Cânceres de mama são, na maioria das vezes, tumores epiteliais envolvendo os ductos ou lóbulos. A maioria das pacientes apresenta uma massa assintomática descoberta durante exame clínico ou mamografia de triagem. O diagnóstico é feito por biópsia. O tratamento geralmente é feito por excisão cirúrgica, utilizando, com frequência, radioterapia com ou sem quimioterapia adjuvante, terapia endócrina ou todos.
Nos Estados Unidos, o câncer de mama é o câncer mais comum em mulheres, exceto pelo câncer de pele (1). O câncer de mama é a 2ª principal causa de morte por câncer (a mais comum é o câncer de pulmão) na população feminina geral, mas é a principal causa de morte por câncer em mulheres negras. Mulheres negras são mais propensas a morrer de câncer de mama do que qualquer outra raça ou etnia; mulheres asiáticas e das Ilhas do Pacífico têm a menor taxa de mortalidade por câncer de mama.
Em 2023, em mulheres nos Estados Unidos, estima-se que haverá
297.790 novos casos de câncer de mama invasivo
55 720 novos casos de câncer de mama in situ
43.700 mortes por câncer de mama
Em 2023, em homens nos Estados Unidos, estima-se que haverá 2800 novos casos de câncer de mama invasivo e que este causará 530 mortes (2). Em homens e mulheres, as manifestações, o diagnóstico e o tratamento são iguais, embora os homens tendam a se apresentar em um estágio mais tardio.
Referências gerais
1. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Accessed May 4, 2023.
2. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer in Men. Accessed May 4, 2023.
Fatores de risco para câncer
Para mulheres nos Estados Unidos, o risco cumulativo durante a vida de desenvolver câncer de mama é cerca de 12% [1 em 8 (1)]. Boa parte desse risco ocorre após os 60 anos de idade (ver tabela Risco de ser diagnosticada com câncer de mama invasivo). O risco de morte por câncer de mama é de cerca de 10% em 5 anos depois do diagnóstico (2).
Os fatores que podem alterar o risco de desenvolver câncer de mama incluem:
Idade: A incidência é mais alta em mulheres com 65 a 74 anos. A idade média no momento do diagnóstico é 63 anos (1).
Raça e etnia: A idade média no diagnóstico é ligeiramente mais jovem para mulheres negras (60 anos) em comparação com mulheres brancas com 63 anos) (1). Mulheres negras têm a maior taxa de mortalidade por câncer de mama em comparação com outras raças ou etnias; isso pode ser em parte porque eles têm uma taxa mais alta de câncer de mama tri-negativo [negativo para estrogênio e receptores de progesterona e oncogene do receptor do fator de crescimento epidérmico humano (HER2)], que tem um prognóstico pior do que outros tipos. Mulheres brancas, asiáticas e das Ilhas do Pacífico têm maior probabilidade de serem diagnosticadas com câncer de mama localizado do que mulheres negras, hispânicas, índias americanas e nativas do Alasca.
História familiar: ter parentes em 1º grau (mãe, irmã, filha) com câncer de mama dobra o risco de desenvolver câncer, mas a história em parentes mais distantes aumenta o risco apenas levemente (3). Quando ≥ 2 parentes em 1º grau tem ou tiveram câncer de mama, o risco pode ser 3 a 4 vezes maior.
Mutações no gene do câncer de mama: cerca de 5 a 10% das mulheres com câncer de mama são portadoras de uma mutação em um dos 2 genes do câncer de mama conhecidos, BRCA1 e BRCA2. O risco de desenvolver câncer de mama aos 80 anos é de cerca de 72% em mulheres que apresentam a mutação BRCA1 e de cerca de 69% naquelas com uma mutação BRCA2. Mulheres com mutações BRCA1 também têm um risco aproximado de 44% durante a vida de desenvolver câncer de ovário; o risco em mulheres com mutações BRCA2 é cerca de 17% (4, 5). Homens portadores da mutação BRCA2 têm 1 a 2% de risco durante a vida de desenvolver câncer de mama. As mutações são mais comuns entre descendentes de judeus asquenazes. Mulheres com mutações BRCA1 ou BRCA2 requerem vigilância mais rigorosa ou medidas preventivas, como rastreamento com mamografia e RM, tomar tamoxifeno, ou devem ser submetidas a mastectomia para reduzir o risco.
História pessoal de câncer de mama: câncer de mama invasivo in situ prévio aumenta o risco. O risco de desenvolver câncer na mama contralateral após mastectomia é cerca de 0,4% por ano durante o acompanhamento (6).
Carcinoma lobular in situ (LCIS): ter carcinoma lobular in situ prévio aumenta o risco de desenvolver carcinoma invasivo em qualquer mama em cerca de 7-12 vezes (7); o carcinoma invasivo desenvolve-se em cerca de 1 a 2% das pacientes com carcinoma lobular in situ anualmente.
História ginecológica: menarca precoce, menopausa tardia aumentam o risco. O risco aumenta com a idade da mulher na primeira gestação (3).
Doença benigna da mama: história de lesão que exigiu biópsia está associada a um risco ligeiramente maior. As mulheres com múltiplas massas mamárias, mas sem confirmação histológica de uma histologia de alto risco, não devem ser consideradas em alto risco. As lesões benignas associadas a um risco ligeiramente maior de desenvolver câncer de mama invasivo incluem fibroadenoma complexo, hiperplasia moderada ou florida (sem atipias), adenose esclerosante e papiloma. O risco é cerca de 3 a 5 vezes maior do que a média em pacientes com hiperplasia ductal ou lobular atípica (8).
Tecido mamário denso: o tecido mamário denso visto na triagem mamográfica está associado a um risco 1,2 a 2,1 vezes maior de câncer de mama (9).
Uso de contraceptivos orais: os resultados dos estudos variam quanto ao uso de contraceptivos orais e o risco de câncer de mama. Alguns estudos descobriram um pequeno aumento do risco em usuárias atuais ou recentes (10).
Terapia hormonal: no estudo randomizado da Women's Health Initiative, a terapia hormonal na menopausa (estrogênio mais progesterona) aumentou o risco modestamente após apenas 3 anos de uso (11). Após 5 anos de uso, o risco aumenta em cerca de 3 casos adicionais por 1.000 mulheres por ano de uso (aumento de cerca de 24% no risco relativo). O uso de estrogênios isolados não parece aumentar o risco de câncer de mama. Os moduladores seletivos de receptores de estrogênios (p. ex., raloxifeno) podem reduzir o risco de desenvolver câncer de mama.
Radioterapia: A exposição à radioterapia do tórax até os 45 anos de idade aumenta o risco, com o maior aumento para aqueles expostos entre as idades de 10 a 14 anos (12). A irradiação de campos estendidos para tratar linfoma de Hodgkin aumenta em cerca de quatro vezes o risco de câncer de mama durante os 20 a 30 anos subsequentes.
Dieta: A dieta pode desempenhar papel relevante na causa ou promoção do crescimento, ou prognóstico do câncer de mama, mas ainda faltam evidências conclusivas sobre o efeito de uma dieta específica (p. ex., rica em gorduras).
