O tratamento da DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) envolve o tratamento da doença crônica estável e o tratamento das exacerbações.
O tratamento das agudizações envolve
Suplementação de oxigênio
Broncodilatadores
Corticoides
Antibióticos
Às vezes, assistência ventilatória com ventilação não invasiva ou entubação e ventilação
Os objetivos imediatos são garantir oxigenação adequada e pH sanguíneo próximo do normal, reverter a obstrução das vias respiratórias e tratar qualquer causa.
Em geral, a causa é desconhecida, embora algumas agudizações resultem de infecções bacterianas ou virais. Tabagismo, exposição à inalação de substâncias irritativas e níveis elevados de poluição aérea também contribuem.
Com frequência, as exacerbações leves podem ser tratadas em regime ambulatorial, desde que os pacientes tenham suporte domiciliar adequado. Pacientes idosos e fragilizados, bem como pacientes com comorbidades, história de insuficiência respiratória ou alterações agudas na gasometria arterial, devem ser submetidos à internação hospitalar para observação e tratamento. Os pacientes com exacerbações que colocam a vida em risco, manifestadas por hipoxemia sem correção, acidose respiratória aguda, novas arritmias ou deterioração da função respiratória, apesar do tratamento em regime hospitalar, e aqueles que necessitam de sedação para o tratamento devem ser internados na unidade de tratamento intensivo para o monitoramento frequente do estado respiratório.
Oxigênio na exacerbação aguda da DPOC
Muitos pacientes exigem suplementação de oxigênio durante agudizações da doença pulmonar obstrutiva crônica, mesmo aqueles que não precisam dela cronicamente. A hipercapnia pode piorar em pacientes que recebem oxigênio. Esse agravamento tem sido tradicionalmente visto como resultado de uma atenuação da estimulação respiratória hipóxica. No entanto, o aumento do desequilíbrio entre ventilação e perfusão (V/Q) é provavelmente o fator mais importante.
Antes de administrar oxigênio, a vasoconstrição pulmonar minimiza o desequilibrio V/Q, diminuindo a perfusão das áreas mais mal ventiladas dos pulmões. O aumento no desequilíbrio V/Q ocorre porque a administração de oxigênio atenua essa vasoconstrição pulmonar hipóxica.
O efeito Haldane também pode contribuir para o agravamento da hipercapnia, embora esta teoria seja controversa. O efeito Haldane consiste em uma diminuição na afinidade da hemoglobina pelo dióxido de carbono, o que resulta em aumento da quantidade de dióxido de carbono dissolvido no plasma. Recomenda-se a administração de oxigênio, embora possa piorar a hipercapnia; muitos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica têm hipercapnia crônica, bem como aguda; portanto, a depressão grave do sistema nervoso central é improvável, a menos que a PaCO2 seja > 85 mmHg. O nível alvo para a PaO2 é cerca de 60 mmHg; níveis mais elevados oferecem pouca vantagem e aumentam o risco de hipercapnia.
Em pacientes propensos à hipercarbia (isto é, um nível elevado de bicarbonato sérico pode indicar a presença de acidose respiratória compensada), administra-se o oxigênio via prongas nasais ou máscara de Venturi, de modo que possa ser controlado com atenção, e monitora-se o paciente atentamente. Pacientes cuja condição se deteriora com a oxigenioterapia (p. ex., aqueles com acidemia grave ou depressão do sistema nervoso central) exigem assistência ventilatória.
Muitos pacientes que exigem oxigênio em casa pela primeira vez quando têm alta hospitalar após uma exacerbação melhoram depois de 30 dias e não mais precisam de oxigênio. Assim, a necessidade de oxigênio em casa deve ser reavaliada 60 a 90 dias depois da alta.
Assistência ventilatória na exacerbação aguda da DPOC
A ventilação não invasiva com pressão positiva (p. ex., ventilação com pressão positiva das vias respiratórias em pressóricos por máscara facial) é uma alternativa para a ventilação mecânica completa. A ventilação não invasiva parece diminuir a necessidade de entubação, reduzir a permanência hospitalar e diminuir a mortalidade de pacientes com exacerbações graves (definidas como aquelas com pH < 7,30 em pacientes estáveis do ponto de vista hemodinâmico e sem risco imediato de parada respiratória).
