Dismenorreia é a dor uterina por volta do período menstrual. A dor pode ocorrer com a menstruação ou precedê-la em 1 a 3 dias. A dor tende a alcançar a intensidade máxima 24 horas após o início da menstruação e diminuir após 2 a 3 dias. Normalmente é lancinante, mas pode ser dor em cólica, latejante ou vaga e constante; pode irradiar-se para as pernas.
Cefaleia, náuseas, obstipação ou diarreia, dor lombar e freqüência urinária são comuns; vômitos ocorrem ocasionalmente.
Pode haver sintomas de síndrome pré-menstrual durante parte ou em todo o período menstrual.
Às vezes, há eliminação de coágulos ou cilindros endometriais.
Etiologia
A dismenorreia pode ser
Dismenorreia primária
Não é possível explicar os sintomas da dismenorreia por doenças ginecológicas estruturais. Admite-se que a dor resulte de isquemia e contrações uterinas, provavelmente mediadas por prostaglandinas (p. ex., prostaglandina F2-alfa, um potente estimulante e vasoconstritor do miométrio) e outros mediadores inflamatórios produzidos no endométrio secretório e, possivelmente, associadas a contrações uterinas prolongadas e à diminuição do fluxo sanguíneo para o miométrio.
Os fatores que contribuem podem incluir:
A dismenorreia primária começa em um ano após a menarca e ocorre quase sempre em ciclos ovulatórios. A dor geralmente ocorre quando a menstruação inicia (ou pouco antes) e persiste durante os primeiros 1 a 2 dias; essa dor, descrita como espasmódica, sobrepõem-se à dor abdominal inferior constante, que pode se irradiar para as costas ou coxas. As pacientes também podem ter mal-estar, fadiga, náuseas, vômitos, diarreia, dor lombar ou cefaleia.
Fatores de risco de sintomas graves incluem:
Os sintomas tendem a diminuir com a idade e depois da gestação.
Em cerca de 5 a 15% das mulheres com dismenorreia primária, as cólicas são graves o suficiente para interferir nas atividades diárias e podem significar ausência na escola ou no trabalho.
Dismenorreia secundária
Os sintomas da dismenorreia secundária são decorrentes de anomalias pélvicas. Quase qualquer anormalidade ou processo que pode afetar as vísceras pélvicas pode causar dismenorreia.
As causas comuns da dismenorreia secundária incluem
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Endometriose (a causa mais comum)
Causas menos comuns incluem malformações congênitas (p. ex., útero bicorno, útero septado, septo vaginal transverso), cistos e tumores ovarianos, doença inflamatória pélvica, congestão pélvica, aderências intrauterinas, dor psicogênica e dispositivos intrauterinos (DIUs), particularmente com cobre ou liberadores de levonorgestrel. DIUs liberadores de levonorgestrel causam menos cólicas do que DIUs liberadores de cobre.
Em algumas mulheres, a dor ocorre quando o útero tenta expelir tecido em decorrência de óstio cervical extremamente estreito [secundário a conização, procedimento de excisão elétrica por alça (PEEA), criocautério ou termocautério]. Ocasionalmente, a dor resulta de mioma submucoso pediculado ou de pólipo endometrial saliente ao longo do colo uterino.
Fatores de risco para a dismenorreia secundária grave são os mesmos que os para a primária.
Em geral, a dismenorreia secundária inicia-se na idade adulta, a menos que seja provocada por malformações congênitas.
Avaliação
Os médicos podem identificar a dismenorreia com base nos sintomas. Eles então determinam se a dismenorreia é primária ou secundária.
História
A história da doença atual deve abranger a história clínica menstrual completa, incluindo a idade de início da menstruação, a duração e a magnitude do fluxo, o período entre as menstruações, a variabilidade do período e a relação das menstruações com os sintomas.
O médico também deve perguntar sobre:
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A idade em que os sintomas começaram
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Sua natureza e gravidade
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Fatores que aliviam ou pioram os sintomas (incluindo os efeitos dos contraceptivos)
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Grau de perturbação da vida diária
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Efeito sobre a atividade sexual
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Presença de dor pélvica não relacionada à menstruação
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Resposta a paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
A revisão dos sistemas deve incluir os sintomas concomitantes como náuseas cíclicas, vômitos, distensão abdominal, diarreia e fadiga.
A história clínica deve identificar causas estabelecidas, envolvendo endometriose, adenomiose uterina ou mioma. Deve-se questionar sobre os métodos de contracepção, perguntando, especificamente, sobre o uso de DIU.
