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Dengue

(Febre quebra-osso, Dandy Fever)

Por

Thomas M. Yuill

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Última modificação do conteúdo jul 2018
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A dengue é uma doença transmitida por mosquito, causada por um flavivírus. Normalmente, tem início abrupto, com febre alta, cefaleia, mialgias, artralgias, linfadenopatia generalizada e um exantema que aparece com uma 2ª elevação de temperatura após um período afebril. Sintomas respiratórios, como tosse, faringite e rinorreia, podem ocorrer. A dengue também pode provocar febre hemorrágica fatal, com uma tendência a sangramento e choque. O diagnóstico envolve PCR e testes sorológicos. O tratamento é sintomático e, na dengue hemorrágica, exige a reposição de volume intravascular com ajuste rigoroso.

A dengue é endêmica nas regiões tropicais do mundo, em latitudes de aproximadamente 35° norte a 35° sul. Epidemias são muito prevalentes no Sudeste Asiático, mas também ocorrem no Caribe, incluindo Porto Rico e Ilhas Virgens Americanas, na Oceania e no subcontinente indiano; mais recentemente, a incidência de dengue aumentou nas Américas Central e do Sul. A cada ano são importados aproximadamente 100 a 200 casos para os EUA por turistas, mas uma estimativa de 50 a 100 milhões de casos ocorre no mundo todo, com cerca de 20.000 mortes. Houve transmissão local limitada no Havaí, Flórida, Long Island (Nova York) e Texas.

O agente causal, um flavivírus com 4 sorotipos, é transmitido pela picada de mosquitos Aedes. O vírus circula no sangue de seres humanos infectados por 2 a 7 dias; mosquitos Aedes podem adquirir o vírus quando picam seres humanos durante esse período.

Sinais e sintomas

Após um período de incubação de 3 a 15 dias, o início é abrupto e acompanhado por febre, calafrios, cefaleia, dor retro-orbitária ao movimento dos olhos, dor dorsal, dor lombar e prostração acentuada. Dor extrema nas pernas e nas articulações ocorre durante as primeiras horas, daí seu nome tradicional, febre quebra-osso. A temperatura ascende rapidamente para 40° C, com hipotensão e relativa bradicardia. Pode haver injeção bulbar e palpebral de conjuntiva, rubor passageiro, ou exantema macular rosa-pálido (em particular na face). Os gânglios cervical, epitroclear e inguinal apresentam-se normalmente aumentados.

Febre e outros sintomas persistem por 48 a 96 h, seguidos por defervescência rápida com sudorese profusa. Os pacientes, então, sentem-se bem por cerca de 24 h, após as quais normalmente a febre ressurge (padrão bifásico), geralmente com uma temperatura mais baixa que a da primeira vez. Ao mesmo tempo, um exantema maculopapular esbranquiçado se dissemina a partir do tronco para os membros e a face.

Faringite, sintomas gastrointestinais (p. ex., náuseas, vômitos) e sintomas hemorrágicos podem ocorrer. Alguns pacientes desenvolvem febre hemorrágica da dengue. Sintomas neurológicos são incomuns e podem incluir encefalopatia e convulsões; alguns pacientes desenvolvem a síndrome de Guillain-Barré.

Os casos leves de dengue que, em geral, não apresentam linfadenopatia regridem em < 72 h. Em doença mais grave, a astenia pode durar várias semanas. A morte é rara. A imunidade para a cepa infectante é duradoura, ao passo que a imunidade cruzada para outras cepas dura somente de 2 a 12 meses.

Doença mais grave pode resultar do aumento da infecção pelos anticorpos, na qual os pacientes têm um anticorpo não neutralizante de uma infecção anterior com um sorotipo da dengue e então têm outra infecção com um diferente sorotipo da dengue.

Diagnóstico

  • Sorologia de fase aguda e convalescença

Deve-se suspeitar de dengue em pacientes que moram ou viajaram para áreas endêmicas se eles desenvolverem febre súbita, cefaleia, cefaleia retro-orbital grave, mialgia e adenopatia, em especial com exantema ou febre recorrente típicos. Na avaliação, devem-se eliminar diagnósticos alternativos, especialmente malária e leptospirose.

