A nefropatia associada ao HIV é caracterizada por achados clínicos semelhantes aos da glomerulosclerose segmentar e focal e os achados de biópsia mostrando glomerulopatia colapsante (uma variante da glomerulosclerose segmentar e focal).
Nefropatia associada ao HIV, um tipo de síndrome nefrótica, parece ser mais comum entre pacientes de ascendência africana com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) que injetam drogas ou não aderiram bem ao seu regime de terapia antirretroviral. Esse risco aumentado pode estar relacionado, em parte, a variantes genéticas no gene APOL1 (1). A infecção das células renais pelo HIV pode contribuir.
A maioria dos achados clínicos é semelhante aos da glomerulosclerose segmentar e focal, mas a hipertensão é menos comum e os rins permanecem aumentados.
A maioria dos pacientes apresenta progressão rápida para insuficiência renal em 1 a 4 meses.
Referência geral
1. Neves PD, Watanabe A, Watanabe EH, et al. Idiopathic collapsing glomerulopathy is associated with APOL1 high-risk genotypes or Mendelian variants in most affected individuals in a highly admixed population. Kidney Int 2024;105(3):593-607. doi:10.1016/j.kint.2023.11.028
Diagnóstico da nefropatia associada ao HIV
Biópsia renal
Suspeita-se de nefropatia associada ao HIV em pacientes com síndrome nefrótica ou nefropatia que têm infecção grave por HIV. Deve-se distinguir nefropatia associada ao HIV de muitas outras doenças que ocorrem com maior frequência em pacientes infectados pelo HIV e que causam doença renal, como microangiopatia trombótica (síndrome hemolítico-urêmica e púrpura trombocitopênica trombótica), glomerulonefrite mediada por complexos imunes e nefrite intersticial induzida por fármacos (decorrente de indinavir e ritonavir) e rabdomiólise (decorrente de estatinas).
A ultrassonografia, se realizada, mostra que os rins estão aumentados e altamente ecogênicos.
Tipicamente, realiza-se a biópsia renal. A microscopia óptica mostra colapso capilar de gravidade variada (glomerulopatia colapsante) e graus diferentes de aumento de matriz mesangial. As células tubulares mostram alterações degenerativas acentuadas e atrofia tubular ou dilatação microcítica. São comuns o infiltrado celular imunitário intersticial, a fibrose e o edema. Inclusões tubulares reticulares, semelhantes às de lúpus eritematoso sistêmico, são encontradas nas células endoteliais, mas são raras com a terapia eficaz contra o HIV.
A glomerulosclerose segmentar e focal com colapso dos tufos glomerulares e alterações tubulares microcísticas é típica da nefropatia associada ao HIV (coloração prata de Jones, × 100).
A glomerulosclerose segmentar e focal com colapso dos tufos glomerulares e alterações tubulares microcísticas é típica
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Pode-se diferenciar nefropatia associada ao HIV da glomeruloesclerose segmentar e focal pelas inclusões reticulares no citoplasma das células endoteliais por microscopia eletrônica (× 20.000). No entanto, essas inclusões reticulares são agora raras com o uso do tratamento antirretroviral eficaz.
Pode-se diferenciar nefropatia associada ao HIV da glomeruloesclerose segmentar e focal pelas inclusões reticulares no
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
A glomerulosclerose segmentar e focal com colapso dos tufos glomerulares e alterações tubulares microcísticas é típica da nefropatia associada ao HIV (coloração prata de Jones, × 100).
A glomerulosclerose segmentar e focal com colapso dos tufos glomerulares e alterações tubulares microcísticas é típica
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Pode-se diferenciar nefropatia associada ao HIV da glomeruloesclerose segmentar e focal pelas inclusões reticulares no citoplasma das células endoteliais por microscopia eletrônica (× 20.000). No entanto, essas inclusões reticulares são agora raras com o uso do tratamento antirretroviral eficaz.
Pode-se diferenciar nefropatia associada ao HIV da glomeruloesclerose segmentar e focal pelas inclusões reticulares no
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Normotensão e rins persistentemente aumentados ajudam a diferenciar a nefropatia associada ao HIV da glomerulosclerose segmentar e focal.
Tratamento da nefropatia associada ao HIV
Terapia antirretroviral (TARV) e inibição da angiotensina
O controle da infecção pelo HIV pode ajudar a minimizar a lesão renal; na verdade, a nefropatia associada ao HIV é rara em pacientes em uso de ART com infecção pelo HIV bem controlada. O papel dos corticoides não é bem definido (1). A inibição da angiotensina com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs) é provavelmente de algum benefício. Em alguns centros, realiza-se transplante de rim.
Referência sobre tratamento
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