Obesidade: mulheres na pós-menopausa com obesidade têm maior risco de câncer de mama; estudos mostram um aumento de 10% no risco para cada 5 unidades adicionais de índice de massa corporal (IMC) acima do IMC normal (13).
Tabagismo e álcool: tabagismo e uso de álcool parecem estar associados a aumento do risco de câncer de mama; o aumento da ingestão de álcool é dependente da dose (14, 15).
Pode-se utilizar a Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT) ou o modelo de Gail para calcular o risco em 5 anos de mulheres desenvolverem câncer de mama ao longo da vida.
Referências sobre fatores de risco
1. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Accessed May 4, 2023.
2. American Cancer Society: Survival Rates for Breast Cancer. Acessado em 29/03/2023.
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet 358(9291):1389-1399, 2001. doi:10.1016/S0140-6736(01)06524-2
4. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
5. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948
6. Giannakeas V, Lim DW, Narod SA: The risk of contralateral breast cancer: a SEER-based analysis. Br J Cancer 125(4):601-610, 2021. doi:10.1038/s41416-021-01417-7
7. American Cancer Society (ACOG): Lobular Carcinoma in Situ (LCIS). Accessed May 4, 2023.
8. Collins LC, Baer HJ, Tamimi RM, et al: Magnitude and laterality of breast cancer risk according to histologic type of atypical hyperplasia: results from the Nurses' Health Study. Cancer 109(2):180-187, 2007. doi:10.1002/cncr.22408
9. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee opinion no. 625: Management of women with dense breasts diagnosed by mammography. Obstet Gynecol 125 (3):750–751, 2015. Reaffirmed 2020. doi: 10.1097/01.AOG.0000461763.77781.79 Accessed May 4, 2023.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Hormonal contraception and risk of breast cancer: Practice advisory. Publicado em 2018, reafirmado em 2022. Accessed May 4, 2023.
11. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002. doi:10.1001/jama.288.3.321
12. John EM, Kelsey JL: Radiation and other environmental exposures and breast cancer. Epidemiol Rev 15(1):157-162, 1993. doi:10.1093/oxfordjournals.epirev.a036099
13. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, et al: Body Fatness and Cancer--Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 375(8):794-798, 2016. doi:10.1056/NEJMsr1606602
14. Gram IT, Park SY, Kolonel LN, et al: Smoking and Risk of Breast Cancer in a Racially/Ethnically Diverse Population of Mainly Women Who Do Not Drink Alcohol: The MEC Study. Am J Epidemiol 182(11):917-925, 2015. doi:10.1093/aje/kwv092
15. Zhang SM, Lee IM, Manson JE, et al: Alcohol consumption and breast cancer risk in the Women's Health Study. Am J Epidemiol 165(6):667-676, 2007. doi:10.1093/aje/kwk054
Patologia do câncer de mama
A maioria dos cânceres de mama é constituída por tumores epiteliais (carcinomas) que se desenvolvem das células do interior dos ductos e lóbulos; os cânceres não epiteliais das células de suporte do estroma (p. ex., angiossarcoma, sarcomas primários do estroma, tumor filoide) são menos comuns.
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Cânceres epiteliais são divididos em carcinoma in situ e câncer invasivo.
Carcinoma in situ é a proliferação das células cancerosas dentro dos ductos e lóbulos mas sem a invasão do tecido estromal. Há 2 tipos:
Carcinoma ductal in situ (CDIS): o carcinoma ductal in situ refere-se a lesões epiteliais neoplásicas que estão confinadas aos ductos mamários; as lesões podem ter histologia variável e potencial maligno. O carcinoma ductal in situ é geralmente detectado apenas por mamografia. Pode envolver uma área pequena ou extensa da mama; se houver uma área extensa, focos invasivos microscópicos podem se desenvolver ao longo do tempo. O CDIS é responsável por aproximadamente 20% dos cânceres de mama (1). Dois estudos randomizados de carcinoma lobular in situ comparando a adição de radiação e tamoxifeno à excisão local mostraram um baixo risco de morte por carcinoma ductal in situ, independentemente da opção de tratamento escolhida (2).
Carcinoma lobular in situ (CLIS) é frequentemente multifocal e bilateral em aproximadamente 20 a 60% dos casos (3). Há 2 tipos: clássico e pleomórfico (as células são maiores e mais atípicas). O carcinoma lobular in situ clássico não é maligno, mas aumenta o risco de desenvolver carcinoma invasivo em qualquer mama. Suspeita-se dessa lesão não palpável com base em calcificações ou uma massa em uma mamografia ou ultrassonografia e é diagnosticada com biópsia. O carcinoma lobular in situ pleomórfico tem um comportamento que se parece mais parecido com carcinoma ductal in situ; ele deve ser excisado para margens negativas.
A doença de Paget mamária (não confundir com a doença óssea metabólica, também chamada de doença de Paget) é a forma do CDIS que se estende sobre a pele do mamilo e da aréola, manifestando-se como uma lesão da pele (p. ex., lesão eczematosa ou psoriafórmica). As células malignas características, chamadas de células de Paget, estão presentes na epiderme. Mulheres com doença de Paget mamária muitas vezes têm câncer subjacente invasivo ou in situ.
O carcinoma invasivo é originariamente um adenocarcinoma. Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam histologia ductal infiltrativa e 10% dos casos restantes são lobulares infiltrativos (4).
Cânceres epiteliais podem expressar receptores hormonais (tumores estromais não expressam receptores hormonais, p. ex., tumores filoides). Aproximadamente 80% das pacientes na pós-menopausa e 20% das pacientes na pré-menopausa com câncer de mama são positivos para tumor receptor de estrogênio (RE+) (5); aproximadamente 70% de todos os cânceres de mama são positivos para o receptor de progesterona (6). Outro receptor celular é a proteína do receptor do fator de crescimento epitelial humano 2 (HER2, também chamado HER2/neu ou ErbB2); sua presença está relacionada a um prognóstico reservado em qualquer estágio do câncer. Em cerca de 15% das pacientes com câncer de mama, os receptores de HER2 são superexpressos (7). A maioria dos cânceres de mama é positiva para receptores hormonais e negativa para HER2 (aproximadamente 70%); 12% são triplamente negativos (negativo para receptor de hormônio e para HER2) (7, 8).
Tipos histológicos raros que estão geralmente associados a um prognóstico favorável incluem carcinomas medulares, mucinosos, cribriformes e tubulares (4). Carcinoma mucinoso tende a desenvolver em mulheres mais velhas e ser de crescimento lento.
"Creative Commons Patient with inflammatory breast cancer" do Epidemiology and Surgical Management of Breast Cancer no departamento ginecológico do Douala General Hospital (Scientific Figure on ResearchGate) está licenciado sob Creative Commons 2.0. Disponível em: https://www.researchgate.net/figure/Patient-with-inflammatory-breast-cancer_fig2_234162338 [acessado em 3 de out de 2019].
