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Transplante de fígado

Por

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Última modificação do conteúdo ago 2018
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O transplante de fígado é o 2º tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.)

As indicações de transplante hepático são

  • Cirrose (70% dos transplantes nos EUA; 60 a 70% desses casos são atribuídos à hepatite C)

  • Insuficiência hepática fulminante (cerca de 8%)

  • Carcinoma hepatocelular (cerca de 7%)

  • Atresia biliar e distúrbios metabólicos, principalmente em crianças (cerca de 3% cada)

  • Outros distúrbios colestáticos (p. ex., colangite esclerosante primária) e não colestáticos (p. ex., hepatite autoimune) (cerca de 8%)

Para os pacientes com carcinoma hepatocelular, indica-se o transplante em caso de 1 tumor com < 5 cm ou até 3 tumores com < 3 cm. Esses critérios, além da ausência de comprometimento extra-hepático e de grandes vasos atendem os critérios de Milão, usados para avaliar a adequação do transplante hepático para os pacientes com cirrose e carcinoma hepatocelular. Para os pacientes com metástases hepáticas, indica-se o transplante apenas para os tumores neuroendócrinos, sem crescimento extra-hepático após a remoção do tumor primário.

AS contraindicações absolutas ao transplante hepático são

  • Aumento da pressão intracraniana (> 40 mmHg) ou baixa pressão de perfusão cerebral (< 60 mmHg) em pacientes com necrose hepática fulminante

  • Hipertensão pulmonar grave (pressão arterial pulmonar média > 50 mmHg)

  • Sepse

  • Carcinoma hepatocelular avançado ou metastático

Todas essas doenças indicam prognóstico reservado durante ou após o transplante.

Doadores de fígado

Praticamente todos os fígados doados são provenientes de doadores com morte cerebral (falecidos) e compatibilidade ABO e batimentos cardíacos. A tipagem de tecidos e a compatibilidade HLA prospectivas nem sempre são necessárias. Transplantes de fígado ABO-incompatíveis foram feitos com sucesso em crianças com < 2 anos; em crianças mais velhas e adultos, esses transplantes não são utilizados porque há alto risco de rejeição e danos no duto biliar (ductopenia) com colestase, que requer retransplante.

Anualmente, cerca de 250 fígados provêm de doadores vivos, que podem sobreviver sem o lobo direito (em transplante de adulto para adulto) ou sem o segmento lateral do lobo esquerdo (em transplante de adulto para crianças). As vantagens do doador vivo para o receptor incluem menor tempo de espera, menor tempo de isquemia fria para os órgãos retirados, em grande parte porque o transplante pode ser agendado para otimizar as condições do paciente. As desvantagens para o doador incluem a taxa de mortalidade de 1/600 a 700 (comparado com 1/3.300 para doadores vivos de transplante renal) e as complicações (em especial o vazamento de bile) em até um quarto. Os médicos devem esforçar-se ao máximo para evitar a coerção psicológica dos doadores.

Alguns fígados são provenientes de doadores falecidos sem batimento cardíaco (chamados doação pós-morte cardíaca [DCD]), mas, nesses casos, as complicações do duto biliar se desenvolvem em até um terço dos receptores porque o fígado foi danificado pela isquemia antes da doação.

Os fatores de risco do doador (falecido ou vivo) para falha do enxerto no receptor são

  • Idade > 50

  • Esteatose hepática

  • Elevação das enzimas hepáticas, da bilirrubina ou de ambas

  • Permanência prolongada em unidade de terapia intensiva

  • Hipotensão com necessidade de vasopressores

  • Hipernatremia

  • Possivelmente transplante de doadoras para receptores do sexo masculino

Mas por ser maior o desequilíbrio entre oferta e demanda para transplantes de fígado (e crescente em decorrência do aumento da prevalência de cirrose induzida por hepatite), os fígados de doadores com > 50 anos de idade com períodos mais longos de isquemia, aqueles com infiltração gordurosa e aqueles com hepatite viral (em receptores com cirrose induzida por hepatite viral) estão sendo utilizados com mais frequência.

Técnicas adicionais para aumentar o suprimento incluem

  • Transplante de fígado dividido: os fígados de doadores falecidos são divididos em lobos direito ou esquerdo e segmento lateral esquerdo (feito em situ ou ex situ) e dados a 2 receptores

  • Transplante dominó: ocasionalmente, o fígado de um doador morto é dado ao receptor com doença infiltrativa (p. ex., amiloidose) e o fígado enfermo retirado é fornecido a um receptor idoso, que pode se beneficiar do fígado enfermo, mas cuja expectativa de vida não é longa o suficiente para apresentar os efeitos adversos de disfunção do transplante.

