A aspergilose é uma infecção oportunista que costuma afetar o trato respiratório inferior, causada pela inalação de esporos do fungo filamentoso Aspergillus, comumente presente no ambiente. Os esporos germinam e se transformam em hifas. que entram nos vasos sanguíneos e, com doença invasiva, causam necrose hemorrágica e infarto. Os sintomas podem ser os mesmos de asma, pneumonia, sinusite, ou doença sistêmica rapidamente progressiva. O diagnóstico é principalmente clínico, mas pode ser auxiliado por exames de imagem, histopatologia e coloração de esfregaços e cultura. O tratamento é feito com voriconazol, anfotericina B (ou suas formulações lipídicas), caspofungina ou itraconazol. Bolas de fungo podem requerer ressecção cirúrgica.
(Ver também Visão geral das infecções fúngicas.)
Fisiopatologia da aspergilose
Infecções invasivas são geralmente adquiridas por inalação de esporos ou, ocasionalmente, por invasão direta através da pele machucada.
Os principais fatores de risco para aspergilose são
Neutropenia quando prolongada (tipicamente > 7 dias)
Terapia com corticoide de alta dose a longo prazo
Transplante de órgão (especialmente transplante de medula óssea com doença de enxerto versus hospedeiro)
Distúrbios hereditários de função neutrofílica, como doença granulomatosa crônica
Aspergillus spp tende a infectar espaços abertos, como as cavidades pulmonares decorrentes de doença pulmonar prévia (p. ex., bronquiectasia, tumor, tuberculose), os seios paranasais ou canais auditivos externos (otomicose). Tais infecções tendem a ser invasivas e destrutivas localmente, embora algumas vezes ocorra disseminação sistêmica, sobretudo em pacientes imunocomprometidos com neutropenia ou imunossupressão por uso de corticoides. Mas a aspergilose é incomum em pessoas com infecção por HIV.
A. fumigatus é a causa mais comum da doença pulmonar invasiva; A. flavus com mais frequência causa doença extrapulmonar invasiva, provavelmente porque tende a ocorrer em pacientes que estão mais gravemente imunossuprimidos do que pacientes infectados por A. fumigatus.
Infecções focais, tipicamente no pulmão, algumas vezes formam uma bola de fungo (aspergiloma), um tumor característico de massas emaranhadas de hifas, com exsudato de fibrina e poucas células inflamatórias, tipicamente encapsulado por tecido fibroso. Ocasionalmente, há alguma invasão tecidual local na periferia da cavidade, mas geralmente o fungo reside apenas no interior da cavidade sem invasão local apreciável.
Uma forma crônica de aspergilose invasiva às vezes ocorre, especialmente em pacientes tomando corticoides a longo prazo e aqueles com doença granulomatosa crônica, um defeito hereditário de células fagocíticas.
Aspergillus spp também pode causar endoftalmite após trauma ou cirurgia no olho ou por disseminação hematogênica e pode infectar próteses intravasculares e intracardíacas.
Aspergilose superficial primária é incomum, mas pode ocorrer em queimaduras, sob curativos oclusivos, após trauma de córnea (queratite), ou nos seios paranasais, na boca, no nariz, ou no meato acústico.
Aspergilose broncopulmonar alérgica é uma reação de hipersensibilidade ao A. fumigatus que resulta em inflamação pulmonar não relacionada com a invasão tecidual por fungos.
Sinais e sintomas da aspergilose
Aspergilose pulmonar invasiva crônica costuma causar tosse, frequentemente com hemoptise, dor torácica pleurítica e respiração ofegante. Se não tratada, a aspergilose pulmonar invasiva pode levar à insuficiência respiratória rapidamente progressiva e, essencialmente, fatal.
A aspergilose pulmonar crônica pode se manifestar com sintomas indolentes leves apesar de doença significativa.
Aspergilose invasiva extrapulmonar ocorre em pacientes gravemente imunocomprometidos. Começa com lesões cutâneas, sinusite ou pneumonia e pode comprometer o fígado, rins, encéfalo e outros tecidos via disseminação hematogênica; muitas vezes é rapidamente fatal.
A aspergilose nos seios paranasais pode formar um aspergiloma, uma sinusite fúngica alérgica, ou uma inflamação crônica lentamente invasiva com febre, rinite e cefaleia. Lesões cutâneas necrosantes podem recobrir o nariz ou os seios paranasais; ulcerações de palato ou de gengivas podem estar presentes; sinais de trombose de seio cavernoso podem se desenvolver; e lesões pulmonares ou disseminadas podem ocorrer.
Aspergilomas geralmente são assintomáticos, mas podem causar tosse leve e, ocasionalmente, hemoptise.
Diagnóstico da aspergilose
Normalmente, cultura fúngica e amostras teciduais histológicas
Teste de antígeno de galactomanana no soro e lavado broncoalveolar
(Ver também the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus.)