Tipos raros que normalmente têm um prognóstico desfavorável incluem câncer de mama metaplásico e inflamatório. Câncer de mama inflamatório é um câncer de crescimento rápido, sobretudo agressivo e frequentemente fatal. As células cancerosas bloqueiam os vasos linfáticos na pele da mama; como resultado, a mama parece inflamada, e a pele parece mais espessa, semelhante à casca de laranja (peau d'orange). Em geral, o câncer de mama inflamatório se espalha para os gânglios linfáticos na axila. Os linfonodos se parecem com nódulos duros. No entanto, muitas vezes nenhuma massa é sentida na própria mama porque esse tipo de câncer é disperso por toda a mama.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referências
1. Giaquinto AN, Sung H, Miller KD, et al: Breast Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 72(6):524-541, 2022. doi:10.3322/caac.21754
2. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al: Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst 103(6):478-488, 2011. doi:10.1093/jnci/djr027
3. Wen HY, Brogi E: Lobular Carcinoma In Situ. Surg Pathol Clin 11(1):123-145, 2018. doi:10.1016/j.path.2017.09.009
4. American Cancer Society: Breast Cancer Facts & Figures. Accessed May 4, 2023
5. Anderson WF, Chatterjee N, Ershler WB, et al: Estrogen receptor breast cancer phenotypes in the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Breast Cancer Res Treat. 2002;76(1):27-36. doi:10.1023/a:1020299707510
6. Li Y, Yang D, Yin X, et al: Clinicopathological Characteristics and Breast Cancer-Specific Survival of Patients With Single Hormone Receptor-Positive Breast Cancer. JAMA Netw Open 3(1):e1918160, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18160
7. Howlader N, Altekruse SF, Li CI, et al: US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst 106(5):dju055, 2014. Publicado em 28 de abril de 2014. doi:10.1093/jnci/dju055
8. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program : Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer Subtypes. Accessed May 4, 2023
Fisiopatologia do câncer de mama
O câncer de mama invade localmente e se dissemina através dos linfonodos regionais, da corrente sanguínea, ou de ambos. O câncer de mama metastático pode afetar qualquer órgão do corpo — mais comumente pulmões, fígado, ossos, cérebro e pele. A maior parte das metástases cutâneas ocorre na região da cirurgia mamária; as metástases de couro cabeludo são comuns.
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Alguns tipos de câncer de mama podem recidivar mais precocemente do que outros; muitas vezes, pode-se predizer a recorrência com base em marcadores tumorais. Por exemplo, o câncer de mama metastático pode ocorrer em 3 anos nas pacientes cujos marcadores tumorais são negativos ou ocorrem > 10 anos após o diagnóstico inicial e tratamento para pacientes com tumor positivo para receptor de estrogênio.
Receptores hormonais
Os receptores de estrogênio e progesterona, são receptores nucleares de hormônios que promovem a replicação do DNA e a divisão celular quando estão ligados aos hormônios apropriados. Assim, fármacos que bloqueiam esses receptores são úteis no tratamento e prevenção de tumores com os receptores.
Para tumores nos quais os receptores HER2 estão superexpressos, os medicamentos que bloqueiam esses receptores são parte do tratamento padrão. Os tumores com superexpressão de HER2 respondem bem a esses medicamentos porque o HER2 é um fator importante na progressão das células neoplásicas.
Genes do câncer de mama
Mutações genéticas BRCA1 e BRCA2 aumentam o risco de desenvolver câncer de mama para 70% (1). A mastectomia profilática bilateral reduz o risco de câncer de mama em 90% dos casos e deve ser oferecida a mulheres com a mutação BRCA. Outras mutações genéticas que aumentam o risco de desenvolver câncer de mama. Incluem mutações em CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1 e TP53, que geralmente fazem parte dos painéis de testes genéticos (2).
Referências sobre fisiopatologia
1. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
2. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948
Sinais e sintomas do câncer de mama
Muitos cânceres de mama são descobertos como uma massa detectada pela paciente ou durante um exame físico de rotina ou uma mamografia. Raramente, o sintoma de apresentação é aumento generalizado da mama ou espessamento indefinido da mama. Pode haver dor na mama, mas este quase nunca é o único sintoma inicial de um câncer de mama.
Algumas pacientes com câncer de mama apresentam sinais de doença metastática (p. ex., fratura patológica, dor abdominal, icterícia, dispneia).
Um achado comum durante o exame físico é uma massa dominante ou assimétrica — uma massa distinta do resto do tecido mamário. Alterações fibróticas difusas em um quadrante da mama, geralmente no quadrante superior externo, são mais características de distúrbios benignos; espessamento um pouco mais firme em apenas uma mama pode ser sinal de câncer.
Alguns tipos de câncer de mama se manifestam com alterações cutâneas notáveis:
Doença de Paget mamária está associada a um carcinoma invasivo in situ ou subjacente e se manifesta como alterações cutâneas, incluindo eritema, crostas, descamação e secreção; essas alterações geralmente parecem tão benignas que o paciente as ignora, adiando o diagnóstico por um ano ou mais. Cerca de 50% das pacientes com doença de Paget mamária têm uma massa palpável na apresentação.
Câncer de mama inflamatório manifesta-se como eritema e aumento da mama, geralmente sem uma massa, e a pele pode apresentar descoloração ou espessamento, lembrando casca de laranja (peau d’orange). Secreção mamilar é comum.
Cânceres de mama mais avançados são caracterizados por um ou mais dos seguintes achados nos exames:
Aderência da massa à parede torácica ou pele sobrejacente
Nódulos ou úlceras satélites na pele
Linfonodos axilares densos ou fixos sugerem que o tumor já se espalhou, assim como linfadenopatia supraclavicular ou infraclavicular.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnóstico do câncer de mama
Detecção inicial com mamografia e/ou outros exames de imagem (tomossíntese mamária, ultrassonografia, RM) ou exame clínico da mama
Biópsia, incluindo avaliação de receptores de estrogênio e progesterona e proteína HER2
Sintomas, exame clínico da mama ou resultados de exames de imagem podem levar a uma avaliação diagnóstica para câncer de mama.
Pacientes que apresentam sintomas mamários (p. ex., dor, secreção mamilar) ou massa mamária palpável ou outra anormalidade no exame clínico das mamas é normalmente avaliada inicialmente com ultrassonografia. Se os resultados da ultrassonografia são anormais ou indeterminados, realiza-se uma mamografia. Se os achados dos exames de imagem sugerem câncer, realiza-se uma a biópsia.
Mesmo que os exames de imagem sejam negativos, uma biópsia deve ser realizada se uma massa mamária palpável ou outros achados físicos sugerem câncer. Se houver suspeita de câncer avançado com base no exame físico, a biópsia é frequentemente feita antes dos exames de imagem; contudo, uma mamografia bilateral pré-biopsia pode ajudar a delinear outras áreas que devem ser biopsiadas e fornece uma linha de base para referência futura.
Para pacientes com mamografia de rastreamento anormal, realiza-se biópsia guiada por imagem. Um RM anormal da mama é normalmente avaliado com ultrassonografia para determinar se a biópsia deve ser realizada sob orientação com ultrassonografia ou RM.
Dicas e conselhos
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Biópsia
Biópsia percutânea com agulha é preferida à biópsia cirúrgica. A core biopsy pode ser feita orientada por imagem ou palpação (mão livre). Realiza-se comumente uma biópsia estereotáxica (biópsia com agulha guiada por mamografia feita em 2 planos e analisada por computador para produzir uma imagem 3-D) ou uma biópsia guiada por ultrassom para aumentar a precisão. Colocam-se clipes no local da biópsia para que possam ser identificados com a mamografia.
