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Anafilaxia

Por

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Anafilaxia é uma reação alérgica aguda potencialmente fatal mediada por IgE que ocorre em pessoas previamente sensibilizadas quando são expostas novamente ao antígeno sensibilizador. Os sintomas podem incluir estridor, dispneia, sibilos e hipotensão. O diagnóstico é clínico. O tratamento é com adrenalina. Broncoespasmo e edema das vias respiratórias superiores podem exigir beta-agonistas inaláveis ou injetáveis e, às vezes, entubação endotraqueal. Hipotensão persistente exige líquidos IV e, às vezes, vasopressores.

Etiologia

A anafilaxia normalmente é desencadeada por

  • Fármacos (p. ex., antibióticos beta-lactâmicos, insulina, estreptoquinase, extratos alergênicos)

  • Alimentos (p. ex., oleaginosas, ovos, frutos do mar)

  • Proteínas (p. ex., antitoxina para tétano, transfusões de sangue)

  • Venenos de animais

  • Látex

Alérgenos do amendoim e látex podem ser transportados pelo ar. Ocasionalmente, exercício ou exposição ao frio podem provocar ou contribuir para uma reação anafilática.

História de atopia não aumenta o risco de anafilaxia, mas aumenta o risco de morte quando a anafilaxia ocorre.

Fisiopatologia

A interação do antígeno com IgE nos basófilos e mastócitos desencadeia a liberação de histamina, leucotrienos e outros mediadores que causam contração difusa do músculo liso (p. ex., resultando em broncoconstrição, vômitos ou diarreia) e vasodilatação com extravasamento de plasma (p. ex., resultando em urticária ou angioedema).

Reaçõs anafilactoides

As reações anafilactoides são clinicamente indiferenciáveis da anafilaxia, mas não contêm IgE e não exigem sensibilização prévia. Elas ocorrem via estimulação direta dos mastócitos ou via complexos imunes que ativam o complemento.

Os gatilhos mais comuns das reações anafiláticas são

  • Meios de contraste radiopacos iodados

  • Ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

  • Opioides

  • Anticorpos monoclonais

  • Exercício

Sinais e sintomas

Os sintomas de anafilaxia normalmente começam em 15 minutos depois da exposição e envolvem a pele, vias respiratórias superiores ou inferiores, sistema cardiovascular, ou trato GI. Uma ou mais áreas podem ser afetadas, e os sintomas não necessariamente progridem de leves (p. ex., urticária) para graves (p. ex., obstrução das vias respiratórias, choque refratário), embora cada paciente costume manifestar a mesma reação na exposição subsequente.

Os sintomas variam de leves a graves e incluem rubor, prurido, urticária, espirros, rinorreia, náuseas, cólicas abdominais, diarreia, uma sensação de asfixia ou dispneia, palpitação e tonturas.

Os sinais de anafilaxia incluem hipotensão, taquicardia, urticária, angioedema, sibilos, estridor, cianose e síncope. Pode haver choque em minutos, e os pacientes podem ter convulsões, tornar-se não responsivos e morrer. Colapso cardiovascular pode ocorrer sem sintomas respiratórios ou outros sintomas.

Reações de fase tardia podem ocorrer 4 a 8 horas após a exposição ou mais tarde. Os sinais e sintomas geralmente são menos graves do que foram inicialmente e podem limitar-se à urticária; entretanto, podem ser mais graves ou fatais.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Às vezes, a medição dos níveis urinários em 24 horas de N-metil-histamina ou níveis séricos de triptase

O diagnóstico da anafilaxia é clínico. Deve-se suspeitar de anafilaxia se qualquer um dos seguintes ocorrer subitamente sem explicação:

  • Choque

  • Sintomas respiratórios (p. ex., dispneia, estridor, sibilos)

  • Duas ou mais outras manifestações de uma possível anafilaxia (p. ex., angioedema, rinorreia, sintomas GI)

O risco de progressão rápida para choque não deixa tempo para testes, embora casos leves duvidosos possam ser confirmados medindo os níveis urinários em 24 horas de N-metil-histamina ou níveis séricos de triptase. Durante a anafilaxia, esses níveis são elevados, e medi-los pode ajudar a confirmar o diagnóstico se este não estiver claro ou se os sintomas recorrerem (p. ex., após tratamento com fármacos IV).

A causa geralmente é facilmente reconhecida com base na história. Se profissionais de saúde têm sintomas anafiláticos não explicáveis, alergia ao látex deve ser considerada.

Dicas e conselhos

  • Considerar alergia ao látex em profissionais de saúde com sintomas anafiláticos não explicáveis.

Tratamento

  • Adrenalina administrada imediatamente

  • Às vezes, entubação

  • Líquidos IV e, às vezes, vasopressores para hipotensão persistente

  • Anti-histamínicos

  • Beta-agonistas inalados para broncoespasmo

Adrenalina

A adrenalina é a base do tratamento para a anafilaxia; ela pode ajudar a aliviar todos os sinais e sintomas e deve ser administrada imediatamente.

