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Concussão relacionada com esportes

Por

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Última modificação do conteúdo dez 2017
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Atividades esportivas são uma causa comum de concussão (forma de lesão cerebral traumática leve). Os sintomas são perda da consciência, confusão, dificuldade de memorização e outros sinais de disfunção cerebral. O diagnóstico é clínico com neuroimagem feita conforme necessário. A neuroimagem é imperativa porque raramente há alguma evidência da lesão cerebral estrutural. O retorno antecipado à prática de esportes competitivos pode ser prejudicial; assim que os sintomas desaparecem, os atletas podem gradualmente retomar a atividade esportiva.

A concussão é uma perturbação transitória da função cerebral causada por traumatismo craniano, geralmente um golpe. Por definição, não há alterações cerebrais estruturais visíveis diretamente ou nos exames de imagem, em comparação a lesões cerebrais mais graves (lesões cerebrais traumáticas).

Sua fisiopatologia ainda está sendo elucidada, mas considera-se que a disfunção cerebral esteja relacionada com a excitotoxicidade, que é a lesão neuronal causada pela liberação excessiva de neurotransmissores excitatórios, principalmente o glutamato. Para informações adicionais, ver Concussions: What a neurosurgeon should know.

As estimativas da incidência de concussão relacionada a esportes nos EUA variam de 200.000/ano a 3,8 milhões/ano; os números mais altos incluem estimativas aproximadas de lesões que não são avaliadas no contexto hospitalar ou informadas de outras maneiras. A percepção e, portanto, a notificação das concussões aumentaram significativamente na década passada — a incidência de lesões cerebrais traumáticas graves e fatais relacionadas a esportes não aumentou de forma semelhante. Esportes nos quais costumam ocorrer colisões em alta velocidade (p. ex., futebol americano, rúgbi, hóquei no gelo, lacrosse) têm as maiores taxas de concussão, mas nenhum esporte, inclusive a torcida, está livre de risco. Estima-se que 19% dos participantes nos esportes de contato tenham lesão concussiva ao longo de uma temporada.

Lesões repetidas

Ao contrário de outras causas da concussão (p. ex., acidentes veiculares, quedas), que geralmente são eventos isolados, os esportistas são continuamente expostos ao risco de concussão. Assim, a repetição da lesão é comum. Os atletas são particularmente vulneráveis se a lesão repetida ocorrer antes de se recuperarem totalmente de uma concussão anterior, mas mesmo após a recuperação, os atletas que sofreram uma concussão são 2 a 4 vezes mais propensos a sofrer outra concussão em algum momento. Além disso, as concussões repetidas podem ocorrer após impacto menos grave.

Além disso, embora a maioria dos atletas com o tempo se recupere inteiramente de uma concussão única, cerca de 3% daqueles que tiveram múltiplas concussões (mesmo aparentemente menores) apresentam encefalopatia traumática crônica (ETC, inicialmente descrita nos pugilistas e denominada demência dos pugilistas). Na encefalopatia traumática crônica os pacientes têm alterações neurodegenerativas estruturais, incluindo atrofia cortical, algo semelhante às alterações encontradas nos pacientes com doença de Alzheimer. Os sintomas podem incluir

  • Problemas de memória

  • Comprometimento do julgamento e da tomada de decisão

  • Alterações da personalidade (p. ex., irascibilidade, volatilidade)

Muitos atletas aposentados famosos que tiveram encefalopatia traumática crônica recorrente sustentada cometeram suicídio.

Os CDC reportam uma média de 1,5 mortes por ano por concussão relacionada com esportes. Na maioria dos casos, ocorre uma concussão, geralmente não diagnosticada, antes da fatal.

Síndrome do segundo impacto

A síndrome do segundo impacto é uma complicação rara, porém, grave, da concussão. Nessa síndrome, ocorre edema cerebral agudo e frequentemente fatal quando há uma segunda concussão antes da recuperação completa de uma concussão prévia. Acredita-se que a congestão vascular leve ao aumento rápido da pressão intracraniana, difícil ou impossível de controlar.

A taxa de mortalidade aproxima-se de 50%.

Sinais e sintomas

O distúrbio mais óbvio da função cerebral com uma concussão é

  • Perda de consciência

Entretanto, muitos pacientes não perdem a consciência, mas, em vez disso, manifestam sinais e sintomas como

  • Confusão: parece perplexo ou atordoado, incerto do adversário ou da pontuação, resposta lenta

  • Perda de memória: não conhece os jogos ou a atribuição, não se recorda de eventos antes da lesão (amnésia retrógrada) ou depois (amnésia anterógrada)

  • Alterações visuais: tem diplopia e fotofobia

  • Tontura, movimentos desajeitados, equilíbrio prejudicado

  • Cefaleia

  • Náuseas e vômitos

  • Zumbido

  • Anosmia ou ageusia

Os sintomas pós-concussão são manifestações que podem ocorrer durante alguns dias ou semanas depois da concussão; incluem

  • Cefaleia crônica

  • Dificuldades de memorização a curto prazo

  • Dificuldade de concentração

  • Fadiga

  • Dificuldade para dormir

  • Alterações da personalidade (irritabilidade, alterações do humor)

  • Fotofobia e fonofobia

Os sintomas pós-concussão geralmente desaparecem em poucas semanas a vários meses.