Se não for possível realizar uma biópsia com agulha grossa (p. ex., a lesão é muito posterior), pode-se fazer biópsia cirúrgica; um fio-guia é inserido, utilizando imagens para orientação, a fim de ajudar a identificar o local da biópsia.
Qualquer pedaço de pele com a amostra biópsiada deve ser examinado, pois pode haver células cancerosas nos vasos linfáticos da derme.
Deve-se obter uma radiografia da amostra retirada cirurgicamente e compará-la à mamografia pré-biópsia para determinar se toda a lesão foi removida. Se a lesão original continha microcalcificações, repete-se a mamografia quando a mama não mais está sensível, geralmente de 6 a 12 semanas após a biópsia, para verificar microcalcificações residuais. Se a radioterapia está planejada, deve-se repetir a mamografia antes do início da radioterapia.
Avaliação após o diagnóstico de câncer
Depois que o câncer é diagnosticado, geralmente faz-se uma avaliação multidisciplinar para planejar testes e tratamentos adicionais. A equipe multidisciplinar central normalmente é formada por um cirurgião oncológico mastologista, um oncologista clínico e um radiologista oncológico.
Uma amostra de biópsia positiva deve ser analisado quanto a receptores de estrogênio e progesterona e proteína HER2.
Exame genético
A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda que as pacientes com história atual ou pessoal de câncer de mama devem ser testadas para mutações genéticas hereditárias que predispõem ao câncer de mama, se atenderem a qualquer um dos seguintes critérios (1):
Câncer de mama diagnosticado com ≤ 50 anos de idade
Indicações de tratamento para auxiliar nas decisões sobre o uso de inibidores da PARP (para câncer metastático) ou olaparibe (para tumores HER2-negativos de alto risco)
Câncer de mama triplo-negativo (o tumor não tem receptores de estrogênio ou progesterona nem superexpressão da proteína HER2)
Múltiplos cânceres primários de mama (síncronos ou metacrônicos)
As pacientes têm câncer de mama lobular além de história pessoal ou familiar de câncer gástrico difuso
Câncer de mama masculino
Ascendência judaica asquenazes
História familiar (isto é, parentes de primeiro, segundo e terceiro grau no mesmo lado da família) com câncer de mama e ≤ 50 anos de idade, câncer de mama masculino, câncer de ovário, câncer de pâncreas, ou câncer de próstata metastático ou de alto risco
História familiar com ≥ 3 parentes com câncer de mama ou de próstata
Alguns especialistas recomendaram que testes genéticos sejam oferecidos a todas as pacientes com câncer de mama (2).
Para esses testes, a melhor abordagem é encaminhar os pacientes para um aconselhador genético, que pode documentar uma história familiar detalhada, aconselhar o paciente sobre os riscos e benefícios dos exames genéticos, escolher os exames mais apropriados e ajudar a interpretar os resultados.
Avaliação para doença metastática
Um hemograma completo (hemograma completo) e testes de função hepática podem ser feitos para verificar se há doença metastática.
Um oncologista deve determinar se é necessário medir o antígeno carcinoembrionário (ACE) sérico, o antígeno do câncer (AC) 15-3, ou CA 27-29 e se cintilografia óssea deve ser feita.
Para cintilografia óssea, as indicações incluem:
Dor óssea
Níveis séricos elevados de fosfatase alcalina
Câncer em estágio III ou IV
Obtém-se TC abdominal, se as pacientes apresentarem:
Resultados anormais de testes hepáticos
Exame abdominal ou pélvico anormal
Câncer em estágio III ou IV
Obtém-se TC abdominal, se as pacientes apresentarem:
Sintomas pulmonares, como falta de ar
Câncer em estágio III ou IV
A RM geralmente é realizada por cirurgiões para o planejamento pré-operatório; pode determinar de maneira mais precisa o tamanho do tumor, envolvimento da parede torácica e número de tumores.
Estadiamento e graduação
A graduação é baseada no tipo histológico do tecido retirado para biópsia. O grau do tumor descreve a aparência de células e tecido anormais de um tumor ao microscópio.
O estadiamento observa a classificação TNM (ver tabela Estadiamento anatômico do câncer de mama). Como o exame clínico e a imagiologia têm baixa sensibilidade para envolvimento nodal, o estadiamento é redefinido após a cirurgia, quando é possível avaliar os linfonodos regionais. Mas se as pacientes têm nódulos axilares palpavelmente anormais, aspiração com agulha fina pré-operatória por ultrassonografia ou biópsia pode ser feita:
Se os resultados da biópsia são positivos, geralmente realiza-se a dissecção dos linfonodos axiliares durante o procedimento cirúrgico definitivo. Entretanto, o uso de quimioterapia neoadjuvante pode possibilitar a biópsia do linfonodo sentinela se a quimioterapia altera o status do linfonodo de N1 para N0. (Os resultados da análise intraoperatória da seção congelada determinam se será necessária dissecção dos linfonodos axilares.)
Se os resultados forem negativos, uma biópsia de linfonodo sentinela, um procedimento menos agressivo, pode ser feita.
A classificação de estadiamento segue estes modelos:
O modelo de estadiamento anatômico, baseado na anatomia do tumor e utilizado em regiões do mundo em que biomarcadores não podem ser obtidos rotineiramente (vet tabela Estadiamento anatômico do câncer de mamar)
O modelo de estadiamento prognóstico, baseado na anatomia do tumor, bem como no status dos biomarcadores e utilizado predominantemente nos Estados Unidos
Preservação da fertilidade
Pacientes com câncer de mama não devem engravidar durante o tratamento contra câncer de mama. Entretanto, deve-se encaminhar todas as pacientes que desejam manter a fertilidade a um endocrinologista reprodutivo para discutir a preservação da fertilidade antes do início da terapia sistêmica.
As opções para a preservação da fertilidade são
Técnicas de reprodução assistida (TRA) com estimulação ovariana ou criopreservação de ovócitos e embriões
Criopreservação de tecido ovariano ou testicular
O tipo de câncer de mama, o tratamento previsto e as preferências da paciente afetam o tipo de técnica de preservação da fertilidade que pode ser utilizada. A supressão ovariana (p. ex., com leuprolida) tem sido utilizada para minimizar a destruição dos ovos por quimioterapia.
Referências sobre diagnóstico
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Guidelines, Breast Cancer Version 4.2023.
2. Manahan ER, Kuerer HM, Sebastian M, et al. Consensus Guidelines on Genetic Testing for Hereditary Breast Cancer from the American Society of Breast Surgeons. Ann Surg Oncol 26(10):3025-3031, 2019. doi:10.1245/s10434-019-07549-8
Tratamento do câncer de mama
Cirurgia
Radioterapia
Quimioterapia sistêmica
Terapia endócrina adjuvante
Para informações mais detalhadas sobre o tratamento, ver National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer
Para a maioria dos tipos de câncer de mama, o tratamento envolve cirurgia e radioterapia; administra-se terapia sistêmica para envolvimento de linfonodos ou doença metastática. A escolha do tratamento depende das características do tumor e da paciente (ver tabela Tratamento por tipo de câncer de mama). As recomendações para a cirurgia estão evoluindo e incluem o encaminhamento precoce a um cirurgião plástico ou de reconstrução para cirurgia oncoplástica (que combina a remoção do câncer com a reconstrução da mama).
