Candidíase é a infecção causada por Candida spp, mais frequentemente C. albicans; ela manifesta-se por lesões mucocutâneas, fungemia e, algumas vezes, infecção focal de múltiplos locais. Os sintomas dependem do local de infecção e incluem disfagia, lesões cutâneas e de mucosa, cegueira, prurido, queimação e corrimento vaginais, febre, choque, oligúria, insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada. O diagnóstico é confirmado por histopatologia e culturas de locais habitualmente estéreis. O tratamento, quando necessário, é feito com anfotericina B, fluconazol, equinocandinas, voriconazol, ou posaconazol.
(Ver também Visão Geral das infecções fúngicas, Candidíase, Vaginite por Candida, e Candidíase mucocutânea crônica.)
Espécies de Candida são organismos comensais que habitam o trato gastrintestinal e algumas vezes a pele (ver Etiologia da candidíase mucocutânea). Ao contrário de outras micoses sistêmicas, a candidíase resulta de organismos endógenos. A maioria das infecções é provocada por C. albicans; entretanto, C. glabrata (anteriormente Torulopsis glabrata) e outras espécies não albicans estão cada vez mais envolvidas na fungemia, infecção do trato urinário e, ocasionalmente, outra doença focal. C. glabrata costuma ser menos sensível ao fluconazol do que as outras espécies; C. krusei é inerentemente resistente ao fluconazol: a frequência da resistência ao voriconazol e à anfotericina varia. C. krusei é mais frequentemente suscetível a equinocandinas. C. auris é uma espécie emergente e multirresistente que causou surtos recentes em hospitais e é difícil de identificar e tratar.
Candida spp são responsáveis por cerca de 80% das principais infecções fúngicas sistêmicas e são a causa mais comum de infecções fúngicas em pacientes imunocomprometidos. A candidíase envolvendo a boca e o esôfago é uma infecção oportunista definidora de AIDS. Como a resistência e transmissão de C. auris em estabelecimentos de saúde tornaram-se uma preocupação, foram instituídas precauções especiais de controle de infecções para pacientes colonizados ou infectados por C. auris.
Candidíase do esófago é uma infecção oportunista definidora na aids. Embora a candidíase mucocutânea esteja presente com frequência em pacientes infectados pelo HIV a disseminação hematogênica não é comum, a menos que outros fatores de risco específicos estejam presentes (ver Candidíase disseminada).
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Candidíase disseminada
Pacientes neutropênicos (p. ex., complicação de quimioterapia para câncer) têm alto risco de desenvolver candidíase disseminada potencialmente fatal.
Candidemia pode ocorrer em pacientes neutropênicos que estão hospitalizados por tempo prolongado. Essas infecções de corrente sanguínea são, muitas vezes, relacionadas a:
Catéteres venosos centrais
Cirurgia de grande porte
Terapia antibacteriana de amplo espectro
Hiperalimentação IV
Catéteres IV e de trato gastrintestinal são as vias de entrada habituais.
A candidemia muitas vezes prolonga a hospitalização e aumenta a mortalidade em doenças concomitantes. Candidemia pode ocorrer com outras formas da candidíase invasiva, como endocardite ou meningite, e também envolvimento focal da pele, tecido subcutâneo, ossos, articulações, fígado, baço, rins, olhos e outros tecidos. A endocardite é comumente relacionada com o uso de drogas IV prótese valvar, ou trauma intravascular induzido por catéteres IV de demora.
Todas as formas de candidíase disseminada devem ser consideradas graves, progressivas e potencialmente fatais.
Sinais e sintomas da candidíase invasiva
Candidíase esofágica frequentemente se manifesta por disfagia.
A candidemia geralmente causa febre, mas nenhum sintoma é específico. Algumas vezes, a síndrome evolui como sepsia bacteriana, com um curso fulminante que pode incluir choque, oligúria, insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada.
A endoftalmite por cândida tem início com lesões brancas de retina primeiramente assintomáticas, mas pode progredir com opacificação do vítreo e provocar cicatriz potencialmente irreversível e cegueira. Em pacientes neutropênicos, hemorragia retiniana também ocorre algumas vezes, mas uma infecção real do olho é rara.
Lesões cutâneas papulonodulares podem se desenvolver, em especial em pacientes neutropênicos, nos quais isso indica alta prevalência de disseminação hematogênica para outros órgãos. Os sintomas de outras infecções focais ou invasivas dependem do órgão envolvido.
Diagnóstico da candidíase invasiva
Histopatologia e culturas fúngicas
Hemoculturas
Testes séricos de betaglicana
Painel T2Candida®
Como Candida spp são comensais, sua cultura de escarros, boca, vagina, urina, fezes ou pele não necessariamente significa infecção invasiva e progressiva. Uma lesão clínica característica também deve estar presente, evidência histológica de invasão tecidual (p. ex., leveduras, pseudo-hifas e/ou hifas nos espécimes teciduais) deve ser documentada e outras etiologias devem ser excluídas. Culturas positivas de espécimes coletados de locais normalmente estéreis, como sangue, líquido cefalorraquidiano, pericárdio, líquido pericárdico ou amostra tecidual obtida por biopsia são evidências definitivas de que terapia sistêmica é necessária.
