Retirada da ventilação mecânica

A descontinuação do suporte ventilatório é mais bem atingida não pela redução gradual do nível de suporte ventilatório (“desmame”), mas pela sistemática identificação e eliminação dos precipitantes da insuficiência respiratória.

(Ver também Visão geral da ventilação mecânica.)

Depois que os precipitantes da insuficiência respiratória foram eliminados, o respirador não é mais necessário. Todavia, se precipitantes ainda estão presentes ou a recuperação é incompleta, a redução do suporte ventilatório necessário tem maior probabilidade de retardar a recuperação. Está claro que testes diários de respiração espontânea em um bocal em T reduzem a duração da ventilação mecânica em comparação com a redução gradual da frequência respiratória usando-se ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS). Além disso, um ensaio clínico comparando um estudo clínico “mais exigente” de 2 horas usando tubo T com um ensaio de suporte de pressão “menos exigente” de 30 minutos demonstrou taxas maiores de extubação bem-sucedida com ventilação com suporte de pressão sem risco aumentado de re-entubação (1).

Quando o paciente não está mais em choque e apresenta uma saturação arterial adequada em uma oxigênio (FiO2) ≤ 0,5 com PEEP ≤ 7,5 cm H2O, e não tem uma carga respiratória obviamente insustentável (p. ex., ventilação minuto > 20 L/min), realiza-se um teste diário de respiração espontânea usando um bocal em T ou CPAP de 5 cm H2O.

Em geral, pacientes capazes de sustentar a respiração espontânea respiram de maneira lenta e profunda, em vez de rápida e superficial. Essa observação foi formalizada como o índice de respiração superficial rápida (RSR), determinado dividindo-se a frequência respiratória não assistida do paciente (em respirações/min) pelo volume corrente (em litros). Um valor < 105 sugere que a respiração espontânea tem probabilidade de sucesso, embora uma única medição isolada não possa predizer com perfeição o sucesso (2).

Recentemente, a decisão de retirar o tubo de um paciente após um teste de respiração espontânea se afastou do uso do índice RSR e se apoiou mais na avaliação clínica durante a realização do teste, suplementada por mensuração de gasometria arterial. Pacientes com bom desempenho em um breve teste de respiração espontânea durante 1 a 2 hora e com GA favorável são bons candidatos à retirada do tubo. A decisão de retirar o tubo é distinta da decisão de suspender o suporte ventilatório e exige avaliação do estado mental do paciente e dos reflexos de proteção das vias respiratórias, bem como da patência dessas vias.

Sedativos e opioides podem prolongar a ventilação mecânica. Essas drogas podem se acumular e causar sedação prolongada, frustrando as tentativas de efetuar testes de respiração espontânea, até mesmo quando a causa da insuficiência respiratória já foi corrigida. O nível de sedação deve ser continuamente avaliado, e a remoção progressiva dos sedativos deve ser iniciada o mais rapidamente possível. Protocolos formais podem ser utilizados, ou interrupção simples diária pode ser executada. A infusão é interrompida até que o paciente esteja acordado e atendendo a comandos ou necessite de ressedação para agitação, descoordenação com o respirador ou outros distúrbios fisiológicos. Se ainda necessária, a sedação é reiniciada com metade da dose anterior e titulada conforme necessário. Vários estudos mostraram que a duração média da ventilação mecânica é reduzida em instituições que usam “férias de sedação” diárias ou outros protocolos para sedação, bem como testes diários de respiração espontânea.