Em geral, trauma no joelho causa estiramentos dos ligamentos externos (medial e colateral lateral) e internos (anterior e cruciado posterior) ou lesões no menisco. Os sintomas incluem dor, edema articular, instabilidade (com entorses graves) e bloqueio (com algumas lesões no menisco). O diagnóstico consiste em exame físico e, algumas vezes, RM. O tratamento consiste em terapia PRGCE (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação) para lesões graves, gesso ou reparo cirúrgico.
(Ver também Visão geral de entorses e outras lesões de tecidos moles.)
As estruturas que estão localizadas principalmente fora da articulação e que podem ajudar a estabilizar o joelho incluem os músculos (p. ex., quadríceps, isquiotibiais), suas inserções (p. ex., pata de ganso) e ligamentos extracapsulares. O ligamento colateral lateral é extracapsular; o ligamento colateral medial (tibial) apresenta uma porção extracapsular superficial e uma porção profunda que consiste em uma parte da cápsula articular.
As estruturas articulares do joelho que fornecem estabilização incluem cápsula articular e ligamentos cruzados anteriores altamente vasculares. Os meniscos medial e lateral são estruturas cartilaginosas intra-articulares que fornecem absorção de choque e alguma estabilização articular (ver figura ).
Ligamentos do joelho
As estruturas lesionadas mais comuns do joelho são
Ligamento colateral medial
Ligamento cruzado anterior
O mecanismo da lesão prediz a(s) localização(ões) anatômica(s) da lesão:
Força para dentro (genu valgo): normalmente, o ligamento colateral medial, seguido pelo ligamento cruzado anterior, e depois pela parte medial do menisco (esse mecanismo é o mais comum e geralmente é acompanhado de alguma flexão e rotação externas, como ao receber uma pancada no futebol americano)
Força para fora (genu varo): muitas vezes, o ligamento colateral lateral, o ligamento cruzado anterior, ou ambos (esse mecanismo é o 2º mais comum)
As forças anterior e posterior e a hiperextensão: normalmente os ligamentos cruzados
Carga e rotação no momento da lesão: geralmente o menisco
Sinais e sintomas das entorses no joelho e lesões no menisco
Edema e espasmo muscular progridem nas primeiras horas. Nas entorses de 2º grau (rupturas parciais do ligamento), a dor costuma ser moderada ou intensa. Nas entorses de 3º grau (ruptura completa do ligamento), a dor pode ser leve e, surpreendentemente, alguns pacientes conseguem caminhar sem auxílio.
Alguns pacientes ouvem ou sentem um estalido quando ocorre a lesão. Esse achado pode sugerir uma ruptura de ligamento ou de tendão, mas não é um indicador confiável.
A localização da sensibilidade e da dor depende da lesão:
Entorse do ligamento medial ou lateral: dor à palpação do ligamento lesado
Lesão na parte medial do menisco: dor à palpação no plano articular medial (linha da articulação dolorida)
Lesões laterais do menisco: dor à palpação no plano lateral da articulação
Lesões do menisco medial e lateral: dor agravada por flexão ou extensão extremas e restrição do movimento passivo do joelho (bloqueio)
Lesões em qualquer um dos ligamentos do joelho ou no menisco causam derrame articular visível e palpável.
Diagnóstico das entorses de joelho e lesões do menisco
Principalmente história e exame físico
Radiografias para excluir fraturas
Normalmente, RM ou TC do plexo apropriado
O diagnóstico das entorses do joelho e lesões do menisco é primariamente clínico. O teste de estresse geralmente é adiado porque a dor inicial é muito forte.
Deve-se suspeitar de luxação do joelho reduzido espontaneamente em pacientes com hemartrose extensa, instabilidade aparente, ou ambos; deve-se fazer imediatamente avaliação vascular detalhada, incluindo índice tornozelo-braquial (ITB), e angiografia por TC porque é possível haver uma lesão da artéria poplítea. Em seguida, o joelho é examinado completamente. Avalia-se a extensão ativa no joelho em todos os pacientes com dor ou derrame no joelho para verificar ruptura do mecanismo extensor do joelho (p. ex., rupturas do tendão do quadríceps ou patelar, fratura da patela ou tubérculo tibial).
Pode-se utilizar o teste de balotamento (percussão da patela) para verificar se há derrame articular. É mais bem realizado quando o paciente está em decúbito dorsal. O examinador utiliza uma das mãos para deslizar firmemente os músculos do quadríceps femoral em direção ao joelho e alguns centímetros acima da articulação do joelho. Com a outra mão, o examinador palpa a patela. Se a patela oscilar (balotamento), a patela está flutuando em líquido, indicando derrame articular significativo no joelho.