Apesar dessas inovações, vários pacientes morrem na fila de espera do transplante. Dispositivos de auxílio à vida (perfusão extracorporal de suspensão de hepatócitos cultivados ou de células de hepatomas imortalizadas) são utilizados em alguns centros para manter o paciente vivo até que um fígado esteja disponível, ou até ocorrer resolução da disfunção aguda.

Distribuição de órgãos

Para a distribuição dos órgãos disponíveis, os pacientes em uma lista nacional recebem uma pontuação prognóstica derivada de creatinina, bilirrubina e medições INR (usando o Model for End-Stage Liver Disease [MELD] para adultos), ou da idade e albumina sérica, bilirrubina, INR e medições de crescimento insuficientes (usando o Pediatric End-Stage Liver Disease [PELD] para crianças). MELD e PELD são fórmulas usadas para calcular a probabilidade de morte de um paciente por doença hepática enquanto espera um transplante de fígado. O classificação MELDNa é semelhante, mas incorpora o nível de sódio no cálculo. Os pacientes com maior probabilidade de morte têm maior prioridade para órgãos de doadores compatíveis. Para pacientes com carcinoma hepatocelular, a pontuação é atribuída para refletir a taxa de mortalidade com base no tamanho do tumor e tempo de espera.

Procedimento

Os fígados de indivíduos mortos são removidos após laparotomia exploradora que confirme ausência de doença intra-abdominal que impeça o transplante. Os doadores vivos são submetidos à ressecção lobar ou segmentar.

Os fígados removidos são perfundidos e armazenados em uma solução de preservação resfriada por até 18 h até o transplante; a incidência de não funcionamento do enxerto e de lesão biliar isquêmica aumenta com o armazenamento prolongado.

A hepatectomia do receptor é a parte de maior exigência do procedimento, porque geralmente é realizada em pacientes com hipertensão portal e defeitos de coagulação. A perda de sangue intraoperatória total pode ser > 100 unidades, mas a utilização de uma máquina conservadora de células e aparelhos de autotransfusão reduzem as necessidades de transfusão alogênica para uma média de 5 a 10 unidades. Após a hepatectomia, a veia cava supra-hepática do doador é anastomosada com a veia cava do receptor de maneira término-terminal (técnica de piggy-back). As veias portas, as artérias hepáticas e os ductos biliares do doador e do receptor são anastomosados em seguida. Com essa técnica, não é necessária uma bomba de desvio para levar o sangue venoso portal para o circuito venoso sistêmico. A colocação heterotópica do fígado (não no seu local normal) fornece um fígado auxiliar e reduz várias dificuldades técnicas, mas os resultados são desencorajadores e essa técnica ainda é experimental.

Esquemas imunossupressores (ver tabela Imunossupressores usados para tratar rejeição a transplantes). Comumente, anticorpos antirreceptor de IL-2 são administrados no dia do transplante, com um inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo), micofenolato de mofetila e corticoides. Exceto em pacientes com hepatites autoimunes, os corticoides podem ser reduzidos em semanas e geralmente suspensos em 3 a 4 meses. Comparado aos demais transplantes de órgãos sólidos, o transplante de fígado requer as menores doses de imunossupressores.

Complicações

Rejeição

Os aloenxertos de fígado são rejeitados de for- ma menos agressiva que os aloenxertos de outros órgãos por motivos desconhecidos; as reações hiperagudas ocorrem com menos frequência do que o esperado em pacientes pré-sensibilizados a antígenos HLA ou ABO e os imunossupressores geralmente podem ser reduzidos relativamente rápido e eventualmente suspensos. A maior parte dos episódios de rejeição aguda é leve e autolimitada, ocorre dentro dos primeiros 3 a 6 meses e não afeta a sobrevida do enxerto.

Fatores de risco de rejeição são

  • Idade mais jovem do receptor

  • Idade avançada do doador

  • Maior incompatibilidade de HLA

  • Tempo de isquemia fria mais prolongado

  • Doenças autoimunes

O mau estado nutricional (p. ex., no alcoolismo) parece protetor.

Os sinais e sintomas da rejeição dependem do tipo de rejeição (ver tabela Manifestações do transplante renal por categoria de rejeição). Os sintomas de rejeição aguda ocorrem em 50% dos pacientes; sintomas de rejeição crônica ocorrem em < 2%.

Tabela
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Manifestações da rejeição do transplante hepático por categoria

Categoria de rejeição

Manifestações

Hiperaguda

Febre, resultados muito elevados nos testes de função hepática (AST, bilirrubina), coagulopatia

Acelerada

Febre, coagulopatia, resultados muito elevados nos testes de função hepática (AST, bilirrubina), ascite

Aguda

Anorexia, dor, febre, icterícia, fezes de color argila clara, urina escura, resultados elevados nos testes de função hepática (AST, bilirrubina)

Crônica

Icterícia, síndrome do desaparecimento do duto biliar (com elevação na bilirrubina, fosfatase alcalina e GGT), resultados ligeiramente elevados nos testes de função hepática (AST, bilirrubina), ascite

GGT = gama glutamil transpeptidase.

