O edema pulmonar cardiogênico consiste no extravasamento alveolar agudo causado por hipertensão venosa pulmonar secundária a insuficiência ventricular esquerda grave. Os achados são dispneia grave, diaforese, sibilos e, às vezes, escarro espumoso e sanguinolento. O diagnóstico é clínico com a ajuda de radiografia de tórax. O tratamento é com oxigênio, nitratos IV diuréticos e, em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, inotrópicos positivos IV a curto prazo e ventilação assistida (isto é, intubação orotraqueal com ventilação mecânica ou ventilação com pressão positiva em dois níveis).
(Ver também Insuficiência cardíaca aguda.)
Se a pressão de enchimento do VE aumentar subitamente, o líquido plasmático move-se rapidamente dos capilares pulmonares para os espaços intersticiais e alvéolos, causando edema pulmonar. Embora as causas precipitantes variem conforme a idade e o país, 30 a 40% dos casos resultam de isquemia coronariana aguda (1, 2). Alguns casos decorrem da descompensação de uma insuficiência cardíaca (IC) significativa de base, incluindo IC com fração de ejeção preservada (ICFEp) devido à hipertensão, e o restante decorre de arritmia, valvopatia aguda ou sobrecarga de volume aguda frequentemente devida a líquidos IV. Em geral, está envolvida a não adesão aos medicamentos ou à dieta.
Referências gerais
1. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27(22):2725-2736. doi:10.1093/eurheartj/ehl193
2. Tarvasmäki T, Harjola VP, Nieminen MS, et al. Acute heart failure with and without concomitant acute coronary syndromes: patient characteristics, management, and survival. J Card Fail. 2014;20(10):723-730. doi:10.1016/j.cardfail.2014.07.008
Sinais e sintomas do edema pulmonar
Pacientes com edema pulmonar desenvolvem dispneia intensa, inquietação e ansiedade, além de sensação de sufocamento. São comuns tosse possivelmente produtiva com expectoração sanguinolenta, palidez, cianose, diaforese intensa; alguns pacientes espumam pela boca. A hemoptise evidente é incomum.
O pulso é rápido e de baixo volume e a PA é variável. A hipertensão acentuada indica a existência de reserva cardíaca significativa e a hipotensão com PA sistólica < 100 mg Hg é um mau sinal.
A dispersão dos estertores finos inspiratórios é ampla s anterior e posteriormente em ambos os campos pulmonares. Pode ocorrer sibilância marcada. Em geral, uma respiração ruidosa dificulta a ausculta cardíaca; um galope de soma — fusão da terceira (S3) e quarta (S4) bulhas cardíacas — pode estar presente.
"Asma cardíaca" refere-se a tosse, sibilos, falta de ar e, por vezes, dispneia paroxística noturna, que ocorrem com insuficiência cardíaca esquerda e edema pulmonar.
Podem-se evidenciar sinais de insuficiência ventrículo direito (p. ex., distensão das veias do pescoço e edema periférico).
Diagnóstico do edema pulmonar
História e exame físico apresentando dispneia grave e estertores pulmonares
Radiografia de tórax
Às vezes ultrassonografia de tórax
Às vezes, gasometria arterial
Às vezes, peptídeo natriurético tipo B (BNP) ou o fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP).
Exames adicionais para insuficiência cardíaca aguda conforme indicado
Uma exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) pode simular edema pulmonar devido à insuficiência ventricular esquerda. Embora um paciente sem qualquer história prévia de doença cardíaca possa apresentar insuficiência cardíaca de novo início com edema pulmonar agudo, pacientes com dispneia grave devido à DPOC geralmente têm história de DPOC, embora possam estar muito dispneicos para relatá-lo.
Essa radiografia mostra opacidades peri-hilares bilaterais irregulares em um padrão de "asa de morcego" ou "borboleta" consistente com edema pulmonar cardiogênico.
Essa radiografia mostra opacidades peri-hilares bilaterais irregulares em um padrão de "asa de morcego" ou "borboleta"
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esse paciente tem derrames pleurais bilaterais (flechas). Os ângulos costofrênicos normalmente nítidos são obscurecidos pelo líquido nesse paciente.