A história cirúrgica anterior deve identificar procedimentos que aumentem o risco de dismenorreia, como conização cervical e ablação endometrial.
A história sexual deve incluir história antiga ou recente de abuso sexual ou outros eventos traumáticos.
Exame físico
O exame pélvico deve concentrar-se na detecção das causas de dismenorreia secundária. Inspecionam-se vagina, vulva e colo à procura de lesões e de massas que se desloquem através do óstio cervical. Palpam-se as estruturas para averiguar se há estreitamento do óstio cervical, prolapso de pólipo ou mioma, massas do útero ou dos anexos, espessamento do septo retovaginal, induração do fundo de saco e nodulação do ligamento uterossacral.
Examina-se o abdome quanto a evidências de peritonite.
Sinais de alerta
Interpretação dos achados
Os achados preocupantes sugerem uma causa de dor pélvica diferente da dismenorreia.
Suspeita-se de dismenorreia primária se
Suspeita-se de dDismenorreia secundária se
A endometriose é considerada em pacientes com massas nos anexos, espessamento do septo retovaginal, induração de fundo de saco, nodulação do ligamento uterossacral ou, ocasionalmente, lesões inespecíficas da vagina, da vulva ou do colo uterino.
Exames
Têm o objetivo de excluir doenças ginecológicas estruturais. A maioria das pacientes deve ser submetida a
As gestações intrauterina e ectópica são excluídas pelo teste de gestação. Se houver suspeita de doença inflamatória pélvica, efetuam-se culturas cervicais.
Ultrassonografia pélvica é altamente sensível para massas pélvicas (p. ex., cistos ovarianos, miomas, endometriose, adenomiose uterina) e pode localizar DIUs perdidos e anormalmente localizados.
Se esses exames não forem conclusivos e os sintomas persistirem, outros testes são feitos, como:
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Histerossalpingografia e sono-histerografia para identificar pólipos endometriais, miomas submucosos ou anormalidades congênitas.
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RM pode ser usada para identificar outras alterações, incluindo anomalias congênitas, ou, caso se planeje cirurgia, para definir melhor as anomalias identificadas anteriormente.
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Pielografia IV mas apenas se uma malformação uterina foi identificada como causando ou contribuindo para a dismenorreia
Se os resultados de todos os outros testes não são conclusivos, histeroscopia ou laparoscopia pode ser feita. Laparoscopia é o teste mais definitivo porque permite que os médicos examinem diretamente toda a pelve e os órgãos reprodutivos e para verificar se há anormalidades.
Tratamento
Medidas gerais
O tratamento sintomático da dismenorreia começa com repouso e sono adequados e exercício físico regular. Uma dieta pobre em gordura e suplementos nutricionais como ômega-3 ácidos graxos, linhaça, magnésio, vitamina E, zinco e vitamina B1 são sugeridos como potencialmente eficazes.
Mulheres com dismenorreia primária são tranquilizadas sobre a ausência de distúrbios ginecológicos estruturais.
Fármacos
Se a dor persistir, AINEs (que aliviam a dor e inibem as prostaglandinas) são tipicamente tentados. Em geral, iniciam-se os AINEs 24 a 48 horas antes, sendo mantidos por 1 a 2 dias após o início da menstruação.
Se AINEs forem ineficazes, pode se tentar a supressão da ovulação com contraceptivo oral de estrógeno/progestina em dose baixa.
Outra terapia hormonal, como danazol, progestinas (p. ex., levonorgestrel, etonogestrel e acetato de medroxiprogesterona depot), agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina ou DIU liberador de levonorgestrel podem diminuir a intensidade dos sintomas de dismenorreia.
O uso adicional periódico de analgésicos pode ser necessário.
Outros tratamentos
A hipnose está sendo avaliada como tratamento. As terapêuticas não farmacológicas propostas, envolvendo acupuntura, acupressão, quiropraxia e estimulação nervosa elétrica transcutânea, ainda não foram bem estudadas, mas podem beneficiar algumas pacientes.
Para dor intratável de origem desconhecida, neurectomia pré-sacral laparoscópica ou ablação do nervo uterossacral foi eficaz em algumas pacientes por até 12 meses.
Pontos-chave
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A maioria das dismenorreias é primária.
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Verificar se há lesões pélvicas estruturais subjacentes.
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Normalmente, antes de fazer outros testes, realizar ultrassonografia para verificar se há distúrbios ginecológicos estruturais.
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Um AINE ou um AINE mais uma dose baixa de contraceptivo oral geralmente é eficaz.
