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Trauma renal

Por

Noel A. Armenakas

, MD, Weill Cornell Medical School

Última modificação do conteúdo ago 2019
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O rim é lesionado em até 10% dos pacientes com trauma abdominal significativo. No geral, cerca de 65% das lesões do trato geniturinário envolvem os rins. É o órgão GU mais comumente lesado por trauma externo civil.

A maioria dos danos renais (85 a 90% dos casos) é resultante de trauma fechado, normalmente devido a colisões de veículos motores, quedas ou agressões. A maioria das lesões é de baixo grau. As lesões coexistentes mais comuns são da cabeça, sistema nervoso central, tórax, baço e fígado. Lesões penetrantes são resultantes de ferimentos por armas de fogo, e geralmente estão associadas com lesões intra-abdominais múltiplas, mais comumente no tórax, fígado, intestino e baço.

Definem-se 5 graus de lesões renais de acordo com a gravidade.

  • Grau 1: hematoma subcapsular e/ou contusão renal

  • Grau 2: laceração ≤ 1 cm de profundidade sem extravasamento urinário

  • Grau 3: laceração > 1 cm sem extravasamento urinário

  • Grau 4: laceração envolvendo o sistema coletor com extravasamento urinário; qualquer lesão vascular renal segmentar; infarto renal; laceração pélvica renal e/ou ruptura ureteropélvica

  • Grau 5: rim rompido ou desvascularizado com sangramento ativo; laceração ou avulsão de vaso renal principal

Diagnóstico

  • Avaliação clínica, incluindo determinações repetidas dos sinais vitais

  • Análise da urina e hematócritos

  • Se há suspeita de lesão renal de alto grau, TC contrastada com fase tardia (imagens obtidas aproximadamente 10 a 15 minutos após o exame inicial)

Pacientes com traumas fechados que estejam hemodinamicamente estáveis e apresentem apenas hematuria microscópica costumam ter lesões renais de menor grau, que não exige reparo cirúrgico; portanto, não é necessária TC.

Os exames laboratoriais devem incluir hematócrito e análise da urina.

Deve-se suspeitar do diagnóstico de uma lesão renal de alto grau no paciente com trauma fechado com um ou mais dos seguintes achados:

  • Hematúria microscópica com hipotensão (pressão sistólica < 90 mmhg)

  • Hematúria macroscópica

  • Lesão significativa por desaceleração (p. ex., queda de grande altura, acidente automobilístico em alta velocidade)

  • Marcas de cintos de segurança

  • Flacidez abdominal difusa

  • Dano por pancada no flanco

  • Fraturas do arco costal inferior ou processo transverso vertebral

Pacientes em uso de anticoagulantes ou com anomalia renal congênita podem desenvolver hematúria grave após traumas relativamente pequenos.

Quando suspeita-se de lesão de alto grau, deve-se fazer TC contrastada para determinar o grau da lesão renal e identificar traumas intra-abdominais associados e complicações, incluindo hemorragia retroperitoneal e extravasamento de urina. Deve-se obter imagens de fase tardia cerca de 10 a 15 minutos após o exame inicial. A TC é importante para caracterizar e classificar a lesão renal, identificar o envolvimento do sistema coletor ou uma ruptura da junção ureteropélvica e identificar quaisquer lesões intra-abdominais associadas.

Dicas e conselhos

  • A maioria dos pacientes com hematúria microscópica isolada após trauma fechado não requer exames de imagem para o diagnóstico da lesão renal.

  • O grau da hematúria pode não se correlacionar à extensão da lesão.

Para casos de trauma penetrante no abdome e parte inferior do tórax, indica-se TC naqueles que apresentarem hematúria microscópica ou macroscópica. Além disso, indica-se angiografia para avaliar sangramento persistente ou prolongado, que pode ser combinada com embolização arterial.

Lesões renais pediátricas são avaliadas de forma similar, exceto que todas as crianças com trauma fechado que apresentam exame de urina > 50 eritrócitos por campo de grande aumento necessitam de exames de imagem. Como as crianças têm um tônus vascular mais elevado do que os adultos e mantêm a pressão arterial apesar de alto grau de perda de sangue, a hipotensão é um sinal insensível de trauma renal grave.

Tratamento

  • Restrição ao leito com monitoramento atento dos sinais vitais

  • Reparo cirúrgico ou intervenção angiográfica para algumas lesões fechadas e a maior parte das lesões reais penetrantes de alto grau

Pode-se tratar de modo conservador com segurança a maior parte das lesões renais fechadas, incluindo todas as lesões de grau 1 e 2 e a maior parte das lesões de grau 3 e 4. Deve-se manter os pacientes em repouso estrito no leito até que a hematúria macroscópica tenha se resolvido. Intervenção é necessária para pacientes com:

  • Sangramento persistente (suficiente para exigir transfusões repetidas)

  • Hematoma perirrenal expansivo

  • Avulsão do pedículo renal ou outras lesões renovascular significativas

A intervenção pode incluir cirurgia, colocação de stent ou embolização angiográfica seletiva.

Quando há lesão penetrante, há necessidade, em geral, de exploração cirúrgica, apesar de a observação poder ser apropriada em alguns pacientes em que o trauma tenha sido devidamente estadiado por TC, a pressão arterial esteja estável e não haja dano intra-abdominal associado que precise de cirurgia.

Pontos-chave

  • A maioria das lesões geniturinárias compromete o rim, a maioria decorre de trauma fechado e a maioria é de baixo grau.

  • Fazer TC com contraste para suspeita de lesão moderada ou grave (p. ex., hematúria macroscópica, hipotensão, mecanismo ou achados sugestivos de lesão renal grave).

  • Considerar uma intervenção cirúrgica ou angiográfica terapêutica para sangramento persistente, hematoma perinéfrico em expansão, avulsões do pedículo renal e lesões renovasculares significativas.

  • Considerar stent ureteral para extravasamento urinário persistente.

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