Cirurgia
A cirurgia envolve mastectomia ou cirurgia conservadora da mama.
Mastectomia é a remoção de toda a mama, havendo os seguintes tipos:
Mastectomia poupadora da pele: poupa os músculos peitorais e pele o suficiente para cobrir a ferida, tornando a reconstrução da mama muito mais fácil, e poupa linfonodos axilares
Mastectomia poupadora do mamilo: mesma que a mastectomia poupadora da pele, mas também conserva o mamilo e a aréola
Mastectomia simples: poupa os músculos peitorais e linfonodos axilares
Mastectomia radical modificada: poupa os músculos peitorais e remove alguns linfonodos axilares
Mastectomia radical: remove os linfonodos axilares e os músculos peitorais
A mastectomia radical raramente é feita, a menos que o câncer tenha invadido os músculos peitorais.
A cirurgia conservadora da mama envolve determinar o tamanho do tumor e as margens necessárias (com base no tamanho do tumor em relação ao volume da mama) e, então, remoção cirúrgica do tumor com suas margens. Utilizam-se vários termos (p. ex., tumorectomia, excisão ampla, quadrantectomia) para descrever a quantidade de tecido mamário removido.
Para pacientes com câncer invasivo, as taxas de sobrevida e recorrência com mastectomia não diferem significativamente daquelas com a cirurgia de conservação mamária mais radioterapia desde que todo o tumor possa ser removido (1).
Assim, a preferência do paciente é parte da tomada de decisão compartilhada. A principal vantagem da cirurgia conservadora da mama associada à radioterapia é uma cirurgia menos cara e a oportunidade de manter as mamas. A necessidade de remoção total do tumor com uma margem de segurança está acima de quaisquer considerações estéticas. Consultar um cirurgião plástico sobre a cirurgia oncoplástica pode ajudar se as pacientes têm mamas ptóticas (flacidez), ao mesmo tempo alcançando boas margens de ressecção.
Alguns oncologistas tratam com quimioterapia neoadjuvante para reduzir o tamanho do tumor antes de removê-lo e de aplicar a radioterapia; desse modo, algumas pacientes que de outra maneira precisariam de mastectomia podem realizar a cirurgia conservadora da mama.
Avaliação dos linfonodos
Durante tanto a mastectomia como a cirurgia conservadora da mama, tipicamente avaliam-se os linfonodos axilares. Há vários métodos
Dissecção de linfonodos axilares (DLA)
Biópsia do linfonodo sentinela (BLS)
DLA é um procedimento bastante extenso que envolve a remoção do maior número possível de linfonodos axilares; efeitos adversos, especialmente linfedema, são comuns. O risco de linfedema é maior em pacientes com alto índice de massa corporal pré-operatório (IMC ≥ 30) e naquelas com ganho ponderal significativo durante e após o tratamento do câncer de mama (2).
A maioria dos cirurgiões agora primeiro faz a BLS, a menos que a biópsia dos nódulos clinicamente suspeitos tenha detectado câncer; o risco de linfedema é menor com BLS. O uso rotineiro de DLA não se justifica porque o principal valor da remoção dos linfonodos é diagnóstico e não terapêutico, e BLS tem ≥ 95% de sensibilidade para envolvimento de nódulos axilares.
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Para BLS, corante azul e/ou coloide radioativo é injetado ao redor da mama, e uma sonda gama é utilizada (e quando o corante é empregado, inspeção direta) para localizar os linfonodos em que o marcador é drenado. Como esses nódulos são os primeiros a receber os marcadores, eles são considerados os mais propensos a receber quaisquer células metastáticas e são assim chamados linfonodos sentinelas.
Se quaisquer linfonodos sentinelas contêm células cancerosas, DLA pode ser necessária, com base em vários fatores como
Estágio do tumor
Estado do receptor de hormônio
Número de linfonodos envolvidos
Extensão extralinfonodal
Características da paciente (3)
Alguns cirurgiões fazem análise de segmento congelado durante mastectomia com BLS e obtêm concordância prévia para DLA se os linfonodos são positivos; outros esperam os resultados patológicos padrão e fazem DLA com um 2º procedimento, se necessário. Não se faz rotineiramente análise da seção congelada com tumorectomia.
O comprometimento da drenagem linfática do membro superior ipsolateral ocorre frequentemente após a remoção de linfonodos axilares (DLA ou BLS) ou radioterapia, algumas vezes resultando em aumento importante do membro decorrente do linfedema. A magnitude do efeito é mais ou menos proporcional ao número de nódulos removidos; assim, BLS causa menos linfedema do que DLA. O risco de linfedema após DLA é cerca de 25%. Contudo, mesmo com BLS, há risco de linfedema durante a vida de 6% (4). Para reduzir o risco de linfedema, os médicos costumam evitar dar infusões IV no lado afetado. Usar roupas de compressão e prevenção da infecção nos membros afetados (p. ex., utilizar luvas durante o trabalho de jardinagem) são importantes. Evitar medição da pressão arterial ipsolateral e punção venosa às vezes também é recomendado, embora as evidências sejam mínimas (5).
Se ocorrer linfedema, um terapeuta especialmente treinado deve tratá-lo. Técnicas especiais de massagem, aplicadas uma ou duas vezes ao dia, podem ajudar a drenar o líquido das áreas congestas em direção aos vasos linfáticos em funcionamento; deve-se aplicar uma bandagem pouco elástica imediatamente após a drenagem linfática manual e a paciente deve realizar exercícios diários, conforme prescrito. Após a redução do linfedema, geralmente em 1 a 4 semanas, as pacientes devem continuar com os exercícios diários e a bandagem no membro afetado durante a noite, indefinidamente.
Procedimentos reconstrutivos
Os procedimentos para a reconstituição da mama incluem
Reconstrução protética: colocação de um implante de silicone ou salino, às vezes depois que um expansor de tecido é utilizado
Reconstrução autóloga: transferência de retalho muscular (utilizando o latíssimo do dorso), glúteo máximo ou reto abdominal inferior
A reconstrução mamária pode ser feita durante a mastectomia inicial ou cirurgia conservadora da mama ou mais tarde como um procedimento separado. O momento da cirurgia depende da preferência da paciente, bem como da necessidade de uma terapia adjuvante, como radioterapia. No entanto, fazer radioterapia primeiro limita os tipos de cirurgia reconstrutiva que podem ser realizados. Portanto, recomenda-se consultar um cirurgião plástico no início do planejamento do tratamento.
As vantagens da reconstrução da mama incluem melhoria da saúde mental em pacientes que têm mastectomia. As desvantagens incluem complicações cirúrgicas e possíveis efeitos adversos a longo prazo dos implantes.
Mastectomia profilática contralateral
A mastectomia profilática contralateral é uma opção para algumas mulheres com câncer de mama (p. ex., aquelas com mutação genética que confere um alto risco de câncer de mama).
