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Ruptura da aorta (traumática)

Por

Thomas G. Weiser

, MD, MPH, Stanford University School of Medicine

Última modificação do conteúdo nov 2018
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A aorta pode sofrer ruptura completa ou incompleta após trauma torácico fechado ou penetrante. Os sinais podem ser assimetria da pressão arterial ou dos pulsos, diminuição do fluxo de sangue nos membros inferiores e sopro sistólico precordial. Costuma-se presumir o diagnóstico com base no mecanismo de lesão e/ou radiografia de tórax, e os achados são confirmados por TC, ultrassonografia e aortografia. O tratamento é o reparo a céu aberto ou colocação de stent.

Etiologia

Com trauma fechado, o mecanismo usual é a lesão por desaceleração grave; os pacientes costumam ter múltiplas fraturas nos arcos costais, fraturas no 1º e/ou 2º arco costal ou outras manifestações graves de trauma de tórax.

Com trauma penetrante, a ferida usual atravessa o mediastino (p. ex., entrando entre os mamilos ou as escápulas).

Fisiopatologia

A ruptura completa provoca morte rápida por exsanguinação. O rompimento parcial com contenção da ruptura tende a ocorrer perto do ligamento arterial ( A maioria das rupturas parciais da aorta ocorre perto do ligamento arterial) e a manter o fluxo sanguíneo, geralmente, através da camada adventícia intacta. No entanto, rupturas parciais também podem causar hematomas limitados no mediastino.

A maioria das rupturas parciais da aorta ocorre perto do ligamento arterial

A maioria das rupturas parciais da aorta ocorre perto do ligamento arterial

Sinais e sintomas

Geralmente, os pacientes sentem dor no peito.

Os sinais podem ser deficits no pulso dos membros superiores, sopro sistólico no precórdio ou espaço interescapular posterior, rouquidão e sinais de comprometimento do fluxo sanguíneo nos membros inferiores, como a diminuição da força do pulso ou da pressão arterial nos membros inferiores em comparação aos membros superiores.

Diagnóstico

  • Exames de imagem da aorta

Deve-se suspeitar do diagnóstico em pacientes com achados sugestivos ou um mecanismo sugestivo. Realiza-se radiografia de tórax.

Os achados da radiografia de tórax incluem:

  • Alargamento do mediastino (alta sensibilidade, exceto em pacientes idosos)

  • Fratura do 1º ou 2º arco costal

  • Obliteração da croça da aorta

  • Desvio da traqueia e do esôfago (e, portanto, também da sonda nasogástrica) para a direita

  • Depressão do brônquio-fonte esquerdo

  • Cúpula pleural ou apical

  • Hemotórax, pneumotórax ou contusão pulmonar

Entretanto, alguns desses achados radiológicos sugestivos podem não estar presentes imediatamente. Além disso, nenhum achado ou combinação de achados é suficientemente sensível ou específico; assim, muitos especialistas recomendam fazer exames de imagem da aorta para todos os pacientes que tiveram lesão grave por desaceleração, mesmo na ausência de achados sugestivos ao exame ou na radiografia de tórax.

O exame de imagem de escolha para visualizar a aorta varia de acordo com a instituição. Estudos razoavelmente precisos incluem:

  • Angiografia por TC: imediatamente disponível (na maioria dos centros de trauma) e rápida.

  • Aortografia: considerada a mais precisa, mas é invasiva (resultando em maior índice de complicações) e leva mais tempo para ser concluída (geralmente 1 a 2 h).

  • Ecocardiograma transesofágico: rápido (geralmente < 30 minutos), tem baixo índice de complicações, pode detectar algumas lesões associadas (p. ex., nos vasos inominados) que podem não ser vistas na TC e, por ser um exame à beira do leito, pode ser usada em pacientes instáveis. Mas sua precisão depende do radiologista, e nem sempre está disponível.

Se os pacientes não estão estáveis o suficiente para serem submetidos a qualquer um dos exames de imagem disponíveis e há suspeita de que a causa do choque é ruptura traumática da aorta, indica-se a abordagem cirúrgica imediata.

Tratamento

  • Controle da pressão arterial

  • Reparo cirúrgico ou colocação de stent

Indica-se reanimação volêmica, mas deve-se iniciar a terapia de controle de impulsos (diminuindo a frequência cardíaca e pressão arterial, geralmente com um betabloqueador) assim que outras fontes da hemorragia foram excluídas. Os alvos são frequência cardíaca ≤ 90 batimentos/min e pressão arterial sistólica ≤ 120 mmHg; e não se deve realizar manobra de Valsalva nesses pacientes. Devem ser tomadas medidas para evitar tosse e engasgo se os pacientes exigirem entubação orotraqueal (p. ex., pré-tratamento com 1 mg/kg de lidocaína IV) ou sonda nasogástrica (p. ex., evitando qualquer resistência à passagem da sonda).

O tratamento definitivo tradicionalmente é reparo cirúrgico imediato, mas experiências recentes sugerem que a colocação de stent intravascular é atualmente o tratamento de escolha. A correção cirúrgica pode ser adiada enquanto se avalia e trata outras lesões potencialmente fatais.

Pontos-chave

  • A ruptura parcial da aorta deve ser considerada nos pacientes com lesão torácica causada por desaceleração grave.

  • Alterações na radiografia de tórax são comuns, mas podem estar ausentes e muitas vezes são inespecíficas; os melhores exames de imagem da aorta são a angiografia por TC, a aortografia e o ecocardiograma transesofágico.

  • Controlar a frequência cardíaca e a pressão arterial (geralmente com um betabloqueador) e colocar um stent intravascular ou fazer a correção cirúrgica.

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