Esse paciente tem derrames pleurais bilaterais (flechas). Os ângulos costofrênicos normalmente nítidos são obscurecidos
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
As linhas B de Kerley (setas) são linhas horizontais na periferia do pulmão que se estendem até a superfície pleural. Denotam septos interlobulares espessados e edematosos, muitas vezes decorrentes de edema pulmonar.
As linhas B de Kerley (setas) são linhas horizontais na periferia do pulmão que se estendem até a superfície pleural. D
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esse paciente tem cardiomegalia (a largura da silhueta cardíaca é > 50% da caixa torácica em uma radiografia de tórax posterior-anterior). O paciente também apresenta cefalização (setas pretas) em que os vasos pulmonares do lobo superior se tornam mais proeminentes. Esses achados costumam ser vistos em pacientes com insuficiência cardíaca.
Esse paciente tem cardiomegalia (a largura da silhueta cardíaca é > 50% da caixa torácica em uma radiografia de tórax p
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Radiografia do tórax lateral em um paciente com líquido em fissuras maiores (1) e menores (2), bem como derrame loculada (3) vista ao longo da parede torácica posterior direita.
Radiografia do tórax lateral em um paciente com líquido em fissuras maiores (1) e menores (2), bem como derrame loculad
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
"Artefato em cauda de cometa" ultrassonográfico (seta branca) inferior ao arco costal (setas pretas) na ultrassonografia torácica. O "artefato de cauda de cometa" corresponde ao achado radiológico das linhas B de Kerley.
"Artefato em cauda de cometa" ultrassonográfico (seta branca) inferior ao arco costal (setas pretas) na ultrassonografi
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa radiografia mostra opacidades peri-hilares bilaterais irregulares em um padrão de "asa de morcego" ou "borboleta" consistente com edema pulmonar cardiogênico.
Essa radiografia mostra opacidades peri-hilares bilaterais irregulares em um padrão de "asa de morcego" ou "borboleta"
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esse paciente tem derrames pleurais bilaterais (flechas). Os ângulos costofrênicos normalmente nítidos são obscurecidos pelo líquido nesse paciente.
Esse paciente tem derrames pleurais bilaterais (flechas). Os ângulos costofrênicos normalmente nítidos são obscurecidos
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
As linhas B de Kerley (setas) são linhas horizontais na periferia do pulmão que se estendem até a superfície pleural. Denotam septos interlobulares espessados e edematosos, muitas vezes decorrentes de edema pulmonar.
As linhas B de Kerley (setas) são linhas horizontais na periferia do pulmão que se estendem até a superfície pleural. D
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esse paciente tem cardiomegalia (a largura da silhueta cardíaca é > 50% da caixa torácica em uma radiografia de tórax posterior-anterior). O paciente também apresenta cefalização (setas pretas) em que os vasos pulmonares do lobo superior se tornam mais proeminentes. Esses achados costumam ser vistos em pacientes com insuficiência cardíaca.
Esse paciente tem cardiomegalia (a largura da silhueta cardíaca é > 50% da caixa torácica em uma radiografia de tórax p
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Radiografia do tórax lateral em um paciente com líquido em fissuras maiores (1) e menores (2), bem como derrame loculada (3) vista ao longo da parede torácica posterior direita.
Radiografia do tórax lateral em um paciente com líquido em fissuras maiores (1) e menores (2), bem como derrame loculad
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
"Artefato em cauda de cometa" ultrassonográfico (seta branca) inferior ao arco costal (setas pretas) na ultrassonografia torácica. O "artefato de cauda de cometa" corresponde ao achado radiológico das linhas B de Kerley.
"Artefato em cauda de cometa" ultrassonográfico (seta branca) inferior ao arco costal (setas pretas) na ultrassonografi
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
A realização imediata de radiografia de tórax é geralmente diagnóstica, revelando intenso edema intersticial. Ultrassonografia torácica também pode ser útil, especialmente se houver suspeita de derrames pleurais.