Em mulheres com carcinoma lobular in situ em uma das mamas, é igualmente provável que o câncer invasivo se desenvolva nas duas mamas. Portanto, a única maneira de eliminar o risco de câncer de mama para essas mulheres é a mastectomia bilateral. Algumas mulheres, principalmente aquelas com alto risco de desenvolver câncer de mama invasivo, escolhem essa opção.
As vantagens da mastectomia profilática contralateral são
Menor risco de câncer de mama contralateral (especialmente em mulheres com história familiar de câncer de mama ou de ovário)
Melhora na sobrevida em pacientes com câncer de mama com uma mutação genética herdada (p. ex., mutação BRCA1 ou BRCA2) e, possivelmente, em mulheres diagnosticadas antes dos 50 anos de idade
Diminuição da ansiedade em algumas pacientes
Diminuição da necessidade de exames de imagem de acompanhamento incômodos
As desvantagens da mastectomia profilática contralateral são
Um aumento quase duas vezes maior nas taxas de complicações cirúrgicas
A mastectomia profilática contralateral não é mandatória, para pacientes com maior risco de desenvolver câncer na mama contralateral. Vigilância rigorosa é uma alternativa razoável.
Radioterapia
Radioterapia após cirurgia conservadora da mama reduz significativamente a incidência de recorrência local na mama e nos linfonodos regionais e pode melhorar a taxa geral de sobrevida. Mas se as pacientes têm > 70 anos e apresentam câncer de mama ER+ precoce, o acréscimo de radioterapia à mastectomia mais tamoxifeno pode não ser necessário; isso não diminui significativamente a taxa de mastectomia para recidiva local ou a ocorrência de metástases à distância nem aumenta a taxa de sobrevida (6).
Indica-se radioterapia após mastectomia se qualquer um dos seguintes estiver presente:
O tumor primário tem ≥ 5 cm.
Nódulos axilares estão envolvidos.
As margens são positivas para câncer no tecido ressecado.
Nesses casos, a radioterapia após a mastectomia reduz consideravelmente a incidência de recorrência local na parede torácica e nos linfonodos regionais e melhora a taxa geral de sobrevida.
Os efeitos adversos da radioterapia (p. ex., fadiga, alterações cutâneas) são geralmente transitórios e leves. Efeitos adversos tardios (p. ex., linfedema, plexopatia braquial, pneumonite radioativa, dano à coluna, câncer secundário, toxicidade cardíaca) são menos comuns.
Para melhorar a radioterapia, pesquisadores estão estudando vários novos procedimentos. Muitos desses procedimentos visam direcionar mais precisamente a radiação para o câncer e evitar no restante da mama os efeitos da radiação.
Terapia sistêmica adjuvante
(Ver também National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.)
Terapia endócrina, quimioterapia ou terapia dirigida por HER2 retarda ou previne a recorrência em quase todos os pacientes e prolonga a sobrevida em alguns. O câncer hormonal positivo pode ser avaliado com o Oncotipo Dx, que permite direcionar quimioterapia e terapia endócrina para as populações com maior probabilidade de benefício. Câncer com hormônio negativo e câncer com HER2 positivo são tratados com quimioterapia e terapia direcionada.
As decisões sobre o tipo de terapia adjuvante são tomadas com base nas características do tumor, incluindo receptor de estrogênio (RE) e estado do receptor de progesterona (RP), presença de proteína do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2), grau e estágio (incluindo comprometimento dos linfonodos) e estratificação de risco genômico. Alguns pacientes são tratados com uma combinação de terapia endócrina e quimioterapia.
Geralmente inicia-se a quimioterapia logo após a cirurgia. Se a quimioterapia sistêmica não for necessária, geralmente inicia-se a terapia endócrina logo após a cirurgia e é mantida por 5 a 10 anos.
Na doença em estágio mais alto, a quimioterapia neoadjuvante pode ser iniciada antes da cirurgia.
Terapia endócrina
Em pacientes com tumores ER+, particularmente tumores de baixo risco, geralmente administra-se terapia endócrina. Testes genéticos preditivos do tumor de mama primário são utilizados para estratificar o risco nos pacientes e determinar se é indicada quimioterapia combinada ou terapia endócrina isolada. Testes prognósticos comuns incluem:
O ensaio para classificação de recorrência do gene 21 (baseado em Oncotype Dx)
O perfil de 70 genes de Amsterdã (MammaPrint)
O risco do gene 50 da classificação de recorrência (ensaio PAM50)
Nos Estados Unidos, a maioria das mulheres com câncer de mama têm câncer de mama ER+/PR+/HER2- com linfonodos axilares negativos. Nessas mulheres, um escore baixo ou intermediário no estudo de classificação de recorrência de 21 genes prediz taxas de sobrevida semelhantes com quimioterapia mais terapia endócrina e apenas terapia endócrina. Portanto, nesse subconjunto de mulheres com câncer de mama, a quimioterapia pode não ser necessária.
Com a terapia endócrina (p. ex., tamoxifeno, inibidores de aromatase), o benefício depende da expressão do receptor de estrogênio e progesterona; o benefício é maior com o nível mais forte de expressão do receptor hormonal (7). Os fármacos utilizados para terapia endócrina incluem tamoxifeno e inibidores da aromatase.
O tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio que se liga competitivamente aos receptores de estrogênio. O tamoxifeno adjuvante reduz a mortalidade por câncer de mama em mulheres com tumores que têm receptores de estrogênio. A terapia com tamoxifeno por 5 anos reduz a probabilidade anual de morte em cerca de 25% em pacientes na pré e pós-menopausa, independentemente do comprometimento dos linfonodos axilares (8). O tratamento por 10 anos parece ser ainda mais eficaz; prolonga a sobrevida e reduz o risco de recorrência em comparação com 5 anos de tratamento (recorrência de 15 anos reduzida de 25% para 21%) (9). O tamoxifeno pode induzir ou exacerbar os sintomas da menopausa, mas reduz a incidência de câncer de mama contralateral e diminui o colesterol sérico. O tamoxifeno aumenta a densidade óssea em mulheres na pós-menopausa e pode reduzir o risco de fraturas e de doença cardíaca isquêmica. Entretanto, ele aumenta significativamente o risco de desenvolver câncer endometrial, sendo a incidência relatada de 1% em mulheres na pós-menopausa após 5 anos de uso. Desse modo, caso essas pacientes apresentem sangramento de escape ou sangramento real, devem ser avaliadas para câncer endometrial. Apesar desses dados, a melhora na taxa de sobrevida de mulheres com câncer de mama supera o risco elevado de morte decorrente de câncer endometrial. O risco de tromboembolia também é maior.
Os inibidores da aromatase (anastrozol, exemestano, letrozol) bloqueiam a produção periférica de estrogênio em mulheres na pós-menopausa. Os inibidores da aromatase recentemente se provaram mais efetivos que o tamoxifeno e estão se tornando o tratamento de escolha para câncer de mama inicial em mulheres na pós-menopausa com receptor positivo. O letrozol pode ser utilizado por mulheres na pós-menopausa que tenham completado o tratamento com tamoxifeno. O tempo de uso ideal dos inibidores da aromatase ainda não foi estabelecido. Um estudo recente mostrou que o prolongamento para 10 anos resultou em menor taxa de recorrência do câncer de mama e maior taxa de sobrevida livre de doença. Não houve alteração na sobrevida geral e uma taxa mais alta de fraturas e osteoporose em pacientes tratadas por um período de tempo prolongado.