Dicas e conselhos
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Teste de estresse
Testes de esforço para avaliar a integridade do ligamento ajudam a diferenciar as rupturas parciais das completas. No entanto, se os pacientes tiverem dor, edema ou espasmo muscular importante, os exames costumam ser adiados até as radiografias excluírem fraturas. Além disso, o edema e o espasmo significativos podem dificultar a avaliação da estabilidade articular. Deve-se examinar esses pacientes 2 a 3 dias mais tarde (após o edema e o espasmo terem regredido). O exame físico tardio da fossa poplítea é mais sensível que RM [86% vs 76% (1)] para o diagnóstico de lesão do ligamento cruzado anterior e de menisco.
Os testes de esforço à beira do leito são feitos para verificar lesões específicas, embora a maioria desses testes não seja muito precisa ou confiável. Para os testes de esforço à beira do leito, os médicos mobilizam a articulação em uma direção na qual o ligamento que está sendo testado normalmente previna o movimento articular excessivo.
O teste de Apley é realizado com o paciente em decúbito ventral (2). O examinador estabiliza a coxa do paciente. O examinador flexiona o joelho do paciente a 90° e faz a rotação da região inferior do membro inferior enquanto pressiona o membro inferior para baixo em direção ao joelho (compressão), e, então, faz a rotação da região inferior do membro inferior, afastando-a do joelho (distração). Dores durante compressão e rotação sugerem lesão no menisco; dores durante distração e rotação sugerem lesão ligamentar ou da cápsula articular.
O teste de McMurray é realizado com o paciente em decúbito dorsal e é utilizado para avaliar lesões meniscais (2). O examinador coloca sua mão no joelho do paciente enquanto palpa a linha articular e coloca sua outra mão na sola do pé do paciente. O joelho do paciente é então colocado em flexão completa. O examinador tenta estender completamente o joelho enquanto aplica rotação interna com estresse em varo para avaliar o menisco lateral, e rotação externa e estresse em valgo para avaliar o menisco medial. A flexão e a extensão são realizadas várias vezes enquanto se aplica rotação interna/externa e estresse em varo/valgo. O teste é positivo para uma lesão meniscal se o paciente tiver um estalido doloroso ou bloqueio do joelho durante o teste.
Para avaliação dos ligamentos colaterais medial e lateral, o paciente é examinado em decúbito dorsal, com o joelho flexionado cerca de 20° e com os músculos isquiotibiais relaxados. O examinador coloca uma mão sobre o joelho, oposta ao ligamento que está sendo testado. Com a outra mão, o examinador segura o calcanhar e aplica estresse em valgo para testar o ligamento colateral medial ou estresse em varo para testar o ligamento colateral lateral. Instabilidade moderada após a lesão aguda sugere que o ligamento cruzado ou o menisco está rompido, bem como o ligamento colateral.
O teste de Lachman é o teste físico mais sensível para rupturas agudas do ligamento cruzado anterior (3). Com o paciente em posição supina, o examinador apoia a coxa do paciente com uma mão e a panturrilha com a outra mão enquanto o joelho do paciente está flexionado a 20°. Utilizando a mão na panturrilha, a perna é movida anteriormente. Movimento anterior passivo excessivo da tíbia, proveniente do fêmur, sugere uma ruptura significante. O movimento excessivo pode ser avaliado realizando o teste na perna não lesionada.
O teste da gaveta anterior, que é menos sensível e específico para avaliar uma lesão do ligamento cruzado anterior em comparação com o teste de Lachman (4), é realizado com o paciente em decúbito dorsal. O joelho do paciente é então flexionado a 90° com os pés apoiados no plano. O examinador estabiliza a coxa distal com uma mão e coloca sua outra mão na perna proximal. O examinador então move a perna anteriormente. O teste é positivo se houver movimento excessivo da perna quando comparado à perna contralateral.
O teste da gaveta posterior é realizado com o paciente em decúbito dorsal e é utilizado para avaliar uma lesão do ligamento cruzado posterior. O joelho do paciente é então flexionado a 90° com os pés apoiados no plano. O examinador estabiliza a coxa distal com uma mão e coloca sua outra mão na perna proximal. O examinador então move a perna posteriormente. O teste é positivo se houver movimento excessivo da perna.
Exames de imagem
Nem todos os pacientes precisam fazer radiografias. No entanto, as radiografias ântero-posterior, lateral e oblíqua costumam ser feitas para excluir as fraturas. As regras de joelho de Ottawa são utilizadas para restringir as radiografias aos pacientes com probabilidade de fraturas que exijam tratamentos específicos (5). As radiografias só devem ser feitas se um dos seguintes estiver presente:
Idade > 55 anos
Dor à palpação isolada da patela (sem nenhuma outra sensibilidade óssea no joelho)
Dor à palpação da cabeça da fíbula
Incapacidade de flexionar o joelho a 90°
Incapacidade de suportar peso logo depois da lesão e no departamento de emergência de dar 4 passos (com ou sem mancar)
Em geral, a RM não é necessária na avaliação inicial. Uma abordagem razoável é fazer uma RM se os sintomas não desaparecerem após algumas semanas de tratamento conservador. No entanto, a RM costuma ser feita quando há suspeita de lesão grave ou lesão intra-articular significativa que, do contrário, não pode ser excluída.