Betaglicana sérica costuma ser positiva nos pacientes com candidíase invasiva; por outro lado, um resultado negativo indica baixa probabilidade de infecção sistêmica.
O painel T2Candida® é um ensaio por ressonância magnética que detecta diretamente 5 espécies de Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, e C. glabrata) em amostras de sangue total em 3 a 5 horas. É altamente sensível e tem excelente valor preditivo negativo (1). Outros testes de diagnóstico molecular também estão disponíveis, como a espectrometria de massa ionização e dessorção a laser assistida por matriz–tempo de voo (MALDI-TOF) e testes baseados na reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chain reaction]).
Recomenda-se exame oftalmológico a fim de verificar se há endoftalmite para todos os pacientes com candidemia.
Imagem cedida por cortesia do Dr. Stuart Brown via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Técnicas laboratoriais convencionais muitas vezes confundem C. auris com C. haemulonii, C. famata, C. sake ou outra espécie. Espectrometria de massa MALDI-TOF é um método mais confiável para a identificação correta. Um teste baseado em ácidos nucleicos também está atualmente disponível.
Referência sobre diagnóstico
1. Zervou FN, Zacharioudakis IM, Kurpewski J, Mylonakis E: T2 magnetic resonance for fungal diagnosis. Methods Mol Biol 1508:305–319, 2017. doi: 10.1007/978-1-4939-6515-1_18
Tratamento da candidíase invasiva
Equinocandina se os pacientes estão crítica ou gravemente enfermos ou se há suspeita de infecção por C. glabrata, C. auris ou C. krusei
Fluconazol se os pacientes estão clinicamente estáveis ou se há suspeita de infecção por C. albicans ou C. parapsilosis
Alternativamente, voriconazol ou anfotericina B
(Ver também Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update.)
Candidíase invasiva
Em pacientes com candidíase invasiva, condições predisponentes, como neutropenia, imunossupressão, uso de antibacterianos de amplo espectro, hiperalimentação e catéteres intravenosos, devem ser revertidas ou, se possível, controladas.
Em pacientes sem neutropenia, os catéteres IV devem ser removidos.
Quando a equinocandina for indicada [se os pacientes estão moderada ou criticamente enfermos [(a maioria dos pacientes neutropênicos) ou se houver suspeita de C. glabrata, C. auris, ou C. krusei], um dos seguintes fármacos pode ser usado:
Caspofungina, dose de ataque de 70 mg, IV, então 50 mg, IV, uma vez ao dia
Micafungina, 100 mg, IV, uma vez ao dia
Anidulafungina, dose de ataque de 200 mg, IV, então 100 mg, IV, uma vez ao dia
Se o fluconazol for indicado (se os pacientes estiverem clinicamente estáveis ou se houver suspeita de C. albicans ou C. parapsilosis), a dose de ataque é 800 mg (12 mg/kg) por via oral ou IV uma vez, a seguir 400 mg (6 mg/kg) uma vez ao dia.
Se há intolerância, disponibilidade limitada ou resistência a outros antifúngicos, pode-se usar uma formulação lipídica de anfotericina B na dose de 3 a 5 mg/kg IV uma vez ao dia (1).
O tratamento da candidíase é mantido por 14 dias após a última hemocultura negativa.
Candidíase esofágica
Trata-se candidíase esofágica com um dos seguintes:
Fluconazol 200 a 400 mg por via oral ou IV uma vez ao dia
Itraconazole, 200 mg por via oral uma vez ao dia
Se esses fármacos são ineficazes ou se a infecção é grave, pode-se usar um dos seguintes:
Voriconazol, 4 mg/kg, por via oral ou IV 2 vezes ao dia
Posaconazol, 400 mg por via oral 2 vezes ao dia
Isavuconazol 400 mg no dia 1, então 100 mg uma vez ao dia ou 200 mg no dia 1, então 50 mg uma vez ao dia ou 400 mg uma vez por semana
Uma equinocandina
O tratamento da candidíase esofágica é mantido por 14 a 21 dias.
Referência sobre o tratamento
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Pontos-chave
Ao contrário de outras infecções fúngicas, candidíase invasiva geralmente ocorre por causa de organismos endógenos.
Infecção invasiva normalmente ocorre em pacientes imunocomprometidos e/ou hospitalizados, particularmente aqueles que passaram por cirurgia ou foram tratados com antibióticos de amplo espectro.
Culturas positivas das espécies colhidas de locais normalmente estéreis (p. ex., sangue, líquido cefalorraquidiano, amostras de biópsia de tecido) são necessárias para distinguir infecção invasiva de colonização normal; o betaglicano sérico costuma ser positivo nos pacientes com candidíase invasiva.
Pode-se usar um painel T2Candida® no sangue total para diagnosticar infecção por Candida no sangue.
Usar equinocandina se os pacientes estão grave ou criticamente enfermos ou se há suspeita de infecção por C. glabrata, C. auris ou C. krusei.
Usar fluconazol se os pacientes estão clinicamente estáveis ou se há suspeita de infecção por C. albicans ou C. parapsilosis.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infection Prevention and Control for Candida auris
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update
