Um bloqueio do nervo radial anestesia o dorso da metade tenar da mão (do polegar à metade radial do dedo anelar), excluindo as pontas dos dedos.
Pode-se realizar bloqueio do nervo radial usando marcos anatômicos ou orientação ultrassonográfica. A orientação ultrassonográfica aumenta a probabilidade de sucesso do bloqueio de nervos periféricos e reduz o risco de complicações, mas exige pessoal treinado.
(Ver também Anestesia local para tratamento de laceração.)
Indicações
Laceração ou outra lesão tratada cirurgicamente do dorso da metade radial (lateral) da mão, incluindo o polegar à metade radial do dedo anelar, excluindo as pontas dos dedos do dedo indicador à metade radial do dedo anelar*
Remoção de anel
O bloqueio de nervo tem vantagens em relação à infiltração anestésica local porque pode causar menos dor (p. ex., no reparo cutâneo palmar) e não distorce o tecido.
* Para anestesiar todo o dorso da mão, também realizar bloqueio do nervo mediano e bloqueio do nervo ulnar.
Contraindicações
Contraindicações absolutas
História de alergia ao agente anestésico ou veículo de entrega (escolher um anestésico diferente)
Ausência dos marcos anatômicos necessários para orientar a inserção da agulha (p. ex., decorrente de trauma)
Contraindicações relativas
Infecção na via de inserção da agulha: usar procedimento de sedação ou outra anestesia.
Coagulopatia*: quando viável, corrigir antes do procedimento ou usar um meio diferente de analgesia.
* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com bloqueios nervosos, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.
Complicações
Reação adversa ao anestésico ou ao veículo de entrega [p. ex., reação alérgica ao anestésico (rara) ou ao metilparabeno (um conservante)]
Toxicidade decorrente de superdosagem de anestésico (p. ex., convulsões, arritmias cardíacas) ou efeitos simpatomiméticos decorrentes da adrenalina (se for utilizada uma mistura de anestésico-adrenalina)
Injeção intravascular de anestésico ou adrenalina
Hematoma
Neurite
Disseminação da infecção, passando a agulha por uma área infectada
A maioria das complicações resulta de inserção imprecisa da agulha.
Equipamento
Luvas não estéreis
Precauções de barreiras como indicado (p. ex., máscara, óculos de segurança ou protetor facial, gorro e avental)
Solução antisséptica (p. ex., iodopovidona, álcool)
Anestésico* local injetável, como lidocaína a 2% com adrenalina* 1:100.000 ou, para anestesia de maior duração, bupivacaína a 0,5% com o adrenalina† 1:200.000
Seringa (p. ex., 10 mL) e agulha (p. ex., Calibre 25 ou 27, 3,5 cm de comprimento) para injeção anestésica
Para ultrassonografia: aparelho de ultrassom com sonda de matriz linear de alta frequência (transdutor) (p. ex., 7,5MHz ou superior); cobertura de sonda (p. ex., envoltório estéril transparente, cobertura da sonda de uso único); lubrificante estéril à base de água, pacote de uso único (preferível ao frasco de gel de ultrassom multiuso)
* Anestésicos locais são discutidos em Lacerações.
† Dose máxima dos anestésicos locais: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A epinefrina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, usar anestésico local sem adrenalina.
Considerações adicionais
Documentar quaisquer deficits de nervo preexistentes antes de fazer um bloqueio nervoso.
Interromper o procedimento de bloqueio do nervo se não tiver certeza de onde está a agulha ou se o paciente não cooperar. Considerar o uso de sedação para pacientes que não conseguem cooperar ou permanecer imóveis.
Anatomia relevante
O nervo radial encontra-se ao longo do aspecto radial do punho, imediatamente lateral (radial) à artéria radial na prega proximal do punho.
Os ramos cutâneos dorsais do nervo envolvem o rádio para inervar o dorso do aspecto radial da mão.
Posicionamento
Colocar o paciente com o braço em repouso, com a palma da mão virada para cima.
Descrição passo a passo do procedimento
Verificar a sensibilidade e função motora do nervo radial.
Usar luvas e precauções de barreira apropriadas.
Palpar a artéria radial no processo estiloide do rádio.
Local de entrada da agulha: insere-se a agulha lateralmente à artéria radial na prega proximal do punho.
Limpar o local com solução antisséptica.