Estudos diagnósticos incluem teste sorológico preciso e convalescente, detecção de antígenos, PCR no sangue. Esta inclui testes de inibição de hemaglutinação ou fixação de complemento, utilizando-se soros pareados, mas reações cruzadas com outros anticorpos contra flavivírus são possíveis. Os testes de neutralização por redução de placas são mais específicos e são considerados o padrão ouro do diagnóstico sorológico. A detecção de antígeno está disponível em algumas partes do mundo (não nos EUA) e a PCR normalmente é feita somente nos laboratórios especializados.

Embora raramente realizadas e difíceis, podem ser feitas culturas utilizando mosquitos Toxorhynchites inoculados ou linhagens de células específicas em laboratórios especializados.

O hemograma pode mostrar leucopenia no 2º dia de febre; no 4º ou 5º dia, a contagem de leucócitos pode ser de 2.000 a 4.000/μl com somente 20 a 40% de granulócitos. A análise da urina pode mostrar albuminúria moderada e poucos cilindros. Trombocitopenia pode estar presente.

Tratamento

  • Cuidados de suporte

O tratamento da dengue é sintomático. Pode ser usado paracetamol, mas os AINEs, inclusive o ácido acetilsalicílico, devem ser evitados em razão do risco de sangramento. O ácido acetilsalicílico aumenta o risco da síndrome de Reye nas crianças e por isto deve ser evitado.

Prevenção

Pessoas em áreas endêmicas devem tentar se proteger contra picadas de mosquito. Para prevenir transmissão posterior por meio de mosquitos, o paciente com dengue deve ser mantido sob um mosquiteiro até o desaparecimento do 2º período de febre.

Estão sendo avaliadas várias candidatas a vacinas tetravalentes. Uma vacina tetravalente foi aprovada no México em dezembro de 2015 para uso em pessoas de 9 a 45 anos de idade que vivem em áreas endêmicas. Entretanto, vacinar crianças que nunca tiveram dengue parece resultar em risco de doença mais grave se elas forem infectadas pela dengue mais tarde (1); esse efeito levou as autoridades sanitárias filipinas a suspender a vacinação contra a dengue nesse país.

Referência sobre prevenção

  • 1. WHO: Revised SAGE recommendation on use of dengue vaccine. 2018. Acessado em 5/7/18.

Pontos-chave

  • O vírus da dengue é transmitido pela picada de mosquitos Aedes.

  • A dengue geralmente provoca febre repentina, cefaleia retro-orbital grave, mialgia, adenopatia, exantema característico e dor extrema nas pernas e articulações durante as primeiras horas.

  • A dengue pode provocar febre hemorrágica potencialmente fatal, com tendência a um sangramento e choque (febre hemorrágica por dengue e síndrome do choque da dengue).

  • Suspeitar de dengue se os pacientes vivem ou viajaram para áreas endêmicas se têm sintomas típicos; diagnosticar utilizando sorologia, testes antigênicos ou PCR no sangue.

Febre hemorrágica da dengue

(Febre hemorrágica do Sudeste Asiático, Filipinas, ou Tailândia; Síndrome do choque da dengue)

A febre hemorrágica da dengue (FHD) com a síndrome de choque da dengue é uma variante da apresentação que ocorre principalmente nas crianças com < 10 anos de idade que vivem onde a doença é endêmica. A FHD frequentemente requer exposição prévia ao vírus da dengue.

A febre hemorrágica da dengue é uma doença imunopatológica; complexos imunes dos anticorpos do vírus da dengue desencadeiam a liberação dos mediadores vasoativos pelos macrófagos. Os mediadores aumentam a permeabilidade vascular, provocando derrame vascular, manifestações hemorrágicas, hemoconcentração e derrames serosos, que provocam o colapso circulatório (síndrome do choque da dengue).