Dicas e conselhos

  • Os pacientes podem apresentar concussão sem perda de consciência.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Às vezes, exame de imagem do sistema nervoso central para excluir lesões mais graves

Atletas com suspeita de concussão devem ser examinados por um médico com experiência na avaliação e no tratamento de concussões. Às vezes, esses médicos permanecem de sobreaviso no local em eventos atléticos de alto nível; do contrário, a equipe no campo deve ser treinada para reconhecer os sintomas de concussão e seguir os protocolos de encaminhamento dos pacientes para avaliação.

Ferramentas de diagnóstico, como o Standardized Assessment of Concussion (SAC), Sports Concussion Assessment Tool 2 (SCAT2), SCAT3 ou SCAT5 (a versão em uso atual), podem auxiliar a orientar a equipe, os treinadores e os médicos inexperientes na triagem dos atletas no local. SCAT2 e SCAT3 estão disponíveis gratuitamente online e o download também pode ser feito para dispositivos móveis; SCAT5 está disponível online gratuitamente. O CDC tem ferramentas e informações sobre o treinamento para qualquer pessoa que precise reconhecer, responder e tentar evitar concussão e outras lesões cerebrais graves (CDC "Heads Up" programs).

Neuroimagem não é útil para diagnosticar a concussão propriamente dita, mas é feita se suspeitar-se de lesão cerebral mais grave (p. ex., hematoma ou contusão). Tipicamente, deve-se fazer TC se os pacientes têm qualquer um dos seguintes ( Trauma cranioencefálico (TCE) : Neuroimagem):

  • Perda de consciência

  • Classificação de coma de Glasgow (GCS) < 15 ( Escala de coma de Glasgow*)

  • Um deficit neurológico focal

  • Estado mental persistentemente alterado

  • Outros sinais de deterioração

O exame neurocognitivo formal provavelmente mostra anormalidades nos pacientes sintomáticos, mas não costuma ser feito a menos que os sintomas pós-concussão durem mais tempo do que o esperado ou se o paciente tem problemas cognitivos graves. Mas alguns programas atléticos fazem testes neurocognitivos iniciais em todos os participantes, repetindo-os depois da concussão de modo que as anormalidades mais subtis possam ser identificadas e a volta ao campo seja adiada até que os exames do atleta voltem ao nível basal. Um dos testes mais utilizados é uma ferramenta comercial baseada em computador chamada ImPACT.

Prognóstico

Os pacientes se recuperam totalmente, embora os sintomas pós-concussão possam persistir por vários meses.

ETC causa disfunção progressiva do cérebro, geralmente resultando em morte depois de 10 a 15 anos da manifestação inicial.

Tratamento

  • Remoção do esporte ou atividade competitivos

  • Repouso

  • Paracetamol para cefaleia

  • Aumento gradativo até a retomada da atividade atlética plena

Atletas que tiveram algum sinal ou sintoma de concussão não devem voltar a jogar naquele dia e são aconselhados a repousar. Deve-se evitar atividades acadêmicas e laborativas, dirigir veículos motorizados, ingerir álcool e estimulação cerebral excessiva (p. ex., uso de computadores, televisão, vídeo games) e esforço físico durante a recuperação precoce para prevenir prolongamento ou exacerbação dos sintomas (1).

Nenhum fármaco demonstrou melhorar a recuperação de concussão, mas sintomas específicos podem ser tratados com fármacos apropriados (p. ex., paracetamol ou AINEs para cefaleia).

Os familiares são orientados a prestar atenção aos sinais da deterioração e levar a pessoa para o hospital caso eles ocorram. Esses sinais incluem

  • Diminuição do nível de consciência

  • Déficits neurológicos focais (p. ex., hemiparesia)

  • Agravamento da cefaleia

  • Vômitos

  • Deterioração da função mental (p. ex., parece confuso, não reconhece as pessoas, comporta-se de forma incomum)

  • Convulsões

Voltar a jogar

Normalmente, recomenda-se uma abordagem gradual. Os atletas só devem participar de atividades esportivas depois de estarem completamente assintomáticos e não precisarem de nenhum fármaco. A seguir, eles podem começar a fazer exercícios aeróbicos leves e então treinamento específico para o esporte, treinos sem contato, treinamentos com contato total e, por fim, jogos competitivos. Os pacientes que permanecerem assintomáticos em determinado nível podem progredir para o próximo.

Mas, independentemente da rapidez com que melhorem, os pacientes costumam ser orientados a só voltar a jogar em tempo integral quando estão assintomáticos por 1 semana. Aqueles que tiveram sintomas graves (p. ex., perda de consciência por > 5 minutos, > 24 h de amnésia) devem esperar pelo menos 1 mês.

Atletas que sofreram várias concussões em uma temporada devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de continuar suas atividades. Os pais de crianças em idade escolar também devem participar dessas conversas.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • Concussão envolve disfunção cerebral transitória e traumática; pode haver perda de consciência, mas às vezes os pacientes só manifestam confusão, perda de memória e dificuldades de marcha ou equilíbrio.

  • Os sintomas podem desaparecer rapidamente ou persistir por várias semanas.

  • Atletas com possível concussão devem ser retirados do jogo e avaliados; ferramentas de triagem, como SCAT3 ou SCAT5, podem ser úteis.

  • Faz-se neuroimagem se há perda da consciência, classificação GCS < 15, deficit neurológico focal, alteração persistente do estado mental ou deterioração clínica.

  • Após a concussão, os pacientes são mais sujeitos a novas concussões durante um período de tempo e só devem participar de atividades esportivas depois de assintomáticos por 1 semana ou mais (dependendo da gravidade da lesão).

  • As atividades esportivas devem ser retomadas gradualmente.

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