Oximetria de pulso e gasometria arterial podem revelar hipoxemia, hipercapnia ou acidose metabólica se a perfusão tecidual estiver comprometida. A hipoxemia pode ser grave. A retenção de dióxido de carbono é um sinal tardio e preocupante de hipoventilação secundária. A avaliação à beira do leito dos níveis séricos de BNP ou NT-proBNP (elevados no edema pulmonar; normais na exacerbação da DPOC) é muito útil se o diagnóstico for duvidoso.
ECG e outros exames de sangue (biomarcadores cardíacos, eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea [BUN], creatinina) são realizados.
A ecocardiografia é útil para determinar a causa do edema pulmonar (p. ex., infarto do miocárdio, disfunção valvar, doença cardíaca hipertensiva, cardiomiopatia dilatada), bem como para avaliar o estado hemodinâmico geral do paciente, e pode influenciar a escolha das terapias.
Tratamento do edema pulmonar
Tratamento da causa
Oxigênio
Suporte ventilatório conforme indicado
Diurético IV
Às vezes, nitratos
Às vezes inotrópicos IV
O tratamento do edema pulmonar envolve fornecer oxigênio e suporte ventilatório adequado, administrar diuréticos (frequentemente em combinação com vasodilatadores e/ou inotrópicos, dependendo da pressão arterial, perfusão e função cardíaca), identificar e corrigir a causa subjacente (incluindo quaisquer arritmias) e otimizar o tratamento clínico geral. (ver figura ).
Manejo de pacientes com edema pulmonar
SCM = suporte circulatório mecânico; TSR = terapia de substituição renal; PAS = pressão arterial sistólica. Adapted from McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. |
Morfina é utilizada há muito tempo para reduzir a ansiedade grave e o trabalho respiratório, mas é cada vez menos utilizada (exceto no tratamento paliativo) porque estudos observacionais sugeriram um desfecho pior com seu uso (1).
Assistência ventilatória não invasiva com dois níveis com pressão positiva das vias respiratórias (BiPAP) é útil se a hipóxia for significativa. Se a retenção de dióxido de carbono for significativa ou o paciente estiver obnubilado, são indicadas intubação traqueal e ventilação mecânica.
O tratamento adicional específico depende da etiologia do edema pulmonar:
Para infarto agudo do miocárdio ou outra síndrome coronariana, trombólise ou angioplastia coronariana percutânea direta com ou sem a implantação de stent
Vasodilatador IV para hipertensão grave
Cardioversão com corrente direta para taquicardia supraventricular ou ventricular
Para fibrilação atrial rápida, cardioversão é preferível. Para desacelerar a frequência ventricular, um betabloqueador IV digoxina IV ou uso criterioso de um bloqueador de canal de cálcio IV
Em pacientes com infarto agudo do miocárdio, o estado volêmico antes do início do edema pulmonar é geralmente normal; assim, diuréticos são menos úteis do que em pacientes com descompensação aguda de insuficiência cardíaca crônica e podem precipitar hipotensão. Se houver diminuição da pressão arterial sistólica < 100 mmHg ou desenvolvimento de choque, pode ser necessária a utilização de dobutamina IV ou bomba com balão (de contrapulsação) intra-aórtico.
Referência sobre tratamento
1. Zhang D, Lai W, Liu X, Shen Y, Hong K. The safety of morphine in patients with acute heart failure: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2021;44(9):1216-1224. doi:10.1002/clc.23691
Pontos-chave
Edema pulmonar agudo pode resultar de isquemia coronariana aguda, descompensação da insuficiência cardíaca de base, arritmia, distúrbio valvar agudo ou sobrecarga aguda de volume.
Os pacientes têm dispneia grave, diaforese, sibilos e, às vezes, escarro espumoso e sanguinolento.
Exame clínico e radiografia de tórax geralmente são suficientes para o diagnóstico; ECG, marcadores cardíacos e, às vezes, ecocardiografia são realizados para identificar a causa.
Tratar a causa e administrar oxigênio e furosemida IV e/ou nitratos conforme necessário; administrar agentes inotrópicos para aumentar o débito cardíaco; tentar inicialmente assistência ventilatória não invasiva, mas realizar entubação traqueal e ventilação assistida se necessário.
