Clonorquíase

Ciclo de vida do Clonorchis sinensis

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Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.

As formas adultas de C. sinensis vivem nos ductos biliares. Os ovos são eliminados nas fezes e ingeridos por caracóis. As cercárias (livres na água) liberadas dos caracóis infectados infectam subsequentemente vários peixes e camarões de água doce. Seres humanos podem ser infectados pela ingestão de peixes crus, malcozidos, embebidos em vinho, secos, salgados, curtidos ou, menos frequentemente, camarão de água doce contendo metacercárias encistadas (fase de repouso ou de maturação). Metacercárias são liberadas no duodeno, entram no ducto biliar comum através da ampola de Vater e migram para os ductos intra-hepáticos menores (ou, ocasionalmente, na vesícula biliar e nos ductos pancreáticos), onde amadurecem até adultos em aproximadamente 1 mês. Os adultos podem viver ≥ 25 anos e crescer até cerca de 10 a 25 mm por 3 a 5 mm. Por exemplo, alguns veteranos norte-americanos da guerra do Vietnã tiveram evidências sorológicas de exposição à infecção pelo trematódeo hepático quando testados 5 décadas depois do fim da guerra. Contudo, nenhum teve esses parasitas detectáveis por exame fecal (1).

Os sintomas estão relacionados à carga de vermes; a maioria das infecções tem carga leve e é assintomática. Os sintomas geralmente ocorrem em pacientes com maior carga de vermes e maior duração da infecção. As manifestações clínicas geralmente ocorrem como resultado de processos inflamatórios que levam à obstrução intermitente das vias biliares ou devido às lesões mecânicas causadas por vermes que se alimentam do tecido mucoso, além dos efeitos tóxicos de seus produtos metabólicos e infecções bacterianas secundárias (1).

Na fase aguda, infecções mais graves podem causar febre, calafrios, dor epigástrica, hepatomegalia dolorosa, icterícia leve e eosinofilia. A diarreia pode ocorrer em seguida. Os sintomas costumam perdurar por 2 a 4 semanas.

Em infecções graves, a colangite crônica pode progredir para atrofia do parênquima hepático e fibrose portal. Icterícia pode ocorrer se uma massa de trematódeos obstruir o ducto biliar.

Outras complicações são colangite supurativa, colelitíase, colecistite, pancreatite e, mais tardiamente, colangiocarcinoma (câncer de ducto biliar [2]). Veteranos da guerra do Vietnã que desenvolvem colangiocarcinoma podem ter sido infectados por Clonorchis sinensis ou Opisthorchis viverrini durante o serviço militar no sudeste da Ásia (3). O risco de mortalidade do colangiocarcinoma é maior em pessoas asiáticas e em homens mais velhos (4).

• Exame microscópico das fezes

• Às vezes, exames de sangue

• Às vezes, exames de imagem (radiografias abdominais, TC, RM ou ultrassom)

• Raramente exame histopatológico

O diagnóstico da clonorquíase baseia-se no achado de ovos nas fezes ou no conteúdo duodenal (exame de ovos e parasitas fecais). Os ovos só se tornam detectáveis nas fezes 3 a 4 semanas após a infecção. Os ovos são difíceis de serem distinguidos daqueles de Opisthorchis. Os ovos não são detectáveis nas fezes durante a obstrução biliar, pois são excretados principalmente pela bile no duodeno.

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Outros testes não fazem o diagnóstico, mas podem ser anormais; fosfatase alcalina e bilirrubina podem estar elevadas. Níveis elevados de eosinófilos circulantes e IgE séricos também são comuns. A eosinofilia distingue a infecção por trematódeo da hepatite viral aguda.

Ocasionalmente, uma radiografia abdominal simples mostra calcificação intra-hepática. Ultrassonografia, TC, RM, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPER) ou colangiografia pode mostrar irregularidade ductal e evidência de cicatrização.

A ultrassonografia à procura de fibrose periductal em pacientes de alto risco (homens, > 50 anos) em regiões endêmicas pode melhorar a detecção precoce do colangiocarcinoma e, portanto, a taxa de sobrevida (1).

Em raros casos, o diagnóstico é confirmado pela identificação de trematódeos adultos no exame histopatológico de espécimes cirúrgicos ou pela realização de colangiografia trans-hepática percutânea; trematódeos adultos também podem ser encontrados nas fezes após terapia anti-helmíntica.

Métodos de detecção sorológicos, moleculares (p. ex., reação em cadeia da polimerase [PCR]) ou antigênicos (p. ex., ensaio imunoenzimático [ELISA]) específicos do organismo foram desenvolvidos, mas não estão amplamente disponíveis.

• Praziquantel ou albendazol

O tratamento da clonorquíase é com um dos seguintes:

• Praziquantel, por via oral 3 vezes ao dia, por 2 dias

• Albendazol por via oral uma vez ao dia durante 7 dias

O praziquantel mostra alta eficácia contra a clonorquíase (1). A tribendimidina é uma alternativa anti-helmíntica promissora ao praziquantel, demonstrando taxas de cura semelhantes e menos efeitos adversos gastrointestinais quando administrada por via oral durante 3 dias consecutivos, mas permanece em grande parte indisponível fora da China. O praziquantel é o único medicamento recomendado para uso global pela Organização Mundial da Saúde.

Nos Estados Unidos, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam o uso do albendazol como agente alternativo. O albendazol requer, adicionalmente, dosagem por vários dias (geralmente 7 dias). Em uma meta-análise de rede, os estudos indicaram eficácia semelhante para o albendazol e o praziquantel; no entanto, as pesquisas sobre o albendazol são limitadas por tamanhos de amostra reduzidos e alto risco de viés (1).

Obstrução biliar pode requerer cirurgia.

A prevenção da clonorquíase envolve cozimento total dos peixes e camarões de água doce de águas endêmicas e evitar comê-los crus, mal cozidos, secos, em conserva ou embebidos em vinho. Em regiões endêmicas, o tratamento com praziquantel reduziu a carga de clonorquíase (2). Deve-se investigar infecção nos familiares de pacientes infectados com exame parasitológico de fezes e hemograma com contagem de eosinófilos.