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Cistinúria

Por

Christopher J. LaRosa

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Última modificação do conteúdo fev 2018
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É um defeito hereditário dos túbulos renais que causa diminuição da reabsorção do aminoácido cistina, excreção urinária aumentada e cálculos de cistina no trato urinário. Os sintomas são de cólicas decorrentes da calculose e possível infecção urinária ou sequelas da insuficiência renal. O diagnóstico é pela avaliação da excreção urinária de cistina. O tratamento é com o aumento da ingestão líquida e alcalinização da urina.

Cistinúria era originalmente classificada de acordo com a excreção urinária de cistina e aminoácidos dibásicos em portadores obrigatórios. Nessa classificação, os pais das crianças afetadas eram avaliados como tendo aumentos normais (tipo I), moderados (tipo III) ou significativos (tipo II) na excreção de cistina.

Uma classificação mais recente baseia-se no genótipo: pacientes com o tipo A apresentam mutações homozigóticas no gene SLC3A1 e pacientes com o tipo B têm mutações homozigóticas no SLC7A9. Esses genes codificam proteínas que juntas formam o heterodímero responsável pelo transporte de cistina e aminoácidos dibásicos no túbulo proximal. Cistinúria não deve ser confundida com cistinose ( Síndrome de FANCONI : Síndrome de Fanconi hereditária).

Fisiopatologia

O defeito primário resulta em menor reabsorção no túbulo renal proximal de cistina e maior concentração de cistina na urina. A cistina é pouco solúvel na urina ácida, de modo que, quando sua concentração urinária excede sua solubilidade, os cristais precipitam cistina, o que forma cálculos renais.

A reabsorção de outros aminoácidos dibásicos (lisina, ornitina, arginina) está também diminuída, mas não acarreta problemas, pois estes aminoácidos têm um sistema de transporte alternativo separado daquele da cistina. Além disso, na urina eles são mais solúveis do que a cistina e o aumento de sua excreção não forma cristais ou cálculos. A absorção desses aminoácidos (e cistina), no intestino delgado, também está diminuída.

Sinais e sintomas

Os sintomas da cistinuria, mais comumente cólica renal, podem aparecer nas crianças, mas geralmente surgem entre 10 e 30 anos de idade. Pode se desenvolver ITU decorrente de obstrução do trato urinário.

Diagnóstico

  • Exame microscópico do sedimento urinário

  • Medida da excreção urinária da cistina

  • Análise dos cálculos renais coletados

Os cálculos radiopacos de cistina se formam na pelve renal ou na bexiga. Cálculos coraliformes são comuns. Na urina, a cistina pode aparecer sob a forma de cristais hexagonais marrom-amarelados, que são diagnósticos. O teste com cianeto-nitroprussiato pode revelar cistina na urina. A excreção quantitativa de cistina é tipicamente > 400 mg/dia na cistinúria (o nível normal é < 30 mg/dia).

Tratamento

  • Grande ingestão de líquidos

  • Alcalinização da urina

  • Restrição de sódio alimentar

  • Restrição de proteínas na dieta (quando possível)

Doença renal em estágio terminal pode se desenvolver. A redução da excreção de cistina na urina diminui a toxidade renal e é alcançada por aumento do volume urinário com ingestão de líquidos suficiente para fornecer uma taxa de fluxo urinário de 3 a 4 l/dia. A hidratação é particularmente importante à noite, quando cai o pH. A alcalinização da urina para pH > 7,0 é feita com citrato ou bicarbonato de potássio, na dose de 1 mEq/kg VO tid ou qid e, em alguns casos, acetazolamida 5 mg/kg (até 250 mg) VO ao deitar, aumenta, significativamente, a solubilidade da cistina. Restrições leves da dieta de sódio (100 mEq/dia) e proteína (0,8 a 1,0 g/kg/dia) podem ajudar a reduzir a excreção de cistina.

Quando a ingestão líquida e a alcalinização não conseguem reduzir a formação de cálculos, outros fármacos podem ser tentados. Penicilamina (7,5 mg/kg quatro vezes ao dia VO em crianças pequenas, e 125 mg a 0,5 g VO qid em crianças maiores) melhora a solubilidade da cistina, mas sua toxicidade limita o uso. Cerca de metade de todos os pacientes desenvolve alguma manifestação tóxica, como febre, exantema, artralgias ou, mais raramente, síndrome nefrótica, pancitopenia ou reação lúpus-símile. Suplementos de piridoxina (50 mg VO uma vez/dia) devem ser administrados com a penicilamina. Tiopronina (100 a 300 mg VO qid) pode ser utilizada, em vez de penicilamina, para tratar algumas crianças porque tem uma frequência menor de efeitos adversos. Captopril (0,3 mg/kg VO tid) não é tão eficaz quanto a penicilamina, mas é menos tóxico. É muito importante monitoramento cuidadoso da resposta terapêutica.

Pontos-chave

  • A reabsorção urinária defeituosa de cistina aumenta seus níveis na urina, levando a cálculos renais por cistina e, algumas vezes, doença renal crônica.

  • Cristais hexagonais amarelo-marrons na urina são patognomônicos; a excreção quantitativa de cistina é tipicamente > 400 mg/dia.

  • Tratar com maior ingestão de líquidos para que haja excreção urinária de 3 a 4 L/dia, e alcalinizar a urina com citrato de potássio ou bicarbonato de potássio.

  • Restringir a dieta com sódio e proteínas.

  • Fármacos como a penicilamina, tiopronina ou captopril podem ser necessários, mas os efeitos adversos são uma preocupação.

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