Como Aspergillus spp são comuns no ambiente, culturas positivas de escarro podem ser resultantes de contaminação ambiental ou colonização não invasiva em pacientes com doença pulmonar crônica; culturas positivas são significantes principalmente quando o catarro é obtido de pacientes com suscetibilidade aumentada em razão de imunossupressão ou neutropenia, ou com forte suspeita em consequência de achados típicos de imagens. Reciprocamente, culturas de escarro de pacientes com aspergilomas ou aspergilose pulmonar invasiva são frequentemente negativas.
São feitas radiografia de tórax; entretanto, a TC de tórax é muito mais sensível e deve ser feita se os pacientes têm alto risco (isto é, neutropênicos). TC é feita se houver suspeita de infecção dos seios paranasais. Uma bola de fungo móvel dentro de uma lesão cavitária é característica em ambos os exames, embora a maioria das lesões seja focal e sólida. Algumas vezes, imagiologia detecta sinal de halo, (uma sombra indistinta ao redor de um nódulo) ou cavitação dentro de uma lesão necrótica. Infiltrados pulmonares difusos e generalizados ocorrem em alguns pacientes.
Cultura e histopatologia de uma amostra de tecido na maioria das vezes são necessárias para confirmação; a histopatologia ajuda a diferenciar infecção invasiva de colonização. A amostra costuma ser coletada dos pulmões via broncoscopia ou biópsia por agulha percutânea e, a dos seios da face, por meio de rinoscopia anterior. Como as culturas requerem tempo significante e pode ocorrer histopatologia falso-negativa, a maioria das decisões referentes a tratamento baseia-se em fortes evidências clínicas e presuntivas. Hemoculturas são quase sempre negativas, até mesmo nos raros casos de endocardite. Na endocardite por aspergilose, vegetações grandes libertam frequentemente êmbolos consideráveis, que podem ocluir vasos sanguíneos e fornecer amostras para diagnóstico. Ecocardiogramas, especialmente ecocardiogramas transesofágicos, podem mostrar uma massa intracardíaca móvel consistente com uma vegetação apesar de hemoculturas negativas.
Descoberta de antígenos como galactomanana pode ser específica, mas, no soro, frequentemente não é sensível o suficiente para identificar a maioria dos casos nas fases precoces. Na aspergilose pulmonar invasiva, o ensaio de galactomanana no lavado broncoalveolar é muito mais sensível do que no soro e frequentemente é a única opção para pacientes com trombocitopenia, para os quais a biópsia é contraindicada. Há testes de reação em cadeia da polimerase (PCR) disponíveis comercialmente, mas até o momento não foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA).
Tratamento da aspergilose
Voriconazol
Isavuconazol
Anfotericina B (incluindo formulações lipídicas)
Equinocandinas como terapia de resgate
Algumas vezes, cirurgia para aspergilomas
(Ver também Antifúngicos).
Em geral, infecções invasivas requerem tratamento agressivo intravenoso com voriconazol ou isavuconazol, que tem eficacia igual e menos efeitos adversos que o voriconazol (1). A anfotericina B (particularmente as formulações lipídicas) também é eficaz, embora mais tóxica. Posaconazol ou itraconazol oral (mas não fluconazol) pode ser eficaz em alguns casos. Caspofungina ou outras equinocandinas podem ser usadas como terapia de resgate. Uma terapia de combinação com voriconazol e equinocandinas pode ser eficaz em alguns pacientes.
Em geral, a cura completa requer reversão da imunossupressão (p. ex., resolução da neutropenia, suspensão de corticoides). Recrudescência é comum se a neutropenia for recorrente.
Aspergilomas não requerem e nem respondem à terapia antifúngica sistêmica, mas podem requerer ressecção por causa de efeitos locais, em especial hemoptise.
Pode-se considerar profilaxia com posaconazol ou itraconazol para pacientes de alto risco (aqueles com doença de enxerto versus hospedeiro ou neutropenia decorrente de leucemia mielocítica aguda).
Referência sobre o tratamento
1. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9
Pontos-chave
Inalar esporos do fungo Aspergillus pode causar doenças pulmonares localizadas ou invasivas e, raramente, infecção disseminada (p. ex., no cérebro) em pacientes imunodeprimidos.
Aspergilose é mais comum em pacientes imunocomprometidos com neutropenia ou imunossupressão decorrente do uso de corticoides, embora seja incomum naqueles com infecção pelo HIV.
As infecções focais, geralmente no pulmão ou nos seios da face, algumas vezes formam uma bola de fungo (aspergiloma).
Amostra de tecido para cultura e histopatologia na maioria das vezes é necessária, mas teste de galactomanana no líquido da lavagem broncoalveolar pode ajudar a diagnosticar infecção pulmonar.
Tratar infecções invasivas com voriconazol e isavuconazol; anfotericina B é uma alternativa.
Aspergilomas não requerem e nem respondem à terapia antifúngica, mas considerar ressecção cirúrgica se causarem sangramento e outros sintomas.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus
