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Infecções por vírus de Marburg e Ebola

Por

Thomas M. Yuill

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Última modificação do conteúdo jul 2018
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Marburg e Ebola são filovírus que causam hemorragia, falência de múltiplos órgãos e altas taxas de mortalidade. O diagnóstico é realizado por ensaio imunoenzimático, PCR, ou microscopia eletrônica. O tratamento é de suporte. Isolamento rigoroso e medidas de quarentena são necessários para controlar epidemias.

Os vírus de Marburg e Ebola são filoviruses filamentosos distintos entre si, mas que causam doenças clinicamente semelhantes caracterizadas por febres hemorrágicas e extravasamento capilar. A infecção pelo vírus Ebola é um pouco mais virulenta do que a infecção pelo vírus Marburg.

Vírus Ebola isolados foram diferenciados em 5 espécies:

  • Vírus Ebola do Zaire

  • Vírus Ebola do Sudão

  • Vírus Ebola da floresta Tai [anteriormente, vírus Ebola da Costa do Marfim (a floresta Tai situa-se na Costa do Marfim])

  • Vírus Ebola Bundibugio

  • Vírus Ebola de Reston (que está presente na Ásia, mas não causa doenças em seres humanos)

A maioria das epidemias anteriores das infecções por vírus de Marburg e Ebola se originou na África Subsaariana Central e Ocidental. Epidemias passadas eram raras e esporádicas; elas foram parcialmente contidas porque ocorreram em áreas isoladas. A disseminação para outras áreas, quando ocorre, geralmente resultou de viajantes retornando da África. Mas, em 1967, uma pequena epidemia de febre hemorrágica de Marburg ocorreu na Alemanha e na Iugoslávia entre trabalhadores de laboratório que foram expostos a tecidos de macacos verdes importados.

Em dezembro de 2013, uma grande epidemia do vírus Ebola começou na Guiné rural (África Ocidental), então se espalhou para áreas urbanas densamente povoadas na Guiné e para a vizinha Libéria e Serra Leoa. Ele foi reconhecido pela primeira vez em março de 2014. Infectou milhares de pessoas e tem uma mortalidade de aproximadamente 59%. Viajantes infectados disseminaram o vírus Ebola para a Europa e América do Norte. Casos do Ebola continuaram a ocorrer nos primeiros meses de 2016; Serra Leoa foi por fim declarada livre do Ebola em março de 2016, Guiné em maio de 2016 e a Libéria em junho de 2016. Em 2017, um pequeno surto foi notificado em uma região remota do Congo; a OMS declarou o fim desse surto em 2 de julho de 2017 (1). Em maio de 2018, outro surto ocorreu no Congo e, até junho de 2018, o surto ainda continuava (2).

Transmissão dos vírus Marburg e Ebola

A maioria dos casos envolve exposição a primatas não humanos na África subsaariana. O vetor e o reservatório são precisamente conhecidos, embora o vírus de Marburg tenha sido identificado em morcegos e tenha ocorrido em pessoas expostas a morcegos (p. ex., em minas ou cavernas). Epidemias do vírus Ebola foram associadas ao consumo de carne de animais selvagens nas áreas afetadas (carne de caça) ou sopa feita com morcegos. Infecções pelos vírus Ebola e Marburg também ocorreram depois da manipulação de tecidos de animais infectados.

Filovírus são altamente contagiosos. A transmissão entre pessoas ocorre por meio do contato da pele e mucosa com fluídos corpóreos (saliva, sangue, vômito, urina, fezes, suor, leite materno, sêmen) de uma pessoa sintomática infectada ou raramente de um primata não humano. Os seres humanos só são infectantes depois que desenvolvem os sintomas. Os sinais e sintomas persistem em pacientes sobreviventes durante o período de tempo que demora para desenvolver uma resposta imunitária eficaz. Tipicamente, os pacientes sobreviventes eliminam o vírus completamente e não mais transmitem o vírus; mas o vírus Ebola pode persistir em certos locais privilegiados em termos imunitários (olho, cérebro, testículos). O vírus pode voltar a aparecer a partir desses locais e causar sequelas tardias ou recaída.

A transmissão do vírus Marburg por sêmen infectado foi comprovada até 7 semanas após a recuperação clínica (3). O material genético do vírus Ebola persistiu por um ano ou mais no sêmen de 63% dos homens que se recuperaram do Ebola. Entretanto, os testes não podem determinar se o vírus Ebola presente está vivo e pode disseminar a doença. Contudo, um homem transmitiu o vírus para sua parceira > 500 dias depois de ter apresentado os sintomas iniciais da infecção, indicando que pode haver persistência e transmissão de vírus infectante. É possível que o Ebola seja transmitido por contato sexual ou outro tipo de contato com o sêmen (4).

