Tem inúmeras causas e pode afetar fala, respiração e deglutição. A prega vocal esquerda é afetada duas vezes mais que a direita e as mulheres são acometidas com mais frequência que os homens (3:2). O diagnóstico baseia-se na visualização direta. Investigação extensiva pode ser necessária para determinar a origem. Muitas abordagens cirúrgicas estão disponíveis se o tratamento da causa não for curativo.
Etiologia da paralisia das pregas vocais
A paralisia das pregas vocais pode resultar de lesões ou disfunção no nível do núcleo ambíguo, seus tratos supranucleares, tronco principal do nervo vago ou nervos laríngeos recorrentes. A prega vocal esquerda é mais frequentemente paralisada do que a direita porque o nervo recorrente esquerdo tem um curso mais longo do tronco encefálico à laringe, o que fornece mais oportunidades de compressão, tração ou lesões cirúrgicas (1).
Paralisia pode ser
Unilateral (mais comum)
Bilateral
Paralisia unilateral das pregas vocais é mais comum. Cerca de um terço das paralisias unilaterais têm origem neoplásica, um terço é iatrogênica e o restante é idiopática, infecciosa ou por causa central (2). As causas centrais incluem tumores intracranianos, acidentes vasculares e doenças desmielinizantes que causam paralisia do núcleo ambíguo. Tumores de base do crânio e traumatismos cervicais causam paralisia do vago. A paralisia do nervo laríngeo recorrente é provocada por lesões cervicais ou torácicas (p. ex., aneurisma da aorta; estenose mitral; adenite tuberculosa mediastinal; tumores da glândula tireoide, esôfago, pulmão ou estruturas mediastinais), traumatismo, tireoidectomia, neurotoxinas (p. ex., chumbo, arsênio, mercúrio), infecções neurotóxicas (p. ex., difteria), cirurgia ou lesão da coluna cervical, doença de Lyme e infecção viral. A neuronite provavelmente é a responsável pela maioria dos casos idiopáticos (3). Mulheres parecem ser afetadas mais comumente que homens, com uma proporção de aproximadamente 3:2 (4).
A paralisia bilateral das pregas vocais é um distúrbio letal causado por cirurgias cervicais e tireoidianas, intubação traqueal, trauma e doenças neuromusculares e neurodegenerativas.
Movimento paradoxal das pregas vocais (também chamado de disfunção paradoxal das pregas vocais) é discutido em outro lugar no Manual.
Referências sobre etiologia
1. Williams MJ, Ayylasomayajula A, Behkam R, et al. A computational study of the role of the aortic arch in idiopathic unilateral vocal-fold paralysis. J Appl Physiol (1985). 2015;118(4):465-474. doi:10.1152/japplphysiol.00638.2014
2. Ramadan HH, Wax MK, Avery S. Outcome and changing cause of unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(2):199-202. doi:10.1016/S0194-5998(98)80014-4
3. Mau T, Husain S, Sulica L. Pathophysiology of iatrogenic and idiopathic vocal fold paralysis may be distinct. Laryngoscope. 2020;130(6):1520-1524. doi:10.1002/lary.28281
4. Cantarella G, Dejonckere P, Galli A, et al. A retrospective evaluation of the etiology of unilateral vocal fold paralysis over the last 25 years. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(1):347-353. doi:10.1007/s00405-016-4225-9
Sinais e sintomas da paralisia das pregas vocais
A paralisia das pregas vocais resulta na perda da capacidade de realizar abdução e adução das pregas vocais. A paralisia pode afetar fonação, respiração e deglutição, e comida e bebida podem ser aspiradas para a traqueia. A prega vocal paralisada quase sempre se localiza 2 a 3 mm lateralmente à linha média.
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Na paralisia laríngea do nervo recorrente, a prega vocal pode se mover com a fonação, mas não à inspiração.
Na paralisia unilateral, a voz pode estar rouca e soprosa, mas a via respiratória não é obstruída, pois a prega vocal normal abduz o suficiente.
Na paralisia bilateral, ambas as pregas vocais costumam se situar 2 a 3 mm da linha mediana, e a voz é de boa qualidade, mas de intensidade e modulação tonal limitadas. A via respiratória, no entanto, é inadequada, resultando em estridor e dispneia, com esforço moderado, já que ambas as pregas vocais são deslocadas medialmente por um efeito de Bernoulli à inspiração. Também há o risco de aspiração.
Diagnóstico da paralisia das pregas vocais
Laringoscopia (especificamente estrobovideolaringoscopia)
Vários testes para possíveis causas (TC, RM, cintilografia da tireoide, exame de deglutição de bário, endoscopia digestiva alta)
O diagnóstico de paralisia das pregas vocais baseia-se na laringoscopia, considerada o padrão-ouro para essa condição. Estrobovideolaringoscopia, uma versão altamente especializada desse procedimento diagnóstico, é preferida por muitos laringologistas porque fornece informações detalhadas sobre a vibração das pregas vocais e características da onda mucosa (1).