A ventilação não invasiva parece não ter qualquer efeito para os pacientes com exacerbações menos graves. Entretanto, pode ser indicada para pacientes desse grupo, que evoluam com piora dos parâmetros da gasometria arterial, apesar da terapia medicamentosa inicial ou oxigenioterapia, ou para aqueles que parecem ser candidatos iminentes à ventilação mecânica completa, mas que não necessitam de entubação para o controle da via respiratória ou de sedação para a agitação. Pacientes com dispneia intensa, hiperinsuflação e uso de músculos acessórios da respiração também podem obter alívio com uma pressão positiva das vias respiratórias. A deterioração na vigência de ventilação não invasiva deve induzir a conversão para a ventilação mecânica invasiva.
A deterioração dos valores da GA, deterioração do estado mental e insuficiência respiratória progressiva são indicações para entubação endotraqueal e ventilação mecânica. Configurações do respirador, estratégia de manuseio e complicações são discutidas em outras partes. Os fatores de risco para a dependência do respirador incluem VEF1 < 0,5 L, parâmetros de GA estáveis com PaO2 < 50 mmHg e/ou PaCO2 > 60 mmHg, limitação grave a esforços e estado nutricional ruim. Portanto, se os pacientes têm alto risco, iniciar e documentar a discussão sobre os anseios do paciente quanto à entubação e ventilação mecânica (ver Diretivas avançadas) enquanto eles ainda são pacientes ambulatoriais. No entanto, a preocupação exagerada em relação a uma possível dependência do respirador não deve atrasar o tratamento da insuficiência respiratória aguda; muitos pacientes que necessitam de ventilação mecânica podem voltar ao seu nível de saúde pré-agravamento.
Utilizou-se também a oxigenioterapia nasal de alto fluxo em pacientes com insuficiência respiratória aguda decorrente de exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica, que pode ser tentada naqueles que não toleram a ventilação não invasiva com máscara.
Se o paciente necessitar de entubação prolongada (p. ex., > 2 semanas), está indicada a traqueostomia para facilitar o conforto, a comunicação e a alimentação. Com um bom programa de reabilitação pulmonar multidisciplinar, incluindo suporte nutricional e psicológico, pode-se remover do respirador com sucesso muitos pacientes que exigem ventilação mecânica prolongada de modo que possam retornar ao nível anterior da função. Existem programas especializados para pacientes que permanecem dependentes da ventilação mecânica depois da insuficiência respiratória aguda. Alguns pacientes podem ficar fora do respirador durante o dia. Para os pacientes com apoio domiciliar adequado, o treinamento de membros da família pode permitir que alguns deles tenham alta levando seus respiradores.
Dicas e conselhos
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Tratamento farmacológico na exacerbação aguda da DPOC
Deve-se prescrever os beta-agonistas e anticolinérgicos, com ou sem corticoides, de maneira concomitante à oxigenioterapia (independentemente de como se administra o oxigênio), com o intuito de reverter a obstrução das vias respiratórias. As metilxantinas, outrora consideradas essenciais para o tratamento das agudizações de doença pulmonar obstrutiva crônica, não são mais utilizadas; a toxicidade supera os benefícios.
Beta-agonistas
Os beta-agonistas de curta duração constituem o alicerce da terapia medicamentosa para as agudizações. O fármaco mais amplamente utilizado é o albuterol, 2,5 mg por nebulizador ou 2 a 4 borrifos (100 mcg/borrifo) por inalador dosimetrado, a cada 2 a 6 horas. A inalação que utiliza inalador dosimetrado provoca broncodilatação rápida; não há dados que indicam que doses as administradas com nebulizadores sejam mais eficazes do que as mesmas doses tomadas corretamente com inaladores dosimetrados. Nos casos de broncoespasmo grave não responsivo, às vezes pode-se administrar tratamentos com nebulização contínua.
Fármacos anticolinérgicos
O ipratrópio, um anticolinérgico, é eficaz contra agudizações de doença pulmonar obstrutiva crônica e deve ser administrado de forma concomitante ou alternada com beta-agonistas. A dosagem é de 0,25 a 0,5 mg por nebulizador ou de 2 a 4 inalações (17 a 18 mcg de fármaco administrado por borrifo) por aerossol dosimetrado a cada 4 a 6 horas. Em geral, o ipratrópio provoca efeito broncodilatador semelhante ao das doses habitualmente recomendadas de beta-agonistas.
Não está definido o papel dos anticolinérgicos de ação prolongada no tratamento das agudizações.