Postula-se a transmissão por aerossol; mas, se ocorrer, provavelmente é rara.

Durante uma epidemia a transmissão é principalmente interpessoal, resultante do contato próximo com sangue, secreções, outros líquidos fisiológicos ou órgãos das pessoas infectadas. Cerimonias fúnebres nas quais os enlutados têm contato direto com o falecido desempenharam um papel importante na transmissão da infecção.

Referências gerais

  • 1. CDC: Ebola: 2017 Democratic Republic of the Congo, Bas Uélé District. 2017. Acessado em 26/4/18.

    2. CDC: Ebola: 2018 Democratic Republic of the Congo, Bikoro. Acessado em 5/7/18.

  • 3. WHO: Fact Sheet: Marburg virus disease. 2018. Acessado em 5/7/18.

  • 4. Bausch DG, Crozier I: The Liberia Men's Health Screening Program for Ebola virus: Win-win-win for survivor, scientist, and public health. Lancet Glob Health 4 (10):e672–673, 2016. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30207-8. Epub 2016 Aug 30.

Sinais e sintomas

Os sintomas da infecção pelos vírus de Marburg e Ebola são muito semelhantes.

Após um período de incubação de 2 a 20 dias, ocorrem febre, mialgia e cefaleia, frequentemente com dor abdominal, náuseas e sintomas respiratórios superiores (tosse, dor torácica, faringite). Fotofobia, congestão conjuntival, icterícia e linfadenopatia também ocorrem. Vômitos e diarreia pode se manifestar rapidamente. Delirium, estupor e coma podem ocorrer, indicando envolvimento do sistema nervoso central.

Sintomas hemorrágicos começam nos primeiros dias e incluem petéquias, equimoses e franca sangramento ao redor de locais de punção e nas mucosas. Um exantema maculopapular, principalmente no tronco, começa por volta do 5º dia.

Pode haver hipovolemia grave resultante de

  • Perda extensa de líquidos por causa de diarreia e vômitos

  • Extravasamento capilar, resultando em hipoalbuminemia e perda de líquido do espaço intravascular

Perda de eletrólitos pode causar hiponatremia, hipopotassemia e hipocalcemia graves. Isso pode levar a arritmias cardíacas.

Durante a 2ª semana de sintomas, ocorre defervescência e os pacientes passam a se recuperar, ou desenvolvem falência fatal de múltiplos órgãos. A recuperação é prolongada e pode ser complicada por hepatite recorrente, mielite transversa e orquite. A letalidade varia de 25 a 90% dos casos.

Lesões oculares (p. ex., catarata grave em crianças) podem ocorrer após a recuperação da infecção pelo vírus Ebola. Um adulto apresentou uveíte unilateral aguda grave durante a fase de convalescença após a infecção.

Um estudo recente de acompanhamento dos pacientes durante a convalescença após infecção pelo vírus Ebola relatou que muitos sobreviventes tinham grandes limitações de cognição, visão e de mobilidade por artralgia (1).

O vírus Ebola pode persistir no sistema nervoso central e causar remissão.

Referência sobre sinais e sintomas

  • 1. Jagadesh S, Sevalie S, Fatoma R, et al: Disability among Ebola survivors and their close contacts in Sierra Leone: A retrospective case-controlled cohort study. Clin Infect Dis 66 (1):131–133, 2018. doi: 10.1093/cid/cix705.

Diagnóstico

  • Avaliação e teste de acordo com as diretrizes dos CDC

  • Imunoensaio enzimático (ELISA) e transcriptase reversa RT-PCR

Suspeita-se de infecção por vírus de Marburg ou por Ebola em pacientes com tendência a sangramento, febre e outros sintomas consistentes com infecção precoce por filovírus e que viajaram para áreas endêmicas. O CDC publicou um algoritmo e diretrizes para avaliar os viajantes que retornam de regiões endêmicas (ver Algorithm for Evaluation of the Returned Traveler e Think Ebola: Early recognition). Uma abordagem semelhante pode ser usada se houver suspeita do vírus Marburg.

A OMS também emitiu diretrizes sobre a epidemia de Ebola na África Ocidental em 2014 (WHO Ebola situation reports: Archive).

