Causas selecionadas de tontura e vertigem
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
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Distúrbios do sistema vestibular periférico a,b | ||
Vertigem grave, breve (< 2 minutos), rotatória, desencadeada por movimentar a cabeça em determinada direção Latência do nistagmo de 0–30 segundos, fatigável e torcional, batendo em direção à orelha mais inferior Óculos de Frenzel são frequentemente necessários para impedir a fixação visual e evidenciar o nistagmo Exames neurológicos e audiológicos normais | Manobra de Dix-Hallpike para diagnosticar a característica do nistagmo posicional | |
Sensação de rotação, na maioria das vezes com náuseas e vômitos, com duração de 20 minutos a 12 horas Episódios recorrentes de zumbido unilateral, perda auditiva e sensação de plenitude auricular durante episódios de vertigem | Audiometria RM realçada com gadolínio para excluir outras causas | |
Neuronite vestibular (provável causa viral) | Vertigem grave, incapacitante, súbita, sem perda auditiva ou outros achados Dura até 1 semana, com melhora gradual do sintomas Pode resultar em vertigem posicional | Às vezes, bastam a anamnese e o exame físico (se realizados precocemente, pode-se observar nistagmo espontâneo; se realizados dias depois, observa-se hipofunção ao teste do impulso cefálico). Às vezes, RM contrastada com gadolínio Pode-se diferenciar a vertigem posicional da vertigem posicional paroxística benigna por uma manobra de Dix-Hallpike |
Labirintite (viral ou bacteriana) | Perda auditiva, zumbido | Audiometria TC de osso temporal se suspeita de infecção purulenta RM com gadolínio se perda auditiva unilateral e zumbido |
Otalgia, alteração no exame físico, incluindo otorreia se otite crônica História de infecção | Audiometria Para colesteatoma, TC para excluir formação de fístula do canal semicircular | |
Trauma (p. ex., ruptura de membrana timpânica, concussão labiríntica, fístula perilinfática, fratura do osso temporal, pós-concussão) | História de trauma óbvio Outros achados dependendo do local ou da extensão do trauma | Às vezes, apenas história e exame físico Às vezes, TC |
Schwannoma vestibular ou meningioma da fossa posterior ou canal auditivo interno | Zumbido, perda auditiva, tontura e desequilíbrio unilaterais lentamente progressivos Raramente, paralisia facial, parestesia ou ambas | Audiometria RM com gadolínio se assimetria auditiva ou zumbido unilateral significantes |
Tratamento com aminoglicosídeos (p. ex., gentamicina) recentemente instituído, geralmente com perda auditiva bilateral e perda vestibular | Audiometria Algumas vezes avaliação vestibular com eletronistagmografia e teste com cadeira rotatória | |
Também afeta o gânglio geniculado, de modo que fraqueza facial e perda do paladar no mesmo lado da língua da fraqueza facial frequentemente se manifestam juntamente com perda auditiva. Vertigem possível, porém não típica Vesículas em pavilhão e meato acústico | História e exame físico apenas | |
Cinetose crônica | Sintomas persistentes após cinetose aguda | História e exame físico apenas |
Distúrbios do sistema vestibular central d | ||
Infarto ou hemorragia de tronco encefálico | Início súbito Envolvimento da artéria coclear possivelmente causando perda auditiva e zumbido | Exame imediato por imagem (RM com contraste à base de gadolínio, se disponível; do contrário, TC) |
Infarto ou hemorragia do cerebelo | Início súbito, com ataxia e outros achados cerebelares, cefaleia frequente Rápida evolução | Exame imediato por imagem (RM com contraste à base de gadolínio, se disponível; do contrário, TC) |
Vertigem ou tontura episódica e recorrente — às vezes com sintomas auditivos unilaterais, como sensação de plenitude e pressão no ouvido — podem apresentar zumbido, o qual geralmente é bilateral É necessário obter uma história prévia de enxaquecas, com ≥ 1 características de enxaquecae em pelo menos 50% dos episódios de tontura/vertigem para diagnosticar Naqueles sem história pessoal de enxaquecas, história familiar de enxaquecas é altamente sugestiva e pode levar ao diagnóstico de enxaqueca vestibular "provável" | Geralmente história e exame físico, mas com exames de imagem do cérebro conforme necessário para excluir outras causas Às vezes, tentativa de profilaxia da enxaqueca | |
Deficit sensorial e motor variados do sistema nervoso central, com períodos de remissão e exacerbações recorrentes | RM com gadolínio de encéfalo e coluna vertebral | |
Dissecção de artéria vertebral | Frequentemente há dor na cabeça e pescoço e desequilíbrio ou ataxia aguda e grave. | Angiografia por ressonância magnética |
