Catapora e herpes-zóster são provocados pelo vírus da varicela zóster (herpes-vírus humano tipo 3), sendo a catapora a fase invasiva aguda do vírus e o herpes-zóster (herpes) a reativação da fase latente.
O herpes-zóster causa inflamação do gânglio da raiz sensorial; da pele do dermátomo associado; e, algumas vezes, dos cornos posteriores e anteriores da massa cinzenta, das meninges e das raízes dorsais e anteriores. O herpes-zóster ocorre com frequência em idosos e pacientes infectados pelo HIV sendo mais grave em pessoas imunocomprometidas porque a imunidade mediada por células nesses pacientes é reduzida. Não há qualquer fator desencadeante evidente.
Sinais e sintomas
Dor lancinante, disestesia, ou outra dor se desenvolve no local envolvido, seguida por exantema em 2 a 3 dias, normalmente com formação de vesículas em uma base eritematosa. O local geralmente é adjacente a um ou mais dermátomos na região torácica ou lombar, embora poucas lesões satélites possam também aparecer. As lesões são tipicamente unilaterais. Com frequência, o local é hiperestésico e a dor pode ser intensa. As lesões comumente continuam se formando durante cerca de 3 a 5 dias.
Herpes-zóster pode se disseminar para outras regiões da pele e para os órgãos viscerais, em especial em pacientes imunocomprometidos.
Zóster geniculado (síndrome de Ramsay Hunt, herpes-zóster ótico) é o resultado do envolvimento do gânglio geniculado. Ocorrem dor na orelha, paralisia facial e, às vezes, vertigem. Vesículas rompem-se no meato auditivo externo e a gustação pode ser prejudicada nos dois terços anteriores da língua.
Herpes-zóster oftálmico resulta de envolvimento do gânglio de Gasser, com dor e erupção vesicular ao redor dos olhos e na fronte, na distribuição da divisão oftálmica do 5º par craniano. A doença ocular pode ser grave. Vesículas na ponta do nariz (sinal de Hutchinson) indicam envolvimento do ramo nasociliar e risco maior de doença ocular grave. Contudo, o olho pode ser envolvido na ausência de lesões na ponta do nariz.
Zóster intraoral é incomum, mas pode produzir uma distribuição unilateral nítida das lesões. Nenhum sintoma prodrômico intraoral ocorre.
Neuralgia pós-herpética
Menos de 4% dos pacientes com herpes-zóster experimentam outro episódio. Porém, muitos pacientes, em particular idosos, apresentam dor persistente ou recorrente no dermátomo envolvido (neuralgia pós-herpética), que pode persistir por meses ou anos, ou de forma permanente.
A dor da neuralgia pós-herpética pode ser lancinante e intermitente ou constante, bem como debilitante.
Diagnóstico
Suspeita-se de herpes-zóster em pacientes com exantema característico e, às vezes, mesmo antes de as vesículas aparecerem se os pacientes tiverem dor típica com distribuição em dermátomos. O diagnóstico geralmente baseia-se no exantema virtualmente patognomônico.
Se o diagnóstico for equivocado, a demonstração de células gigantes multinucleadas, com teste de Tzanck, pode confirmar a infecção por herpes-vírus (herpes-zóster ou herpes simples). O herpes-vírus simples pode produzir lesões quase idênticas, porém, diferentemente do herpes-zóster, tende a recidivar e não afeta dermátomos isolados. Os vírus podem ser diferenciados por meio de cultura ou PCR. A detecção de antígenos, a partir de uma amostra de biópsia, pode ser útil.
Tratamento
Compressas úmidas amenizam, mas analgésicos sistêmicos são frequentemente necessários.
Para o tratamento de herpes-zóster oftálmico, um oftalmologista deve ser consultado. Para tratamento de herpes-zóster otológico, um otorrinolaringologista deve ser consultado.