Sinais e sintomas

A febre hemorrágica da dengue frequentemente começa com febre e cefaleia de início abrupto, sendo inicialmente indiferenciável da dengue clássica. Os sinais de alerta que preveem possível progressão para dengue grave são

  • Sensibilidade e dor abdominal intensa

  • Vômitos persistentes

  • Hematêmese

  • Epistaxe ou sangramento das gengivas

  • Fezes enegrecidas (melena)

  • Edema

  • Letargia, confusão ou agitação

  • Hepatomegalia, derrame pleural ou ascite

  • Alteração acentuada na temperatura (de febre à hipotermia)

A doença piora e o choque pode se desenvolver rapidamente em 2 a 6 dias após o início.

As tendências hemorrágicas se manifestam da seguinte forma:

  • Normalmente, como púrpura, petéquias, equimoses ou em locais de injeção

  • Às vezes, como hematêmese, melena ou epistaxe

  • Ocasionalmente, como hemorragia subaracnoidea

Broncopneumonia com ou sem derrames pleurais bilaterais é comum. Miocardite pode ocorrer.

A taxa de mortalidade normalmente é < 1% nos centros experientes, mas, por outro lado, pode chegar a 30%.

Diagnóstico

  • Critérios clínicos e laboratoriais

Suspeita-se da febre hemorrágica da dengue em crianças com os critérios clínicos definidos pela OMS para o diagnóstico:

  • Febre repentina que permanece alta por 2 a 7 dias

  • Manifestações hemorrágicas

  • Hepatomegalia

As manifestações hemorrágicas incluem pelo menos uma prova do laço positiva e petéquias, púrpura, equimoses, sangramento gengival, hematêmese, ou melena. A prova do laço é realizada aplicando-se pressão (média entre a pressão sistólica e a diastólica) no membro superior do paciente, por 15 minutos. O número de petéquias que se forma dentro de um círculo de 2,5 cm de diâmetro é contado; o aparecimento de > 20 petéquias sugere fragilidade capilar.

Devem ser obtidos hemograma completo, teste de coagulação, análise de urina, testes de função hepática e testes de sorologia para dengue. Anormalidades de coagulação incluem

  • Trombocitopenia (≤ 100.000 plaquetas/µL)

  • TP prolongado

  • PTT ativado prolongado

  • Diminuição de fibrinogênio

  • Aumento da quantidade de produtos de degradação da fibrina

Pode haver hipoproteinúria, proteinúria moderada e aumentos nos níveis de aminotransferase aspartato (AST). Títulos de anticorpos de fixação de complemento contra flavivírus são geralmente elevados (demonstração de uma variação de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos de IgG ou IgM recíprocos para antígenos do vírus da dengue ≥ 1 em amostras de soro pareadas).

Presume-se que pacientes apresentando os critérios clínicos definidos pela OMS, mais trombocitopenia ( 100.000/μl) ou hemoconcentração (hematócrito Hct] aumentado 20%), tenham a doença (ver Dengue Virus: Clinical Guidance do CDC).

Tratamento

  • Cuidados de suporte

Pacientes com febre hemorrágica da dengue precisam de tratamento intensivo para manter a euvolemia. Devem ser evitadas hipovolemia (que pode produzir choque) e hiperhidratação (que pode produzir síndrome do desconforto respiratório agudo). Urina e grau de hemoconcentração podem ser usados para monitorar o volume intravascular.

Nenhum antiviral demonstrou melhorar o desfecho.

Pontos-chave

  • A febre hemorrágica da dengue (FHD) ocorre principalmente em crianças < 10 anos que vivem em áreas onde a dengue é endêmica e exige infecção anterior pelo vírus da dengue.

  • A FHD pode inicialmente lembrar a dengue, mas alguns resultados (p. ex., sensibilidade e dor intensa abdominais, vômitos persistentes, hematêmese, epistaxe, melena) indicam uma possível progressão para dengue grave.

  • O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos e laboratoriais específicos.

  • Manter a euvolemia é crucial.

Informações adicionais

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