[A adrenalina pode ser administrada por via SC ou IM [a dose habitual é de 0,3 a 0,5 mL de solução a 1:1.000 (0,1%) em adultos ou 0,01 mL/kg em crianças, repetida a cada 5 a 15 minutos]. A absorção máxima ocorre quando o fármaco é administrado por via intramuscular na face anterolateral da coxa.

Os pacientes com colapso cardiovascular ou obstrução grave das vias respiratórias podem receber adrenalina venosa ou intraóssea (IO) em dose única [0,5 a 1 mL de solução a 1:10.000 (0,01%)] ou por gotejamento contínuo [1 mg em 250 mL de soro glicosado a 5% em concentração de 4 mcg/mL, iniciando com 1 mcg/minuto e escalonada até 4 mcg/minuto (15 a 60 mL/hora)]. A adrenalina também pode ser administrada pelo tubo endotraqueal (2 a 2,5 mL de solução a 1:10.000 diluída em 5 a 10 mL de água destilada ou soro fisiológico). Uma segunda injeção por via subcutânea de adrenalina pode ser necessária.

Um bolo de glucagon, 1 mg (20 a 30 mcg/kg em crianças), seguido por infusão a 1 mg/hora, deve ser usado em pacientes que usam betabloqueadores orais, que atenuam o efeito da adrenalina.

Outros tratamentos

Pacientes com estridor e sibilos que não respondem à adrenalina devem receber oxigênio e ser entubados. Recomenda-se a entubação precoce porque a espera de uma resposta à adrenalina pode permitir que o edema das vias respiratórias superiores progrida o suficiente para impedir a entubação endotraqueal e exigir uma cricotireotomia.

Hipotensão muitas vezes desaparece depois que é administrada adrenalina. Hipotensão persistente geralmente pode ser tratada com 1 a 2 L (20 a 40 mL/kg em crianças) de líquidos IV isotônicos (p. ex., soro fisiológico a 0,9%). Hipotensão refratária a líquidos e adrenalina IV pode exigir vasopressores (p. ex., dopamina, 5 mcg/kg/minuto).

Anti-histamínicos—tanto bloqueadores dos receptores H1 (p. ex., difenidramina, 50 a 100 mg por via intravenosa) como bloqueadores de H2 (p. ex., cimetidina, 300 mg, IV) —devem ser administrados a cada 6 horas até os sintomas desaparecerem.

Beta-agonistas inaláveis são úteis para o manejo do broncoespasmo que persiste após o tratamento com adrenalina; albuterol, 5 a 10 mg, por nebulização contínua pode ser administrado.

Corticoides não têm eficácia comprovada, mas podem ajudar a prevenir uma reação de fase tardia; metilprednisolona, 125 mg IV é inicialmente adequada.

Prevenção

A prevenção primária da anafilaxia é evitar os gatilhos conhecidos. Dessensibilização é usada para gatilhos alergênicos que não podem ser evitados com segurança (p. ex., picadas de insetos).

Não se deve reexpor os pacientes com reações anafiláticas a um agente de contraste radiopaco anteriores. Quando a exposição é absolutamente necessária, os pacientes recebem 3 doses de prednisona, 50 mg VO a cada 6 h, começando 18 horas antes do procedimento, e 50 mg de difenidramina, por via oral, 1 hora antes do procedimento; mas há poucas evidências apoiando a eficácia dessa abordagem.

Pacientes com reação anafilática a picadas de insetos, alimentos ou outras substâncias conhecidas devem usar um bracelete de alerta e levar consigo uma seringa autoinjetável pré-preenchida com adrenalina (contendo 0,3 mg para adultos e 0,15 mg para crianças) e anti-histamínicos orais para autotratamento imediato após a exposição. Se ocorrer reação grave, deve-se aconselhar os pacientes a usar esses tratamentos o mais rápido possível e então encaminhá-los a um pronto-socorro. Lá, eles podem ser monitorados atentamente e o tratamento pode ser repetido ou ajustado conforme necessário.

Pontos-chave

  • Os gatilhos comuns da anafilaxia incluem fármacos (p. ex., antibióticos beta-lactâmicos, extratos alergênicos), alimentos (p. ex., oleaginosas, frutos do mar), proteínas (p. ex., antitoxina do tétano, transfusões de sangue), venenos de animais e látex.

  • As reações não mediadas pela IgE que têm manifestações do tipo anafilática (reações anafilactoides) podem ser causadas por corante iodado radiopaco, ácido acetilsalicílico, outros AINEs, opioides, anticorpos monoclonais e exercícios físicos.

  • Considerar a anafilaxia caso o paciente apresente hipotensão inexplicável, sintomas respiratórios, ou ≥ 2 manifestações anafiláticas (p. ex., angioedema, rinorreia, sintomas GI).

  • Administrar adrenalina imediatamente, porque os sintomas anafiláticos podem progredir rapidamente para oclusão das vias respiratórias ou choque; a adrenalina pode ajudar a aliviar os sintomas.

  • Instruir os pacientes a sempre usar uma pulseira de alerta e transportar uma seringa de epinefrina pré-cheia e auto-injetável para autotratamento imediato após a exposição.

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