Criando uma pápula na pele, aplicar o anestésico (se estiver sendo utilizado) no local de entrada da agulha.
Inserir a agulha e avançá-la proporcionalmente à profundidade da artéria.
Se ocorrer parestesia durante a inserção, retirar a agulha 1 a 2 mm, aspirar para excluir inserção intravascular e então injetar lentamente (isto é, mais de 30 a 60 segundos) cerca de 2 mL de anestésico.
Se a parestesia não ocorrer, aspirar e então injetar lentamente cerca de 2 a 5 mL de anestésico.
Em seguida, anestesiar os ramos dorsais do nervo radial: retirar e reposicionar a agulha. Injetar então mais 5 mL de anestésico por via subcutânea do local de inserção inicial à linha média do dorso do punho.
Esperar 5 a 10 minutos para o anestésico ter efeito.
Bloqueio do nervo radial, orientado por ultrassonografia
Configurar o aparelho de ultrassonografia no modo 2-D ou modo B. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa. Isso quase sempre significa orientar a marca lateral na sonda ao lado esquerdo do operador (que corresponde ao ponto/símbolo do marcador do lado esquerdo no monitor de ultrassom).
Limpar as laterais e a superfície palmar do punho com solução antisséptica.
Aplicar uma camada de gel à ponta da sonda e cobri-la firmemente com um curativo estéril transparente (para eliminar bolhas de ar sob o curativo). Aplicar lubrificante estéril à ponta coberta.
Inserir a ponta da sonda transversalmente (incidência transversal de eixo curto) na prega proximal do punho.
Ajustar o ganho no console de modo que os vasos sanguíneos permaneçam hipoecoicos (pareçam escuros no monitor de ultrassom) e os tecidos circundantes tenham tons de cinza. Os nervos têm um formato triangular ecogênico (branco) alveolado, muitas vezes adjacente a uma artéria.
Ajustar a profundidade máxima em aproximadamente duas vezes a distância entre a superfície e a artéria radial.
Deslizar a sonda transversalmente conforme necessário para centralizar a artéria no monitor de ultrassom. Identificar o nervo radial lateralmente adjacente à artéria.
Deslizar lentamente a sonda subindo pelo punho para visualizar mais claramente o nervo e a artéria, com algum espaço entre eles. Mover a sonda proximalmente ao terço distal do antebraço para assegurar a colocação do bloqueio proximal aos ramos nervosos cutâneos superficiais. Não mover a sonda desse local.
Inserir a agulha e inclinar/girar ligeiramente a sonda para ver a agulha no monitor de ultrassom (uma imagem longitudinal, no mesmo plano).
Mantendo a imagem longitudinal de toda a agulha no monitor, avançar a ponta da agulha até próximo do nervo.
Injetar uma pequena dose de teste do anestésico (cerca de 0,25 mL) para verificar se ele se distribui ao redor do nervo. Do contrário, mover a posição da agulha para mais perto do nervo e injetar outra dose de teste.
Quando a ponta da agulha estiver corretamente posicionada, injetar 1 a 2 mL de solução anestésica de modo a circundar ainda mais o nervo. Se necessário, reposicionar a ponta da agulha e injetar pequenas quantidades adicionais; entretanto, o sinal de anel — nervo completamente circundado pelo anestésico — não é exigido.
Cuidados posteriores
Assegurar que há hemostasia no local da injeção.
Instruir o paciente sobre o tempo previsto para a resolução da anestesia.
Alertas e erros comuns
Para minimizar o risco de quebra da agulha, não curvá-la, não inseri-la na profundidade total (isto é, até o canhão) nem tentar alterar a direção da agulha enquanto a insere.
Para ajudar a prevenir uma lesão nervosa ou injeção intraneural, instruir os pacientes a notificar parestesias ou dor durante o procedimento de bloqueio do nervo.
Para ajudar a prevenir injeções intravasculares, aspirar antes de injetar.
Se utilizar ultrassonografia, sempre manter a visualização por ultrassom da ponta da agulha durante a inserção.
Dicas e truques
A distribuição do nervo radial é menos previsível do que a distribuição dos outros nervos da mão e do punho, de modo que pode ser necessária uma quantidade generosa de anestesia se a orientação por ultrassonografia não for usada.
Minimizar a dor da injeção injetando lentamente (p. ex., 30 a 60 segundos), aquecendo a solução anestésica até a temperatura corporal e tamponando o anestésico.
