O tórax instável é um quadro com múltiplas fraturas em ≥ 3 dos arcos costais adjacentes que resultam na separação de um segmento da parede do tórax do restante da caixa torácica; é marcador de lesão pulmonar subjacente.
(Ver também Visão geral do trauma torácico.)
Pode ocorrer fratura em mais de um local de um único arco costal. Se houver fraturas (3 ou mais) em vários arcos costais adjacentes em ≥ 2 locais, as fraturas de cada arco costal resultam em um segmento da parede torácica que não está mecanicamente ligado ao restante da caixa torácica (segmento instável). Este segmento instável move-se paradoxalmente (isto é, para fora durante a expiração e para dentro durante inspiração, ver figura Tórax instável).
Os pacientes têm alto risco de complicações respiratórias, principalmente porque a grande força necessária para provocar um tórax instável normalmente causa contusão pulmonar subjacente significativa. Além disso, o movimento paradoxal do tórax instável aumenta o trabalho da respiração, e a dor torácica tende a limitar a inspiração profunda e, portanto, a ventilação ideal.
Tórax instável
Diagnóstico do tórax instável
História e exame físico
O diagnóstico do tórax instável é clínico, de preferência observando o movimento paradoxal do segmento instável durante a respiração. Mas pode ser difícil ver esse movimento se a profundidade da inspiração estiver limitada pela dor ou pela obnubilação decorrente de outras lesões. O movimento paradoxal não ocorre se o paciente estiver em ventilação mecânica, mas o segmento instável pode ser identificado pelo seu movimento para fora mais extremo durante a insuflação do pulmão. Muitas vezes a palpação pode detectar crepitação do segmento instável e confirmar o movimento anômalo da parede torácica.
Radiografia de tórax pode ajudar a confirmar as fraturas ósseas e, geralmente, mostra contusão pulmonar subjacente; a radiografia não mostra ruptura de cartilagem.
Tratamento do tórax instável
Cuidados de suporte
Às vezes, ventilação mecânica
Às vezes, reparo da fratura do arco costal
Administra-se oxigênio umidificado a pacientes com tórax instável. Analgésicos podem ajudar a melhorar a ventilação, diminuindo a dor durante a respiração, mas a ventilação talvez precise de suporte mecânico. Volemia deve ser cuidadosamente monitorada porque a lesão pode resultar tanto da hipovolemia (por hipoperfusão pulmonar) como da hipervolemia (por edema pulmonar). Em pacientes selecionados com tórax instável (aqueles que não podem ser desmamados do respirador, aqueles com deformidade significativa da parede torácica, aqueles com insuficiência respiratória iminente apesar do controle da dor ou aqueles que exigem toracotomia por outras razões), a fixação cirúrgica dos arcos costais parece reduzir risco de pneumonia, tempo de internação, duração da ventilação mecânica e morte (1– 4).
Referências sobre o tratamento
1. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al: Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma and Acute Care Surgery 73(5 Suppl 4):S351-S361, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31827019fd
2. Kasotakis G , Hasenboehler EA, Streib EW, et al: Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 82(3):618-626, 2017. doi: 10.1097/TA.0000000000001350
3. Dehghan N, Nauth A, Schemitsch E, et al: Operative vs nonoperative treatment of acute unstable chest wall injuries: A randomized clinical trial. JAMA Surg 157(11):983, 2022. doi: 10.1001/jamasurg.2022.4299
4. Coughlin TA, Ng JWG, Rollins KE, et al: Management of rib fractures in traumatic flail chest: A meta-analysis of randomised controlled trials. Bone Joint J 8-B(8):1119-1125, 2016. doi: 10.1302/0301-620X.98B8.37282