Pode-se fazer outros testes para verificar lesões relacionadas:
Arteriografia ou angiografia por TC para verificar se há suspeita de lesões arteriais no caso de haver suspeita de luxação do joelho ou hiperextensão grave
TC para avaliar uma fratura do planalto tibial (se o teste de estresse ligamentar for negativo e as radiografias não demonstrarem fratura, mas o paciente tiver dor significativa ou não conseguir suportar peso)
Eletromiografia e/ou exames de condução de nervos, que raramente são feitos de imediato, mas mais tipicamente quando os sintomas nervosos persistem por semanas a meses após a lesão
Referências sobre diagnóstico
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001;286(13):1610-1620. doi:10.1001/jama.286.13.1610
3. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006. doi:10.2519/jospt.2006.2011
4. Ostrowski JA. Accuracy of 3 diagnostic tests for anterior cruciate ligament tears. J Athl Train. 2006;41(1):120-121.
5. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med. 1995;26(4):405-413. doi:10.1016/s0196-0644(95)70106-0
Tratamento de entorses de joelho e lesões do menisco
Entorses leves: proteção, repouso, gelo, compressão e elevação (PRGCE) com mobilização precoce
Lesões graves: colocação de talas ou imobilizador de joelho e encaminhamento a um cirurgião ortopedista para reparo cirúrgico
A drenagem de grandes derrames (ver figura ) pode diminuir a dor e o espasmo muscular. Contraindicações para artrocentese do joelho incluem anticoagulação e celulite no joelho afetado.
A maioria das lesões de 1º grau e lesões moderadas de 2º grau podem ser inicialmente tratadas com PRGCE. Em geral, exercícios de amplitude de movimento iniciados precocemente são encorajados para prevenir rigidez. Imobilizadores de joelho são raramente recomendados para entorses e distensões.
Entorses graves de 2º grau e a maioria das de 3º grau podem resultar em lesões simultâneas (p. ex., lesões do ligamento colateral medial e do menisco medial) e exigir imobilização por várias semanas se o tratamento não cirúrgico for a opção inicial (1).
Algumas lesões de 3º grau dos ligamentos colateral médio e anterior cruzado e do menisco requerem reparo por artroscopia cirúrgica. Os pacientes com lesões graves são encaminhados para um cirurgião ortopedista para reparo cirúrgico.
As lesões do menisco variam muito em termos de características e tratamento. É mais provável que as rupturas extensas, complexas ou verticais e as lesões que resultam em derrames persistentes ou sintomas incapacitantes exijam cirurgia. A preferência do paciente pode influenciar a escolha do tratamento.
A fisioterapia, incluindo exercícios precoces de amplitude de movimento, é recomendada para lesões não cirúrgicas, bem como logo após o reparo cirúrgico (2).
Os imobilizadores devem ser utilizados somente por pacientes com joelho instável ou fratura e somente até que sejam vistos por um cirurgião ortopedista. A duração ideal da imobilização não é clara (3).
Referências sobre tratamento
1. Perryman JR, Hershman EB. The acute management of soft tissue injuries of the knee. Orthop Clin North Am. 2002;33(3):575-585. doi:10.1016/s0030-5898(01)00003-7
2. Herring SA, Kibler WB, Putukian M, et al. Initial Assessment and Management of Select Musculoskeletal Injuries: A Team Physician Consensus Statement. Med Sci Sports Exerc. 2024;56(3):385-401. doi:10.1249/MSS.0000000000003324
3. Sommerfeldt M, Bouliane M, Otto D, et al: The use of early immobilization in the management of acute soft-tissue injuries of the knee: results of a survey of emergency physicians, sports medicine physicians and orthopedic surgeons. Can J Surg 58(1):48-53, 2015. doi:10.1503/cjs.004014
Pontos-chave
Teste de estresse (em geral, feito dias após a lesão) é necessário para diferenciar as rupturas de ligamentos parciais das completas e é mais sensível que RM.
Considerar lesão do ligamento cruzado anterior e de outras estruturas intra-articulares se os pacientes tiverem derrame após uma lesão.
Considerar entorse do joelho e lesão da artéria poplítea se os pacientes tiverem hemartrose extensa, instabilidade grave, ou ambas.
Se os pacientes têm dor e derrame no joelho, testar a extensão do joelho para verificar ruptura do mecanismo extensor (p. ex., ruptura do músculo quadríceps ou tendão patelar, fratura da patela ou tubérculo tibial).
Fazer RM se os sintomas não desaparecerem após algumas semanas de tratamento conservador ou, possivelmente, quando há suspeita de lesão grave ou lesão significativa intra-articular ou uma que do contrário não pode ser excluída.