A causa subjacente deve sempre ser procurada. A avaliação é guiada por anormalidades identificadas em história e exame físico. Durante a anamnese, o médico pergunta sobre todas as possíveis causas de neuropatia periférica, incluindo exposição crônica a metais pesados (arsênio, chumbo, mercúrio), efeitos adversos de medicamentos pelo uso de fenitoína e vincristina, e história de doenças reumáticas sistêmicas (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide), doença de Lyme, sarcoidose, diabetes e transtorno por uso de álcool. Avaliação adicional pode incluir TC ou RM da cabeça, pescoço e tórax para identificar tumores, anomalias vasculares ou processos inflamatórios. Cintilografia da tireoide, exame de deglutição de bário ou broncoscopia, e esofagoscopia também podem ajudar a confirmar a causa subjacente.
A fixação da articulação cricoaritenoidea deve ser diferenciada de etiologia neuromuscular. A fixação fica mais bem documentada pela ausência de mobilidade passiva durante a laringoscopia rígida sob anestesia geral. A fixação cricoaritenoidea pode resultar de condições como artrite reumatoide, trauma fechado externo e intubação endotraqueal prolongada.
Referência sobre diagnóstico
1. Wu AP, Sulica L. Diagnosis of vocal fold paresis: current opinion and practice. Laryngoscope. 2015;125(4):904-908. doi:10.1002/lary.25004
Tratamento da paralisia das pregas vocais
Para a paralisia unilateral, procedimentos cirúrgicos para posicionar as pregas vocais mais próximas
Para os casos bilaterais, medidas e procedimentos cirúrgicos para manter a via respiratória
Na paralisia unilateral, o tratamento é direcionado para a melhora da qualidade vocal, por meio de aumento de volume, medialização ou reinervação da prega vocal. Terapia vocal é um adjuvante útil se fechamento suficiente puder ser alcançado (1).
A injeção de aumento envolve a injeção de uma pasta de partículas plasticizadas, colágeno, ácido hialurônico, derme micronizada, ou gordura autóloga na prega vocal paralisada; isso ajuda a aproximar as 2 pregas durante a adução para melhorar a voz e prevenir a aspiração.
A medialização consiste em mover a prega vocal em direção à linha média, por meio da inserção de um implante ajustável colocado lateralmente à prega acometida. Isso pode ser realizado com anestesia local na sala de cirurgia, permitindo que o tamanho e a posição do implante sejam “ajustados” à voz do paciente.
A reinervação, que restaura o tônus e o posicionamento, mas não o movimento, da prega vocal paralisada, é cada vez mais utilizado em pacientes pediátricos e adultos (< 55 anos) com paralisia não recuperável (2, 3).
Na paralisia bilateral, uma via respiratória adequada deve ser restabelecida. A traqueostomia pode ser necessária temporária ou definitivamente durante infecção do trato respiratório superior devido à obstrução das vias respiratórias. Aritenoidectomia com lateralização da prega vocal abre o espaço glótico e melhora a via respiratória, mas, adversamente, pode prejudicar a qualidade vocal. A cordectomia posterior a laser abre a glote posterior e pode ser preferencial à aritenoidectomia. O estabelecimento adequado com o laser de uma área glótica posterior abrevia a necessidade de traqueostomia a longo prazo, enquanto preserva qualidade vocal útil. Procedimentos de reinervação seletiva são cada vez mais bem-sucedidos em pacientes muito selecionados (4).
Referências sobre tratamento
1. Chen X, Wan P, Yu Y, et al. Types and timing of therapy for vocal fold paresis/paralysis after thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis. J Voice. 2014;28(6):799-808. doi:10.1016/j.jvoice.2014.02.003
2. Espinosa MC, Ongkasuwan J. Recurrent laryngeal nerve reinnervation: is this the standard of care for pediatric unilateral vocal cord paralysis? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 26(6):431-436, 2018. doi:10.1097/MOO.0000000000000499
3. Anthony, B., Parker, N., Patel, R. et al. Surgical considerations for laryngeal reinnervation and future research directions. Curr Otorhinolaryngol Rep. 8, 224–229, 2020. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00294-7
4. Dunya, G., Orb, Q.T., Smith, M.E. et al. A review of treatment of bilateral vocal fold movement impairment. Curr Otorhinolaryngol Rep. 9, 7–15, 2021. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00320-8
Pontos-chave
A paralisia de pregas vocais pode ser causada por lesão ou disfunção em qualquer local da via neural da laringe (o núcleo ambíguo, seus tratos supranucleares, tronco principal do vago ou nervos laríngeos recorrentes).
A maioria das paralisias é unilateral e afeta principalmente a voz, mas paralisias bilaterais podem ocorrer e obstruir as vias respíratórias.
A paralisia é diagnosticada por laringoscopia, mas a identificação da causa geralmente requer imagiologia (p. ex., RM) e outros testes.
Pacientes com paralisia bilateral muitas vezes exigem inicialmente intubação/traqueotomia traqueal, antes de procedimentos cirúrgicos corretivos serem tentados.
Há vários procedimentos cirúrgicos disponíveis para melhorar a qualidade de voz na paralisia unilateral ou para melhorar a permeabilidade das vias respíratórias na paralisia bilateral de longo prazo.
