alvéolos. A obstrução completa e a absorção do ar aprisionado podem levar a múltiplas áreas de atelectasia, o que pode ser exacerbado ao respirar concentrações altas de oxigênio inspirado.

Em geral, um neonato afetado tem sintomas de infecção do trato respiratório superior. Alguns lactentes apresentam desconforto respiratório progressivo, caracterizado por taquipneia, retrações e sibilos ou tosse seca.

Lactentes < 2 meses de idade e lactentes nascidos prematuramente podem apresentar episódios recorrentes de apneia, seguidos de resolução da apneia e início dos sintomas e sinais mais típicos da bronquiolite ao longo de 24 a 48 horas. Os sinais de disfunção podem incluir cianose perioral, retrações profundas e estertores audíveis. A febre está geralmente presente, mas nem sempre. No início da doença, os lactentes são aparentemente saudáveis e não apresentam sinais de sofrimento, apesar da taquipneia e das retrações, mas podem tornar-se progressivamente letárgicos à medida que a infecção evolui. Hipoxemia é a regra nos afetados gravemente.

A êmese e a ingestão oral reduzida podem causar desidratação. A fadiga é seguida de respiração superficial e ineficiente, provocando acidose respiratória. A ausculta revela sibilos, tempo expiratório prolongado e, geralmente, crepitações finas.

Mais da metade das crianças entre 3 e 18 meses apresenta otite média aguda concomitante (1).

Áudio

Sibilos

Áudio

Crepitações

• Exclusão de outras causas

• Oximetria de pulso

• Radiografia de tórax para casos mais graves

• Testagem para vírus sincicial respiratório (VSR) em crianças gravemente enfermas utilizando testes rápidos de antígeno ou testes moleculares

Suspeita-se do diagnóstico de bronquiolite com base na anamnese, nos achados do exame físico e na ocorrência da doença no contexto de uma epidemia (1). Diagnósticos diferenciais devem ser excluídos.

Pacientes com suspeita de bronquiolite devem ser submetidos a oxigenação com oximetria de pulso. Casos leves com níveis normais de oxigênio não necessitam de outros testes; porém, nos casos de hipoxemia e esforço respiratório grave, a radiografia de tórax ajuda no diagnóstico e tipicamente mostra pulmões hiperinsuflados, diafragma deprimido e marcas hílares proeminentes. Infiltrados podem estar presentes resultantes de atelectasias e/ou pneumonia por VSR; a pneumonia por VSR é relativamente comum em lactentes com bronquiolite por VSR.

O teste rápido de antígeno para VSR ou o teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN, disponível como ensaios de PCR simples ou multiplex) pode ser realizado em lavados nasais, aspirados nasais ou swabs nasais; esses testes são diagnósticos, mas geralmente não são recomendados para bronquiolite não complicada (1, 2). A detecção do VSR pode ser reservada para pacientes com doença grave o suficiente para exigir hospitalização, pois pode orientar decisões de isolamento e atribuição de leito. A sensibilidade e a especificidade dos métodos de teste disponíveis são altas (> 80% e 90% para o teste rápido de antígeno, respectivamente, e > 90% e até 99% para o TAAN, respectivamente) (2). Outros exames laboratoriais não são específicos e não são rotineiramente indicados.

• Terapia de suporte

• Suplementação de oxigênio conforme necessário

• Hidratação IV se necessário

• Às vezes, broncodilatadores

O tratamento da bronquiolite é geralmente de suporte, e a maioria das crianças pode ser tratada em casa com hidratação e cuidados gerais (1). Pacientes em risco de desenvolver doença grave devem ser hospitalizados.

As indicações para hospitalização são (2):

• Aceleração do desconforto respiratório

• Hipóxia (especialmente se a saturação inicial de oxigênio for < 90%)

• Apneia de acordo com a história

• Aparência enferma (p. ex., cianose, letargia, fadiga)

• Ingestão oral inadequada ou desidratação

Outras considerações para hospitalização incluem idade < 2 meses (2). Além disso, crianças com doença de base, como cardiopatia, imunodeficiência ou doença pulmonar crônica (p. ex., displasia broncopulmonar), que as colocam em alto risco de doença grave ou complicada, também devem ser consideradas para hospitalização.

Para crianças hospitalizadas, 30 a 40% de oxigênio por cânula nasal, tenda ou máscara facial é geralmente suficiente para manter saturação adequada de oxigênio > 90%. Indica-se intubação endotraqueal para casos de apneia recorrente grave, hipoxemia que não responde a administração de oxigênio, retenção de CO2 ou se a criança não consegue eliminar secreções brônquicas. Terapia com cânula nasal de alto fluxo, pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou ambos são frequentemente utilizados para evitar a intubação em pacientes com risco de insuficiência respiratória.

A hidratação deve ser mantida com administração frequente de pequenas quantidades de líquidos claros. Para os casos mais graves, a hidratação inicial deve ser IV e o nível de hidratação deve ser monitorado por volume urinário, densidade urinária e eletrólitos séricos.

Broncodilatadores não são uniformemente eficazes, mas um subconjunto substancial de crianças pode responder com melhora a curto prazo. Isso é particularmente verdadeiro para lactentes que tinham sibilado previamente. Não há evidência de que o uso de broncodilatadores reduza as taxas de internação hospitalar ou em unidade de terapia intensiva, os retornos ao serviço de emergência ou as taxas de ventilação (3).

Glicocorticoides inalatórios ou sistêmicos não são recomendados para o primeiro episódio de bronquiolite. A terapia com glicocorticoides é razoável para pacientes > 12 meses de idade com episódios recorrentes de sibilância, especialmente se houver suspeita clínica de asma, pois pode haver sobreposição entre os sintomas clínicos de bronquiolite e a exacerbação da asma induzida por vírus.

Ribavirina, um medicamento antiviral ativo in vitro contra o vírus sincicial respiratório (VSR), influenza e sarampo, não demonstrou benefício quando administrada a pacientes com infecção por VSR não complicada (4), e seu uso rotineiro para o tratamento da bronquiolite por VSR não é recomendado. Contudo, pode haver um papel para o uso de ribavirina em crianças imunocomprometidas com infecção grave por VSR (ver Tratamento do VSR).

Antibióticos não são indicados no tratamento da bronquiolite grave, a menos que ocorra uma infecção bacteriana secundária (uma sequela rara).

A abordagem para prevenção do VSR é discutida separadamente (ver Prevenção do VSR para as indicações).

Em geral, o prognóstico da bronquiolite é excelente. A maioria das crianças se recupera em 3 a 5 dias sem sequelas, embora tosse e chiado possam permanecer por 2 a 4 semanas. Nos Estados Unidos, a mortalidade é < 0,1% quando o atendimento médico é oportuno e adequado (1). As taxas de mortalidade são mais elevadas em crianças em regiões do mundo com recursos limitados (2).

Suspeita-se de maior incidência de asma em crianças que tiveram bronquiolite na primeira infância, mas essa associação é controversa porque as crianças que desenvolvem asma posteriormente podem ser mais gravemente afetadas pelo VSR e, portanto, mais propensas a procurar atendimento médico.