As cardiomiopatias ligadas à lâmina A/C (ou cardiolaminopatias) são distúrbios genéticos que causam cardiomiopatia dilatada, uma variedade de arritmias, distúrbios de condução e um aumento do risco de morte súbita. O diagnóstico inclui ECG, exames de imagem cardíacos e testes genéticos. Em geral, o tratamento é com um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI), medicamentos antiarrítmicos e medidas padrão para insuficiência cardíaca.
(Ver também Visão geral das cardiomiopatias arritmogênicas e Visão geral das arritmias)
A lâmina A e a lâmina C são proteínas de filamento estrutural no núcleo celular, codificadas pelo gene LMNA. Mutações nesse gene produzem um grupo de doenças chamadas laminopatias. Muitas laminopatias causam uma cardiomiopatia grave, geralmente dilatada, caracterizada por progressão rápida, taquiarritmias atriais, bloqueios atrioventriculares (AV), taquiarritmias ventriculares e morte súbita. As cardiomiopatias ligadas à lâmina A/C são responsáveis por cerca de 5 a 10% das cardiomiopatias dilatadas hereditárias (1).
A maioria das cardiomiolaminopatias tem herança autossômica dominante com alta penetrância; portanto, os familiares dos pacientes são frequentemente afetados.
Algumas mutações LMNA estão associadas a outras doenças, como certas distrofias musculares (p. ex., distrofia de Emery-Dreifuss), neuropatias periféricas, envelhecimento prematuro e anormalidades metabólicas (p. ex., resistência à insulina, hipertrigliceridemia e lipodistrofia).
Referência geral
1. Rosario KF, Karra R, Amos K, et al: LMNA Cardiomyopathy: Important Considerations for the Heart Failure Clinician. J Card Fail 29(12):1657–1666, 2023. doi:10.1016/j.cardfail.2023.08.016
Sinais e sintomas da cardiomiopatia ligada à lâmina A/C
Os pacientes geralmente apresentam primeiro sintomas de bloqueios cardíacos e/ou arritmias, como palpitações, síncope ou parada cardíaca.
Em geral, manifesta-se antes dos 40 anos de idade. As manifestações de insuficiência cardíaca (p. ex., dispneia aos esforços, fadiga, edema periférico) normalmente se desenvolvem mais tarde, mas o momento é variável.
Uma proporção significativa de pacientes também apresenta sintomas musculares esqueléticos, (p. ex., fraqueza), que pode preceder as manifestações cardíacas.
Diagnóstico da cardiomiopatia ligada à lâmina A/C
ECG
Exames de imagem do coração (p. ex., ecocardiografia, RM cardíaca)
Exame genético
Triagem dos familiares de primeiro grau
Suspeita-se do diagnóstico em pacientes jovens com palpitações, síncope ou reanimação por parada cardíaca inexplicável, particularmente se eles também tiverem doença do sistema de condução de início precoce, arritmias supraventriculares ou ventriculares, fraqueza do músculo esquelético, neuropatia periférica e/ou história familiar de arritmias e/ou insuficiência cardíaca.
Os pacientes devem realizar ECG, monitoramento ambulatorial do ritmo cardíaco e exames de imagem cardíacos, geralmente ecocardiografia e/ou RM cardíaca.
Se forem detectados distúrbios de condução, taquiarritmias e/ou cardiomiopatia, fazem-se testes genéticos. O rendimento dos testes genéticos sobe de 5% para 10% na população geral de pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática para aproximadamente um terço nos pacientes com distúrbios de condução AV e história familiar de cardiomiopatia (1).
Como descrito acima, familiares de primeiro grau dos pacientes têm risco significativo de ter a doença. Portanto, eles devem passar inicialmente por avaliação clínica (isto é, para detectar sintomas sugestivos de arritmia, fraqueza muscular e/ou insuficiência cardíaca), ECG, monitoramento ambulatorial do ritmo cardíaco e ecocardiografia e devem repetir esses exames a cada 1 a 3 anos. Realizam-se testes genéticos se o caso índice tem uma mutação identificada. Familiares que não são portadores dessa mutação não exigem repetição dos testes.
Referência sobre diagnóstico
1. van Tintelen JP, Hofstra RM, Katerberg H, et al: High yield of LMNA mutations in patients with dilated cardiomyopathy and/or conduction disease referred to cardiogenetics outpatient clinics. Am Heart J 154(6):1130–1139, 2007. doi:10.1016/j.ahj.2007.07.038
Tratamento da cardiomiopatia ligada à lâmina A/C
Moderação da atividade física
Normalmente, cardioversor desfibrilador implantável (CDI)
Às vezes, terapia antiarrítmica
Tratamento para a insuficiência cardíaca (incluindo transplante) conforme necessário
O tratamento é voltado à prevenção da morte súbita e de taquiarritmias ventriculares sintomáticas.
Os pacientes devem evitar esforço físico porque essas atividades podem acelerar a progressão da cardiomiopatia e podem promover arritmias potencialmente fatais.
O risco em 5 anos de um primeiro episódio de arritmia potencialmente fatal varia de aproximadamente 4% a 50%, conforme sexo, mutação LMNA não missense, bloqueio AV (graus de primeiro ou mais alto grau), taquicardia ventricular não sustentada e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Uma calculadora de risco on-line para pacientes que ainda não tiveram arritmia com risco de vida está disponível (https://lmna-risk-vta.fr) (2).
Por causa do alto risco de morte súbita, um CDI é tipicamente implantado mais precocemente no curso da doença em pacientes com cardiolaminopatias do que em outros com cardiomiopatia dilatada (ver tabela Indicações para cardioversores desfibriladores implantáveis). As indicações estabelecidas para o uso do CDI incluem pacientes com (2)
Cardiomiopatia dilatada mais fração de ejeção do VE < 35%
Taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular
Parada cardíaca reanimada
A colocação de um CDI também pode ser útil (recomendação classe IIa) para pacientes com cardiomiopatia ligada à lâmina A/C que têm (2)
Síncope inexplicada
Uma indicação independente para implante de marca-passo permanente
≥ 2 outros fatores de risco de morte súbita (fração de ejeção ventricular esquerda intermediária no intervalo de 35% a 44%, sexo masculino, taquicardia ventricular não sustentada)
Deve-se utilizar um betabloqueador na maioria dos pacientes, mas este pode aumentar a possibilidade de bloqueio AV.
A terapia antiarrítmica com um medicamento da classe III, especialmente sotalol ou amiodarona, pode reduzir as taquiarritmias ventriculares sintomáticas, mas não é um substituto ao CDI. Entretanto, esses medicamentos podem beneficiar pacientes que precisam de descargas frequentes e apropriadas do CDI, apesar de tratamento adequado com betabloqueadores.
Utilizam-se medidas padrão para tratamento da cardiomiopatia dilatada, conforme necessário.
Referências sobre o tratamento
1. Wahbi K, Ben Yaou R, Gandjbakhch E, et al: Development and Validation of a New Risk Prediction Score for Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias in Laminopathies. Circulation 140(4):293–302, 2019. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039410
2. Towbin, JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007
Pontos-chave
As cardiolaminopatias são doenças genéticas que causam taquiarritmias, bloqueios cardíacos e insuficiência cardíaca.
Algumas dessas mutações também afetam o músculo esquelético.
O diagnóstico baseia-se em fatores clínicos e eletrocardiográficos, exames de imagem cardíacos e testes genéticos.
Familiares de primeiro grau têm risco significativo da doença e exigem triagem.
Em geral, o tratamento exige um cardioversor desfibrilador implantável e um betabloqueador.