Os casos devem ser discutidos com as autoridades de saúde pública, que podem ajudar em todas as etapas do tratamento, incluindo

  • Decidir se o diagnóstico deve ser confirmado

  • Organizar o transporte das amostras para testes

  • O tratamento, incluindo o transporte para os centros selecionados e, quando indicado, uso de novas terapias

  • Monitorar contatos

Quando há suspeita, os testes incluem hemograma completo, exames bioquímicos de sangue de rotina, testes de função hepática, testes de coagulação e exame de urina. Os testes diagnósticos incluem ELISA e RT-PCR. O padrão-ouro é a detecção de características virais feita em microscopia eletrônica, executada em tecido infectado (especialmente o fígado) ou no sangue.

Tratamento

  • Cuidados de suporte

  • Terapia medicamentosa

O tratamento é de suporte e inclui:

  • Manutenção do volume sanguíneo e equilíbrio de eletrólitos

  • Substituição dos fatores de coagulação depletados

  • Minimização dos procedimentos invasivos

  • Tratamento dos sintomas, incluindo o uso de analgésicos

Fármacos estão sendo testados na atual epidemia de Ebola no leste do Congo. Dois anticorpos monoclonais, REGN-EB3 e mAb-114, demonstraram excelente eficácia com taxas de cura de cerca de 90% em pacientes com baixas cargas virais (o que sugere que o tratamento foi iniciado nos primeiros dias após a infecção). Isso é comparado com uma taxa de mortalidade que se acredita ser de mais de 70% nos pacientes não tratados e não vacinados e é uma melhora significativa em relação aos fármacos experimentais utilizados previamente contra o Ebola (ZMapp, remdesivir). REGN-EB3 e mAb-114 serão agora oferecidos a todos os pacientes com infecção por Ebola no atual surto no Congo.

Até que os dois anticorpos monoclonais ou outros agentes demonstrem neutralizar o vírus de Marburg, ainda não existe tratamento eficaz para a infecção por esse vírus.

Prevenção

Várias vacinas estão em fase de ensaios clínicos e antivirais estão atualmente sendo desenvolvidos. Uma vacina contra o Ebola está sendo usada no surto atual (primeiro semestre de 2018) no Congo; o momento da disponibilidade para uso de rotina não é certo. Essa vacina foi usada com sucesso em escala limitada no final do surto de Ebola de 2016 na África Ocidental.

Para evitar a propagação, os pacientes sintomáticos com possível infecção pelos vírus Ebola ou Marburg devem ser isolados em unidades com isolamento. Unidades de terapia intensiva (UTIs) padrão em hospitais públicos não são adequadas. Unidades de isolamento especiais oferecem controle total do destino das secreções fisiológicas e produtos respiratórios.

Membros da equipe em contato com os pacientes devem estar completamente protegidos com roupas que contêm contenção interna dos gases respiratórios. Funcionários treinados devem estar disponíveis para ajudar aqueles em contato com os pacientes a remover suas roupas de proteção. Protocolos para colocação e remoção de máscaras, óculos ou viseiras, jaleco e luvas devem ser seguidos (ver Sequence for Donning Personal Protective Equipment do CDC).

Esterilização total de equipamentos, fechamento de hospitais e educação da comunidade diminuem a duração de epidemias prévias.

Todos os casos suspeitos e seus cadáveres requerem isolamento rigoroso e manipulação especial.

Como os vírus Marburg e Ebola podem persistir no sêmen e serem transmitidos por via sexual, a OMS recomenda que os pacientes que tiveram a infecção e seus parceiros sexuais se abstenham de todos os tipos de sexo ou usem preservativos de forma correta e sistemática até que ocorra um dos seguintes:

  • Até que 2 exames para o vírus sejam negativos

  • Se o exame não estiver disponível, até ≥ 12 meses após o início dos sintomas

Pontos-chave

  • Os vírus Ebola e Marburg, embora distintos, causam febres hemorrágicas semelhantes; as epidemias são perpetuadas principalmente pela transmissão interpessoal através do contato com secreções fisiológicas infectadas.

  • A transmissão no surto do vírus Ebola de 2013-2014 foi predominantemente interpessoal, resultante do contato com sangue, secreções, outros líquidos corporais ou órgãos das pessoas ou cadáveres infectados.

  • Suspeitar de infecção pelos vírus de Marburg ou Ebola em pacientes com tendência a sangramento, febre e outros sintomas compatíveis, e que viajaram para áreas endêmicas.

  • Isolar os pacientes com possível infecção em isolamento e utilizar procedimentos rigorosos para proteger os profissionais que cuidam desses pacientes.

  • Vacinas para o Ebola estão sendo desenvolvidas.

  • Planejar o diagnóstico, tratamento e prevenção da transmissão com as autoridades de saúde pública.

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