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Lesão da medula espinal em crianças

Por

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Última modificação do conteúdo dez 2017
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Embora crianças < 10 anos de idade tenham a menor taxa de lesões da coluna, essas lesões não são raras. A maioria das lesões na coluna vertebral nas crianças ocorre no pescoço.

Em crianças < 8 anos, lesões na coluna cervical ocorrem mais comumente acima de C4 e são mais comumente causadas por acidentes de trânsito, quedas e abuso infantil. Em crianças > 8 anos, lesões em C5 a C8 são mais comuns e decorrentes de acidentes de trânsito e lesões esportivas, particularmente ginástica, mergulho, equitação, futebol americano e luta livre. Em comparação aos adultos, as crianças têm características anatômicas distintas (p. ex., maior proporção entre a cabeça e o corpo, elasticidade das cápsulas dos ligamentos da coluna vertebral) que as predispõem à hipermobilidade da coluna vertebral sem lesão óssea aparente.

Crianças com lesão medular podem ter sintomas transitórios como parestesia e fraqueza. As crianças também podem apresentar dor lancinante na coluna ou nos membros. Em cerca de 25% das crianças afetadas, o início dos sinais neurológicos (como deficits neurológicos parciais, paralisia completa) é tardio, 30 minutos a 4 dias após a lesão, o que dificulta o diagnóstico imediato.

Lesão medular sem evidências de anormalidade radiológica (LMSEAR) está relacionada à tração medular direta, compressão da medula espinal, concussão da medula espinal e lesão vascular. Esse tipo de lesão ocorre quase exclusivamente em crianças, geralmente na coluna cervical. Na lesão medular sem evidências de anormalidade radiológica, o paciente tem achados neurológicos sugestivos de lesão medular (p. ex., parestesias, fraqueza), mas alinhamento anatômico normal e sem alterações ósseas nos exames de imagem (radiografias simples, TC e/ou RM).

Crianças imobilizadas por LMSEAR ou outras lesões medulares têm risco de complicações por causa da imobilidade, como úlceras de decúbito, tromboembolismo, atelectasia, pneumonia, disrreflexia autonômica hipertensiva e complicações decorrentes de bexiga neurogênica, inclusive a infecção urinária do trato inferior ou superior (secundária a cateter de demora), cálculos ureterais, refluxo vesicouretral e, essencialmente, doença renal crônica.

(Ver também Trauma medular.)

Diagnóstico

  • Radiografias (incidências: oblíqua, lateral, anteroposterior e odontoide pela boca aberta)

  • Em geral, indicação é TC, particularmente para lesão óssea ou ligamentar

  • RM para confirmar lesão na coluna

Deve-se suspeitar de lesão na medula espinal em qualquer criança que tenha sofrido acidente de trânsito, caiu de altura 3 m ou tenha tido lesão por submersão.

Suspeita-se de LMSEAR mesmo em crianças que apresentam sintomas transitórios de disfunção neurológica ou dores lancinantes abaixo da espinha ou extremidades e um mecanismo de lesão compatível com o das lesões na medula espinal.

Os exames de imagem costuma iniciar pelas radiografias, com incidências oblíqua, anteroposterior e odontoide de boca aberta. Se houver suspeita de fratura, deslocamento ou subluxação com base em resultados radiográficos ou em um mecanismo de risco muito alto de lesão, costuma-se fazer a TC. RM costuma ser feita em caso de:

  • Suspeita ou confirmação de lesão medular por radiografia ou TC

  • Lesão medular sugerida por deficits neurológicos ao exame

  • Lesão medular sugerida por história de deficits neurológicos, até mesmo transitórios

Tratamento

  • Imobilização

  • Manutenção de oxigenação e perfusão da medula espinal

  • Cuidados de suporte

  • Estabilização cirúrgica quando apropriado

  • Cuidado sintomático a longo prazo e reabilitação

Crianças com lesão espinhal devem ser transferidas para um centro de trauma pediátrico.

O tratamento do quadro agudo é semelhante àquele em adultos, com imobilização e atenção à adequação da oxigenação, respiração e circulação. Indica-se com menos frequência a estabilização cirúrgica nas crianças do que nos adultos com lesão medular; como os ligamentos espinhais tendem a ser mais frouxos na LMSEAR e na ausência de fraturas ósseas e avulsão ligamentar completa, pode não haver estrutura alvo adequada para a estabilização. Outra vantagem da órtese é a preservação da mobilidade da coluna, evitando a cirurgia de fusão; a cirurgia de fusão aumenta o risco de espondilose em longo prazo. Historicamente, altas doses de corticosteroides tem sido usada em vários cronogramas e esquemas de dosagem, mas vários ensaios clínicos com adultos não conseguiram demonstrar nenhum benefício clínico adicional, mas mostraram maior risco de infecção da ferida, embolia pulmonar, sepse e morte.

Os tratamentos prolongados de LMSEAR infantil são semelhantes aos tratamentos da lesão medular nos adultos, direcionados à reabilitação física intensiva dos membros comprometidos neurologicamente e suporte clínico para as várias complicações clínicas comuns que ocorrem na imobilização ou fraqueza prolongada. A reabilitação é multidisciplinar com a participação de fisioterapeutas para o treinamento da marcha e fortalecimento dos membros inferiores, terapeutas ocupacionais para as lesões da medula cervical que comprometem a função motora dos membros superiores que podem resultar em contraturas, e até fonoaudiólogos para ajudar nas dificuldades de deglutição e limpeza das secreções que ocorrerm nas lesões cervicais altas. Consultas e atendimento médico regulares são necessários para pacientes com lesão medular grave que não são ambulatoriais por causa do alto risco de evoluir com complicações resultantes da imobilidade.

O prognóstico está diretamente relacionado com a função neurológica inicial após a lesão. As crianças obtêm melhores resultados neurológicos do que os adultos com lesão medular (1, 2).

Referências sobre tratamento

  • 1. Pang D, Pollack IF: Spinal cord injury without radiographic abnormality in children—the SCIWORA syndrome. J Trauma 29: 654–664, 1989.

  • 2. Wang MY, Hoh DJ, Leary SP, et al: High rates of neurological improvement following severe traumatic pediatric spinal cord injury. Spine 29:1493–1497, 2004.

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