Terapia antiviral
O tratamento com antivirais orais diminui a gravidade e a duração da erupção aguda, e a taxa de complicações graves em pacientes imunocomprometidos; ele pode reduzir a incidência de neuralgia pós-herpética.
Deve-se iniciar o tratamento de herpes-zóster o quanto possível, idealmente durante o pródromo, é mais provável ser ineficaz se administrado > 72 h após o aparecimento das lesões cutâneas. Fanciclovir, 500 mg VO tid, durante 7 dias, e valaciclovir, 1 g VO tid, durante 7 dias, apresentam melhor biodisponibidade oral do que o aciclovir, sendo, portanto, escolhidos em vez de aciclovir oral, 800 mg, 5 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias, para herpes-zóster. Corticoides não diminuem a incidência da neuralgia pós-herpética.
Para os pacientes menos imunocomprometidos, fanciclovir, valaciclovir ou aciclovir oral (ver acima) são opções razoáveis; fanciclovir e valaciclovir são preferidos. Para pacientes gravemente imunocomprometidos, recomenda-se aciclovir na dosagem de 10 a 15 mg/kg IV a cada 8 h por 10 a 14 dias para adultos e 10 a 20 mg/kg IV a cada 8 h por 7 dias para crianças < 12 anos.
Embora dados relativos à segurança do aciclovir e valaciclovir durante a gestação sejam tranquilizadores, a segurança da terapia antiviral durante a gestação não está firmemente estabelecida. Como a varicela congênita pode resultar da varicela materna, mas raramente resulta de zóster materno, o potencial benefício do tratamento de pacientes gestantes deve superar os possíveis riscos para o feto. Pacientes gestantes com exantema grave, dor aguda grave ou zóster oftálmico podem ser tratadas com valaciclovir ou aciclovir, especialmente nos estágios mais avançados da gestação.
Tratamento da neuralgia pós-herpética
A conduta em neuralgia pós-herpética pode ser particularmente difícil. Tratamentos incluem gabapentina, antidepressivos cíclicos e unguento tópico de capsaicina ou lidocaína. Analgésicos opioides podem ser necessários. Metilprednisolona intratecal pode ser benéfica.
Um estudo recente sugere que injeção em toda a área afetada com toxina botulínica A (40 injeções em um teste padrão de tabuleiro de xadrez) pode reduzir a dor.
Prevenção
Recomenda-se uma nova vacina recombinante para zóster para adultos imunocompetentes ≥ 50 anos se tiveram tido herpes-zóster ou recebido ou não a vacina viva mais antiga atenuada; 2 doses são administradas em intervalos de 2 a 6 meses e pelo menos 2 meses após a vacina viva atenuada (para mais informações, ver Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). A vacina recombinante mais recente parece oferecer proteção melhor e mais duradoura do que as antigas, de dose única, com zóster vivo atenuado. Para adultos imunocompetentes ≥ 60 anos, recomenda-se a vacina recombinante ou a vacina viva atenuada, mas a vacina recombinante é a preferida. Atualmente, não há dados sobre a eficácia da vacina recombinante em pacientes imunocomprometidos e nenhuma recomendação para seu uso em pacientes imunocomprometidos. A vacina viva atenuada é contraindicada em pacientes imunocomprometidos.
Pontos-chave
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O herpes-zóster oftálmico é causado por uma reativação do vírus da varicela-zóster (a causa da catapora) da sua fase latente.
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Um exantema doloroso, geralmente grupos de vesículas em base eritematosa, desenvolve-se em um ou mais dermátomos adjacentes.
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Menos de 4% dos pacientes têm outro surto de herpes-zóster, mas muitos, especialmente os idosos, têm dor persistente ou recorrente durante meses ou anos (neuralgia pós-herpética).
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Antivirais (aciclovir, fanciclovir, valaciclovir) são benéficos, especialmente para pacientes imunocomprometidos.
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Analgésicos são frequentemente necessários.
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Adultos imunocompetentes ≥ 50 anos devem receber uma dose única de vacina para zóster se tiverem ou não tido herpes-zóster.