Pacientes com carcinoma ductal in situ são tratadas com tamoxifeno oral diário.
A terapia preferida para mulheres na pré-menopausa com câncer de mama ER+ costuma ser tamoxifeno ou supressão ovariana (geralmente com leuprolida, um agonista de GnRH) combinada com um inibidor da aromatase. Para mulheres na pós-menopausa, um inibidor da aromatase é preferível. Os inibidores da CDK 4/6, como palbociclibe, ribociclibe e abemaciclibe, também são utilizados para pacientes com câncer de receptor de hormônio positivo para HER2-negativo. O olaparibe é utilizado em pacientes com a linha germinativa BRCA1 e 2 mutações com câncer de mama HER2-negativo.
Quimioterapia adjuvante
As indicações usuais para quimioterapia são um ou mais dos seguintes:
Negativo para receptor de estrogênio (ER) e receptor de progesterona (PR)
Positividade do oncogene do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2) (quimioterapia e terapia direcionada a HER2 são administradas)
ER/PR+ e linfonodos positivos em uma paciente na pré-menopausa
ER/PR+ e HER2- com classificação Oncotype Dx alta
Entretanto, estudos demonstraram que a quimioterapia não é necessária para tumores muito pequenos (< 0,5 to 1 cm) sem envolvimento de linfonodos (em especial em pacientes na pós-menopausa) porque o prognóstico já é excelente (10).
As pacientes na pós-menopausa com tumores ER se beneficiam mais da quimioterapia adjuvante (ver tabela Terapia sistêmica adjuvante de escolha para câncer de mama).
Regimes de quimioterapia de combinação são mais eficazes do que um único fármaco. Regimes de dose densa administrados por 4 a 6 meses são preferidos; nos regimes de dose densa, o tempo entre as doses é mais curto do que em regimes de dose padrão. Existem muitos esquemas; um comumente utilizado é ACT (doxorrubicina mais ciclofosfamida seguida de paclitaxel). Os efeitos adversos agudos dependem do regime escolhido, mas, geralmente, incluem náuseas, vômitos, mucosite, fadiga, alopecia, mielossupressão, cardiotoxicidade e trombocitopenia. Fatores de crescimento que estimulam a medula óssea (p. ex., filgrastim, pegfilgrastim) são comumente utilizados para reduzir o risco de febre. Os efeitos adversos a longo prazo são pouco frequentes na maioria dos regimes; a morte decorrente de infecção ou sangramento é rara (< 0,2%).
Terapia dirigida por HER2
Se o tumor superexpressa HER2 (HER2+), anticorpos monoclonais anti-HER2 (trastuzumabe, pertuzumabe) podem ser utilizados. Acrescentar o anticorpo monoclonal humanizado trastuzumabe à quimioterapia fornece benefício substancial. O trastuzumabe geralmente é utilizado por um ano, apesar de não se saber seu tempo ideal de uso. Se houver envolvimento de linfonodos, o acréscimo de pertuzumabe ao trastuzumabe melhora a sobrevida livre da doença. Um potencial efeito adverso grave desses dois fármacos anti-HER2 é a diminuição da fração de ejeção cardíaca.
Doença metastática
Qualquer indício de metástase deve ser investigado imediatamente. O tratamento das metástases aumenta a sobrevida média em 6 meses ou mais. Essas terapias (p. ex., quimioterapia) relativamente tóxicas podem aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. Porém, a decisão de submeter-se ao tratamento é altamente pessoal.
A escolha da terapia depende do:
Estado do receptor hormonal do tumor
Tempo de intervalo livre de doença (do diagnóstico à manifestação da metástases)
Número de locais acometidos por metástases
Estado menopausal da paciente
A maioria das pacientes com doença metastática sintomática é tratada com terapia endócrina sistêmica ou quimioterapia. As pacientes com metástases em múltiplos locais, fora do sistema nervoso central, devem começar a terapia sistêmica. Não há provas de que o tratamento das metástases assintomáticas aumente substancialmente a sobrevida, mas pode piorar a qualidade de vida.
Terapia endócrina é preferível em pacientes com qualquer um dos seguintes:
tumores ER+
Um intervalo livre de doença de > 2 anos
Doença que não põe a vida em risco imediatamente:
O tamoxifeno é utilizado com frequência como droga de primeira escolha em pacientes na pré-menopausa. A ablação ovariana por cirurgia, radioterapia ou uso de agonistas do hormônio liberador do hormônio luteinizante (p. ex., buserelina, goserelina, leuprolida) é uma alternativa razoável. Alguns especialistas combinam a ablação ovariana com tamoxifeno ou inibidores da aromatase. Em mulheres na pós-menopausa, os inibidores da aromatase estão sendo cada vez mais utilizados como terapia endócrina primária. Se o câncer responder inicialmente à terapia endócrina, mas progredir meses ou anos depois, podem-se utilizar formas adicionais de terapia endócrina (p. ex., progesterona, o antiestrogênico fulvestranto) sequencialmente até não haver mais resposta.
Os agentes quimioterápicos mais eficazes para tratamento do câncer de mama metastático são a capecitabina, a doxorrubicina (incluindo sua formulação lipossomal), a gencitabina, os taxanos paclitaxel e docetaxel e a vinorelbina. A taxa de resposta à combinação de fármacos é maior que a da resposta a um fármaco isolado, mas a sobrevida não aumenta e a toxicidade é maior. Desse modo, alguns oncologistas utilizam um agente isolado sequencialmente.
Administram-se anticorpos monoclonais anti-HER2 (p. ex., trastuzumabe, pertuzumabe) para tratar tumores que superexpressam o HER2. Estes são eficazes para tratar e controlar locais metastáticos viscerais. Administra-se apenas trastuzumabe ou com terapia endócrina, quimioterapia ou pertuzumabe. Trastuzumabe mais quimioterapia mais pertuzumabe desacelera o crescimento do câncer de mama metastático positivo para HER2 e aumenta a sobrevida mais do que trastuzumabe e quimioterapia (11).
Inibidores da tirosina quinase (p. ex., lapatinibe, neratinibe) são cada vez mais utilizados em mulheres com tumores HER2+.
A radioterapia isolada pode ser utilizada para tratar lesões ósseas isoladas e sintomáticas ou recorrências cutâneas locais que não respondam à ressecção cirúrgica. A radioterapia é o tratamento mais efetivo para metástases cerebrais, ocasionalmente controlando a doença a longo prazo.
Mastectomia paliativa às vezes é uma opção para pacientes com câncer de mama metastático estável.
Bisfosfonatos IV (p. ex., pamidronato, zoledronato) diminuem a dor e a perda óssea e retardam o surgimento de alterações esqueléticas devido a metástases ósseas. Cerca de 10% das pacientes com metástase óssea acabam desenvolvendo hipercalcemia, que pode ser tratada com bisfosfonatos IV.
