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Hemoglobsinúria paroxística noturna (PNH)

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2019
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A hemoglobinúria paroxística noturna é um distúrbio adquirido raro caracterizado por hemólise intravascular e hemoglobinúria. Leucopenia, trombocitopenia, tromboses arteriais e venosas e crises episódicas são comuns. O diagnóstico requer citometria de fluxo. O tratamento é de suporte e com eculizumabe, um inibidor do complemento terminal.

HPN é mais comum em homens por volta dos 20 anos de idade, mas ocorre em ambos os sexos e em qualquer idade. A hemólise ocorre ao longo de todo o dia e não apenas durante a noite.

Etiologia

A HPN é um distúrbio clonal causado por uma mutação adquirida no gene PIGA das células-tronco hematopoiéticas. O gene PIGA, localizado no cromossomo X, codifica uma proteína que é parte integral da formação da âncora de glicosilfosfatidilinositol (GPI) para proteínas de membrana. Mutações no PIGA resultam na perda de todas as proteínas ancoradas no GPI, como a CD59, uma importante proteína reguladora do complemento, na superfície dos eritrócitos. Como consequência, as células ficam suscetíveis à ativação pelo complemento, levando à hemólise intravascular contínua.

Fisiopatologia

Podem ocorrer tanto trombose arterial como venosa nas extremidades, bem como em locais menos comuns, como as veias portais e os seios venosos cerebrais. A trombose é resultado do aumento da ativação do complemento e da hemólise.

A perda urinária prolongada de hemoglobina pode resultar em deficiência de ferro.

A hemoglobinúria paroxística noturna está associada à disfunção da medula óssea, provavelmente por causa do ataque imunológico contra as células-tronco hematopoiéticas, geralmente levando à leucopenia e trombocitopenia. Cerca de 20% dos pacientes com anemia aplásica, outro distúrbio hematopoiético clonal, tem um clone PNH detectável.

Sintomas

As crises costumam ser precipitadas por um "gatilho” como infecção, transfusão, vacinação ou menstruação. Pode haver dor abdominal, torácica e lombar, e sinais e sintomas de anemia grave; é comum haver hemoglobinúria acentuada e esplenomegalia. As manifestações da trombose vascular dependem do vaso afetado e podem causar sintomas como dor abdominal ou cefaleia, além de edema nas pernas ou braços.

Diagnóstico

  • Citometria de fluxo

Suspeitar de hemoglobinúria paroxística noturna em pacientes com sintomas típicos de anemia (p. ex., palidez, fadiga, tontura e possível hipotensão) ou anemia normocítica inexplicada com hemólise intravascular, especialmente se ocorrer leucopenia ou trombocitopenia e/ou eventos trombóticos.

Pela história patológica do paciente, se houver suspeita da HPN, o teste da hemólise ácida (teste de Ham) ou da sacarose (água com açúcar) costumava ser o primeiro teste feito. Esses testes se baseavam na ativação do complemento por meio da acidificação do soro ou da alta concentração de sacarose.

Atualmente, o diagnóstico da HPN é feito por citometria de fluxo, usada para determinar a ausência de proteínas específicas da superfície celular dos eritrócitos ou leucócitos (CD59 e CD55). Esse teste tem alta sensibilidade e especificidade.

Se o exame da medula óssea não for necessário, mas tiver sido realizado para excluir outras doenças, geralmente revelará hipoplasia eritroide.

A hemoglobinúria grave é comum durante as crises e a urina conterá constantemente hemossiderina.

Tratamento

  • Medidas de suporte

  • Eculizumabe

Os pacientes com poucos clones (i.e., < 10% por citometria de fluxo) e praticamente assintomáticos não costumam precisar de tratamento. As indicações de tratar são

  • Hemólise sintomática que requer hemotransfusão

  • Trombose

  • Outras citopenias

As medidas de suporte incluem suplementação oral de ferro e folato e, às vezes, transfusões. Os corticoides (p. ex., prednisona 20 a 40 mg VO uma vez/dia) podem controlar os sinais e sintomas e estabilizar os níveis dos eritrócitos em > 50% dos pacientes e podem ser utilizados quando não houver eculizumabe disponível. Mas por causa dos efeitos adversos da sua utilização prolongada, evitar o tratamento regular com os corticosteroides.

Geralmente, as transfusões são reservadas às crises. As transfusões que contêm plasma (e, portanto, C3) devem ser evitadas. Não é mais necessária a lavagem de eritrócitos com soro fisiológico antes da transfusão. Pode ser necessário usar heparina seguida de varfarina ou outros anticoagulantes orais para a trombose, mas deve-se ter cautela.

O eculizumabe, anticorpo monoclonal que se liga ao C5 e age como inibidor terminal do complemento, alterou notavelmente o curso da doença. É administrado para todos os pacientes que precisam de tratamento. O eculizumabe reduz a necessidade de hemotransfusão, o risco de tromboembolismo, os sinais e sintomas da doença e melhora a qualidade de vida. Mas o eculizumabe aumenta o risco de infecção pela Neisseria meningitidis, assim os pacientes devem receber a vacina antimeningocócica pelo menos 14 dias antes de iniciar o eculizumabe.

Pontos-chave

  • A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) pode causar hemólise a qualquer hora do dia, não apenas à noite.

  • As características clínicas comuns incluem hemoglobinúria, pancitopenia e tromboses arteriais e venosas.

  • As tromboses venosas ocorrem em locais incomuns, por exemplo, nas veias hepáticas.

  • Tratar os pacientes sintomáticos com eculizumabe somente após o recebimento da vacina meningocócica.

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