A eritrocitose secundária é eritrocitose que aparece de modo secundário a doenças que causam hipóxia tecidual, aumentam demais a produção de eritropoietina, ou aumentam a sensibilidade à eritropoietina.
(Ver também Visão geral das neoplasias mieloproliferativas.)
Na eritrocitose secundária, somente a linhagem dos eritrócitos aumenta, enquanto na policitemia vera, o número de leucócitos, eritrócitos e plaquetas pode estar aumentado. Qualquer aumento da hemoglobina ou do hematócrito acima dos valores normais para a idade e o sexo é considerado eritrocitose.
A eritrocitose secundária pode ser assintomática, mas pode estar associada a cefaleia, visão turva, alterações do estado mental, dispneia, dor torácica, fadiga e fraqueza. O exame físico pode revelar cianose e pletora em alguns casos.
Etiologia da eritrocitose secundária
Causas comuns de eritrocitose secundária incluem:
Tabagismo
Hipoxemia arterial crônica
Tumores (eritrocitose associada a tumores, tumores secretores de eritropoetina)
Uso de esteroides androgênicos
Uso ilícito de eritropoetina
Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2)
Causas menos comuns de eritrocitose secundária incluem:
Hemoglobinopatias com alta afinidade pelo oxigênio
Mutações no receptor da eritropoietina
Policitemia de Chuvash (na qual uma mutação no gene VHL afeta a via de detecção de hipóxia e aumenta a produção de eritropoietina)
Derivações arteriovenosos da direita para a esquerda nos pulmões
Prolina hidroxilase 2 e mutações no hypoxia-inducible factor 2 alpha (HIF-2α)
Pós-transplante renal
Falsa eritrocitose pode acontecer com hemoconcentração (p. ex., devido a queimaduras, diarreia ou diuréticos).
Em pacientes tabagistas, a eritrocitose reversível resulta principalmente da hipóxia tecidual devido à elevação da concentração de carboxi-hemoglobina no sangue, e geralmente há redução do volume plasmático. Os níveis normalizarão com a cessação do tabagismo.
Além da eritropoetina, os medicamentos que causam eritrocitose incluem testosterona, inibidores do cotransportador sódio-glicose-2 (SGLT-2) e alguns inibidores de tirosina quinase utilizados no tratamento do câncer (1).
Os pacientes com hipoxemia crônica (concentração arterial de hemoglobina oxigenada < 92%), tipicamente por doença pulmonar, derivações intracardíacos da direita para a esquerda, transplante renal, exposição prolongada a altas altitudes ou síndromes de hipoventilação, evoluem, com frequência, com eritrocitose. O tratamento primário é aliviar a doença subjacente, mas a oxigenioterapia pode ajudar, e a flebotomia pode diminuir a viscosidade e aliviar os sintomas. Como em alguns casos, o aumento do hematócrito é fisiológico, deve-se limitar a flebotomia somente para o alívio dos sintomas (em comparação à policitemia vera, na qual o objetivo é normalizar o hematócrito). Indivíduos em processo de aclimatação a grandes altitudes podem ter aumentos fisiológicos transitórios na hemoglobina, que se resolvem sem tratamento.
Eritrocitose associada ao tumor pode ocorrer quando tumores renais, cistos, hepatomas, hemangioblastomas cerebelares ou leiomiomas uterinos secretam eritropoietina. A remoção da lesão é curativa.
As hemoglobinopatias com grande afinidade pelo oxigênio são muito raras. O diagnóstico é sugerido pela história familiar de eritrocitose; é comprovado pela dosagem de P50 (pressão parcial de oxigênio na qual hemoglobina se torna 50% saturada) e, se possível, determinando-se a curva de dissociação completa de oxiemoglobina (ver figura Curva de dissociação da oxiemoglobina). A eletroforese da hemoglobina padrão pode ser normal e não pode excluir, com certeza, essa causa de eritrocitose. O sequenciamento genético é necessário para diagnosticar mutações do receptor de eritropoetina, policitemia de Chuvash e mutações do HIF-2 alfa.
Referência sobre etiologia
1. Liu J, Chin-Yee B, Ho J, et al. Diagnosis, management, and outcomes of drug-induced erythrocytosis: a systematic review. Blood Adv. 2025;9(9):2108-2118. doi:10.1182/bloodadvances.2024015410
Avaliação da eritrocitose secundária
Os exames feitos nos casos de eritrocitose isolada são (ver figura Algoritmo para o diagnóstico da eritrocitose):
Saturação arterial de oxigênio
Níveis séricos de eritropoietina
P50 para descartar hemoglobinopatia com alta afinidade pelo oxigênio
Níveis séricos baixos ou normais de eritropoietina são inespecíficos para o diagnóstico. Se houver suspeita de policitemia vera, deve-se avaliar o paciente como na policitemia vera.
Os níveis séricos de eritropoietina são altos nos pacientes com eritrocitose induzida por hipóxia (ou os níveis são inadequadamente normais para o aumento do hematócrito) e nos pacientes com eritrocitose tumoral. Os pacientes com aumento dos níveis de eritropoietina (e nenhum indício de hipóxia) ou hematúria microscópica devem fazer exames de imagem abdominal, exames de imagem do sistema nervoso central ou ambos para procurar lesão renal ou outras origens de tumores secretores de eritropoietina.
A P50 mede a afinidade entre hemoglobina e oxigênio; o resultado normal exclui a hemoglobina com alta afinidade (anomalia hereditária) como causa da eritrocitose.
Tratamento da eritrocitose secundária
O tratamento da eritrocitose secundária é direcionado para a doença de base. Por exemplo, a eritrocitose secundária causada pela privação de oxigênio pode ser tratada com oxigênio. Tabagistas são aconselhados a parar de fumar e a fazer tratamentos para ajudar a parar de fumar.
Em pacientes com sintomas (p. ex., cefaleia, visão turva, alterações do estado mental, dispneia, dor torácica, fadiga, fraqueza), a flebotomia pode ser utilizada para diminuir o número de eritrócitos, mas a flebotomia raramente é necessária na eritrocitose secundária.