Insuficiência vertebrobasilar | Episódios breves intermitentes, às vezes com crises de queda ou episódios de desequilíbrio extremo, distúrbio visual, confusão | Angiografia por ressonância magnética |
Distúrbio global da função do sistema nervoso central f | ||
Palidez, fraqueza, às vezes com sangue nas fezes | Hemograma completo | |
Medicamentos g com ação em sistema nervoso central | Medicamentos utilizados recentemente ou doses aumentadas; medicamentos múltiplos, sobretudo em pacientes mais idosos Sintomas não relacionados ao movimento ou à posição | Às vezes, apenas história e exame físico Às vezes, dosagem do nível do medicamento (certos anticonvulsivantes) Às vezes, tentativa de retirada da medicação |
Hipoglicemia (em geral causada por medicamentos contra o diabetes) | Aumento da dose recente Às vezes, sudorese | Glicemia capilar (durante os sintomas se possível) |
Hipotensão (provocada por cardiopatias, anti-hipertensivos, perda sanguínea, desidratação ou síndromes da hipotensão ortostática, incluindo síndrome da taquicardia ortostática postural e outras disautonomias) | Sintomas ao levantar-se da posição sentada ou supina, às vezes com estimulação vagal (p. ex., micção), mas não com movimentação da cabeça ou em decúbito dorsal. Avaliação dos sinais vitais na posição e | Ortostática, às vezes, com ECQ e teste de inclinação ortostática (tiet table test) |
Taquipneia Com frequência, história de doença pulmonar | Oximetria de pulso Radiografia de tórax | |
Outras causas f | ||
Tontura postural perceptiva persistente (TPPP) | Tontura crônica não rotatória (sensação interna de balanço) persistindo por > 3 meses, na maioria dos dias Os sintomas pioram quando parado, principalmente em filas, com movimento ativo (movimento da cabeça) ou passivo (p. ex., dirigir à noite passando por postes de luz, veículos passando enquanto o paciente está parado) ou com estimulação visual (p. ex., ao entrar em um supermercado) Frequentemente precipitada por outras doenças agudas como VPPB ou enxaqueca vestibular Pode ser uma manifestação de um transtorno de ansiedade | História e exame físico apenas |
Gestação | Pode não ser aparente | Teste de gravidez |
Psiquiátricas (p. ex., crise de pânico, síndrome de hiperventilação, ansiedade, depressão) | Sintomas crônicos, breves e recorrentes Sem relação ao movimento ou à posição, mas pode ocorrer com estresse ou desapontamento Exames neurológicos e otológicos normais Paciente, inicialmente, pode ser diagnosticado com distúrbio vestibular periférico, porém não responde apropriadamente à terapia | História e exame físico apenas |
Sintomas crônicos com perda auditiva bilateral, flutuante e vertigens episódicas | Audiometria Sorologia para sífilis | |
Alteração do peso Intolerância ao frio ou ao calor | Testes para função tireoidiana | |
Fraqueza vestibular periférica não compensada | Desequilíbrio Turvação visual (sensação interna de balanço) ao girar a cabeça Pode ocorrer após episódios de neuronite vestibular, enxaqueca com vertigem, doença de Ménière, ou depois de traumatismo craniano ou cirurgia da orelha interna | Teste vestibular |
a Sintomas geralmente são paroxísticos, graves e episódicos, em vez de contínuos. Sintomas auditivos (p. ex., zumbido, plenitude, perda auditiva) costumam indicar lesão periférica. Perda de consciência não está relacionada à tontura decorrente do distúrbio vestibular periférico. | ||
b Distúrbios do sistema vestibular periférico listados em ordem de frequência de ocorrência. | ||
c Diversos medicamentos, incluindo aminoglicosídios, cloroquina, furosemida e quinina. Muitos outros medicamentos são ototóxicos, mas têm mais efeitos na cóclea do que no aparelho vestibular. | ||
d Sintomas auditivos raramente presentes, porém desequilíbrio é comum. Nistagmo não é inibido pela fixação ocular. | ||
e As características da enxaqueca incluem fotofobia, fonofobia, aura visual ou outras auras, cefaleia unilateral pulsátil ou latejante ou gravidade da cefaleia que limita a atividade normal. | ||
fEssas causas não devem provocar sintomas otológicos (p. ex., perda auditiva, zumbido) ou deficit focal neurológico (às vezes ocorre com hipoglicemia). Sintomas vertiginosos são raros, mas descritos. | ||
g Existem numerosos medicamentos, incluindo a maioria dos ansiolíticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos e sedativos. Os medicamentos utilizados para tratar a vertigem também estão incluídos. | ||
VPPB = vertigem posicional paroxística benigna; SNC = sistema nervoso central; TC = tomografia computadorizada; ECG = eletrocardiografia; RM = ressonância magnética; ITRS = infecção do trato respiratório superior. | ||