Referências sobre o tratamento
1. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347(16):1233-1241, 2002. doi:10.1056/NEJMoa022152
2. Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al: Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 142 (1):59–67, 2013. doi: 10.1007/s10549-013-2715-7
3. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90
4. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al: Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 11(10):927-933, 2010. doi:10.1016/S1470-2045(10)70207-2
5. National Lymphedema Network Medical Advisory Committee: Position Statement Paper: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2010. Acessado em 8/05/2023.
6. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004. doi:10.1056/NEJMoa040587
7. Fisher B, Anderson S, Tan-Chiu E, et al: Tamoxifen and chemotherapy for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-23. J Clin Oncol 19(4):931-942, 2001. doi:10.1200/JCO.2001.19.4.931
8. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG): Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 365(9472):1687-1717, 2005. doi:10.1016/S0140-6736(05)66544-0
9. Davies C, Pan H, Godwin J, et al: Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial [published correction appears in Lancet. 2013 Mar 9;381(9869):804] [published correction appears in Lancet. 2017 May 13;389(10082):1884]. Lancet 381(9869):805-816, 2013. doi:10.1016/S0140-6736(12)61963-1
10. Rosen PP, Saigo PE, Braun DW Jr, et al: Predictors of recurrence in stage I (T1N0M0) breast carcinoma. Ann Surg 193(1):15-25, 1981. doi:10.1097/00000658-198101000-00003
11. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513
Prognóstico do câncer de mama
O prognóstico a longo prazo depende do estágio do tumor. O estado linfonodal (incluindo número e localização dos linfonodos) se correlaciona com a sobrevida livre de doença e sobrevida global melhor do que os outros fatores prognósticos.
The 5-year survival rate (from the National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program) depends on cancer stage:
Localizado (confinado ao local primário): 99,0%
Regional (confinado aos linfonodos regionais): 85,8%
Distante (com metástase): 29,0%
Desconhecido: 57,8%
Prognóstico pior está associado aos outros fatores a seguir:
Idade precoce: pacientes com diagnóstico entre as décadas de 20 e 30 da vida possuem prognóstico reservado do que aquelas com diagnóstico em idade mais avançada.
Raça: as taxas de mortalidade por câncer de mama de 2015 a 2019 foram mais altas nos Estados Unidos em mulheres negras não hispânicas (28 por 100.000) do que em mulheres brancas não hispânicas [19,9 por 100.000 (1)]. Mulheres negras são diagnosticadas em uma idade mais jovem em comparação com mulheres brancas (mediana de 60 versus 63 anos) e são mais propensas a apresentar câncer de mama triplo negativo (2).
Tumor primário maior: tumores maiores têm chance maior de terem linfonodos positivos, além de prognóstico reservado independente do acometimento linfonodal.
Graduação maior: pacientes com tumores pouco diferenciados têm prognóstico reservado.
Ausência de receptores de estrogênio e progesterona: pacientes com tumores RE+ têm prognóstico um pouco melhor e maior probabilidade de se beneficiarem com a terapia endócrina. Pacientes com receptores de progesterona no tumor podem ter prognóstico melhor. Pacientes com receptores para estrogênio e progesterona no tumor podem ter melhor prognóstico que aquelas com apenas um receptor, mas esse benefício ainda não está claro.
Presença da proteína HER2: quando o gene HER2 [HER2/neu (erb-b2)] se encontra amplificado, ocorre a superexpressão de HER2, aumentando o crescimento e a reprodução celular e geralmente resultando em células tumorais mais agressivas. A superexpressão de HER2 é um fator de risco independente, mas pode estar associada a grau histológico alto, a tumores RE—, a maior proliferação e a um tamanho maior do tumor, sendo todos estes fatores de prognóstico desfavorável.
Presença de mutações nos genes : em qualquer estádio, as pacientes com a mutação no gene BRCA1 parecem apresentar prognóstico pior do que aquelas com tumores esporádicos, talvez porque tenham uma proporção maior de cânceres de alto grau e receptor de hormônio negativo. As pacientes com a mutação no gene BRCA2 provavelmente apresentam o mesmo prognóstico do que aquelas sem a mutação se o tumor têm características similares. Em pacientes com ambas as mutações nos genes, o risco de um 2º câncer no tecido mamário remanescente é maior (talvez de até 40%).
Questões sobre o fim de vida
Para paciente com câncer de mama metastático, a qualidade de vida pode deteriorar-se, e há poucas chances de que a continuação do tratamento irá prolongar a vida. Tratamento paliativo com o tempo pode ser mais importante do que o prolongamento da vida.
Câncer dolorido pode ser adequadamente controlado com fármacos adequados, incluindo analgésicos opioides. Outros sintomas (p. ex., constipação, dificuldade de respirar, náuseas) também devem ser tratados.
Aconselhamento psicológico e espiritual deve ser oferecido.
Deve-se incentivar as pacientes com câncer de mama metastático a preparar diretivas antecipadas, indicando o tipo de cuidados que desejam no caso de não mais serem capazes de tomar essas decisões.
Referências sobre prognóstico
1. American Cancer Society: Cancer Facts & Figures or African American/Black People 2022-2024. Accessed May 4, 2023.
2. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Accessed May 4, 2023.
Pontos-chave
Câncer de mama é a segunda causa mais comum de morte por câncer em mulheres; o risco acumulado de desenvolver câncer de mama aos 95 anos é 12%.
Fatores que aumentam muito o risco incluem câncer de mama em parentes próximos (especialmente se uma mutação genética do BRCA estiver presente), hiperplasia lobular ou ductal atípica, carcinoma lobular in situ e exposição significativa à radioterapia toráxica antes dos 30 anos.
Fatores que sugerem um prognóstico mais pobre incluem idade mais jovem, ausência de receptores de estrogênio e progesterona e presença de mutações da proteína HER2 ou do gene BRCA.
Para a maioria das mulheres, o tratamento requer remoção cirúrgica, amostragem de linfonodos, terapia sistêmica (terapia endócrina ou quimioterapia) e radioterapia.
Tratar com a terapia endócrina (p. ex., tamoxifeno, um inibidor da aromatase) se houver tumores nos receptores hormonais.
Considerar o tratamento de doença metastática para aliviar os sintomas (p. ex., com quimioterapia, terapia endócrina ou, para metástases ósseas, radioterapia ou bisfosfonatos), embora haja poucas chances de sobrevida prolongada.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
NCCN Clinical Practice Guideline: câncer de mama: A The National Comprehensive Cancer Network fornece diretrizes para o diagnóstico, estadiamento e tratamento do câncer de mama (e outros cânceres)
U. S. Preventive Services Task Force: câncer de mama: uso de medicamentos para reduzir o risco: esse site web fornece a justificativa do uso de fármacos para reduzir o risco de câncer de mama em mulheres de alto risco e descreve os riscos do uso desses fármacos.
National Cancer Institute: câncer de mama: esse site web discute a genética dos cânceres de mama e ginecológicos e o rastreamento, prevenção e tratamento do câncer de mama. Também inclui informações baseadas em evidências sobre cuidados paliativos e de suporte.