O diagnóstico diferencial da rejeição aguda comporta a hepatite viral aguda (p. ex., infecção por CMV ou EBV; recidiva de hepatite B, C ou ambas), toxicidade dos inibidores da calcineurina e colestase. A rejeição pode ser diagnosticada por biópsia percutânea com agulha, se o diagnóstico clínico não for claro.

A suspeita de rejeição é tratada com corticoides IV; globulina antitimocítica é uma opção quando os corticoides forem ineficazes (em 10% a 20%). Tenta-se o retransplante quando a rejeição é refratária a imunossupressores.

Recidiva da hepatite após o transplante

Os imunossupressores contribuem para a recorrência das hepatites virais em pacientes que apresentavam cirrose induzida por hepatite viral pré-transplante. A hepatite C reincide em praticamente todos os pacientes; em geral, a viremia e a infecção são clinicamente silenciosas, mas podem causar hepatite ativa e cirrose.

Fatores de risco de reinfecção clinicamente significativa podem estar relacionados com

  • O receptor: por exemplo, idade avançada, tipo de HLA e carcinoma hepatocelular

  • O doador: por exemplo, idade avançada, infiltração gordurosa, tempo de isquemia prolongado e doador vivo

  • Vírus: carga viral alta, genótipo 1B e falha na resposta ao interferon

  • Eventos após o procedimento: doses de imunossupressores, rejeição aguda tratada com corticosteroides e infecção por citomegalovírus

Novos tratamentos antivirais (p. ex., telaprevir) transformaram o prognóstico dos pacientes com cirrose relacionada com a hepatite C. Os órgãos dos doadores com infecção pelo vírus da hepatite C são cada vez mais utilizados, em parte porque uma proporção maior da população norte-americana é dependente de opioides e, portanto, usa agulhas contaminadas. Os resultados têm sido excelentes. O índice de cura da hepatite C é de quase 100%, e o tratamento após um transplante hepático bem-sucedido em pacientes imunossuprimidos é igualmente eficaz. A hepatite B recidiva em todos os pacientes, mas pode ser tratada com sucesso com antivirais; a coinfecção com a hepatite D parece proteger contra a recorrência.

Outras complicações

As complicações precoces (em 2 meses) do transplante hepático são

  • Disfunção primária em 1 a 5%

  • Disfunção das vias biliares (p. ex., estreitamento isquêmico das anastomoses, vazamento de bile, obstruções nos dutos, vazamento em torno do local do tubo T) em 15 a 20%

  • Trombose de veia porta em < 5%

  • Trombose da artéria hepática em 3 a 5% (especialmente em crianças pequenas ou receptores de enxertos divididos)

  • Aneurisma micótico da artéria hepática ou pseudo-aneurisma e ruptura da artéria hepática

Os sinais e sintomas típicos das complicações precoces incluem febre, hipotensão e resultados anormais de testes da função hepática.

As complicações tardias mais comuns são

  • Estenoses intra-hepáticas ou de anastomose de ducto biliar, que causam sintomas de colestase e colangite.

Depois do transplante hepático com enxertos de doadores falecidos, estenoses são particularmente comuns, ocorrendo em cerca de um quarto a um terço dos receptores. As estenoses às vezes podem ser tratadas utilizando dilatação endoscópica ou colangiográfica transepática percutânea, colocação de stent, ou ambos, mas geralmente finalmente tornam necessário o retransplante.

Prognóstico

Um ano após o transplante hepático, os índices de sobrevida são

  • Enxertos de doadores vivos: 90% (pacientes) e 82% (enxertos)

  • Enxertos de doadores falecidos: 90,5% (pacientes) e 85% (enxertos)

A sobrevida global é

  • Em 3 anos: 79% (pacientes) e 72% (enxertos)

  • Em 5 anos: 73% (pacientes) e 65% (enxertos)

A sobrevida é melhor na insuficiência hepática crônica do que na aguda. A morte após 1 ano é normalmente atribuível à recidiva da doença [p. ex., câncer, esteato-hepatite não alcoólica (NASH)] e não às complicações pós-transplante.

A hepatite C recorrente costumava levar à cirrose em 15% a 30% dos pacientes em 5 anos, mas os novos antivirais tornaram isso um evento raro. Mesmo a hepatite C colestática pós-transplante de início precoce pode ser facilmente revertida com antivirais. Doenças hepáticas com componente autoimune (p. ex., cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária e hepatite autoimune) reincidem em 20 a 30% em 5 anos.

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