Corticoides
Devem-se iniciar os corticoides imediatamente para todas as exacerbações, com exceção das leves. As opções são prednisona, 30 a 60 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 5 a 7 dias, sendo interrompida diretamente ou reduzida ao longo de 7 a 14 dias, dependendo da resposta clínica. Uma alternativa parenteral é a metilprednisolona, 60 a 500 mg IV uma vez ao dia por 3 dias, com diminuição gradativa da dose ao longo de 7 a 14 dias. Esses fármacos são equivalentes quanto aos seus efeitos agudos.
Antibióticos
Recomendam-se antibióticos para as exacerbações de pacientes com expectoração purulenta. Alguns médicos prescrevem antibióticos empiricamente, em decorrência de alteração da cor do escarro ou de alterações inespecíficas da radiografia do tórax. As colorações de Gram e as culturas rotineiras não são necessárias antes do tratamento, a menos que haja a presunção de organismo incomum ou resistente (p. ex., em pacientes hospitalizados, institucionalizados, ou imunodeprimidos). Fármacos dirigidos à flora oral são indicados. Exemplos de antibióticos eficazes são
Sulfametoxazol/trimetoprima, 800 mg/160 mg, por via oral duas vezes ao dia
Amoxicilina, 250 a 500 mg, por via oral 3 vezes ao dia
Doxiciclina, 50 a 100 mg, por via oral duas vezes ao dia
Azitromicina, 500 mg por via oral uma vez ao dia
A escolha do fármaco deve ser orientada pelos padrões locais de sensibilidade bacteriana e pela história do paciente. Administram-se sulfametoxazol/trimetoprima/, amoxicilina e doxiciclina por 7 a 14 dias. Um antibiótico de primeira linha alternativo é a azitromicina, 500 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 3 dias, ou 500 mg, por via oral, em dose única no dia 1, seguida de 250 mg, uma vez ao dia nos dias 2 a 5.
Quando os pacientes estão gravemente enfermos ou evidências clínicas sugerem que os microrganismos infecciosos são resistentes, pode-se utilizar fármacos de 2ª linha de amplo espectro. Esses fármacos envolvem amoxicilina-clavulanato, fluoroquinolonas (p. ex., o ciprofloxacino e o levofloxacino); cefalosporinas de 2ª geração (p. ex., a cefuroxima ou o cefaclor). Esses fármacos são eficazes contra cepas de Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis produtoras de betalactamase, mas não há demonstração de que sejam mais eficazes do que os fármacos de primeira linha para a maioria dos pacientes.
Os pacientes podem ser ensinados a reconhecer a alteração do escarro normal para o purulento, como um sinal de exacerbação iminente, e iniciar a terapia antibiótica por 10 a 14 dias. Recomenda-se a profilaxia antibiótica a longo prazo apenas aos pacientes com alterações estruturais subjacentes no pulmão, como bronquiectasia ou bolhas infectadas. Em pacientes com exacerbações frequentes, o uso de macrolídeos a longo prazo reduz a frequência da exacerbação, mas pode ter efeitos adversos.
Outros fármacos
Os antitussígenos, como o dextrometorfano e o benzonatate, têm um papel pequeno.
Os opioides (p. ex., codeína, hidrocodona e oxicodona) devem ser utilizados cautelosamente para alívio dos sintomas (p. ex., paroxismos de tosse grave, dor), já que estes fármacos podem suprimir a tosse produtiva, prejudicar o estado mental e causar constipação intestinal.
Tratamento no final da vida
Em pacientes com doença muito grave, não se justificam exercícios e se organizam as atividades da vida diária de modo a minimizar o gasto energético. Por exemplo, os pacientes podem configurar a casa de modo a utilizar apenas um andar desta, realizar várias pequenas refeições em vez de grandes refeições menos frequentes e evitar o uso de sapatos que precisem ser amarrados. O tratamento no final da vida deve ser discutido, incluindo a possibilidade de prosseguir com a ventilação mecânica, o uso da sedação paliativa e a nomeação de um representante para a tomada de decisões de saúde em caso de incapacitação do paciente.
Pontos-chave
A maioria dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) requer suplementação de oxigênio durante uma exacerbação.
Beta-agonistas de curta duração inalatórios são a base da terapia medicamentosa para as agudizações.
Usar antibióticos se os pacientes têm agudizações e catarro purulento.
Para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica em fase terminal, abordar o tratamento no final da vida de maneira proativa, incluindo preferências em relação à ventilação mecânica e sedação paliativa.
