Etiologia
Com frequência, a proteinose alveolar pulmonar é idiopática e ocorre em homens e mulheres aparentemente sadios entre 30 e 50 anos de idade. Ocorrem formas secundárias raras em pacientes com silicose aguda, infecção por Pneumocystis jirovecii, doenças malignas hematológicas, ou imunossupressão e naqueles com exposição significativa à inalação de poeiras de alumínio, titânio, cimento e celulose. Também existem formas congênitas raras que causam insuficiência respiratória neonatal.
Não está esclarecido se os casos idiopáticos e secundários compartilham fisiopatologia comum.
Fisiopatologia
Admite-se que o processamento indevido de surfactante do macrófago alveolar decorrente da sinalização anormal do fator estimulante de colônias de granulócitos-monócitos (GM-CSF) contribua para a enfermidade, talvez em virtude da redução ou da ausência de função da cadeia beta comum do receptor de GM-CSF/interleucina (IL)-13/IL-5 das células mononucleares (observado em algumas crianças, mas não em adultos com a doença). Anticorpos anti-GM-CSF também foram encontrados na maioria dos pacientes. Suspeita-se de lesão tóxica dos pulmões, mas não há comprovação nas causas inalatórias secundárias, como silicoproteinose.
Os alvéolos encontram-se preenchidos por surfactante lipoproteináceo acelular positivo para ácido periódico de Schiff (PAS, periodic acid-Schiff). As células alveolares e intersticiais permanecem normais. Os segmentos pulmonares posterobasais são os mais comprometidos. A pleura e o mediastino não são afetados.
Sinais e sintomas
A maioria dos pacientes com proteinose alveolar pulmonar desenvolve dispneia progressiva durante o esforço, perda ponderal, fadiga, mal-estar ou febre baixa. Ocorre tosse, que ocasionalmente provoca expectoração grossa ou viscosa, mas é menos comum. Baqueteamento dos dedos e cianose são incomuns. Estertores inspiratórios são raros porque os alvéolos estão preenchidos com líquido; quando existem estertores, eles sugerem infecção.
Diagnóstico
A proteinose alveolar pulmonar é usual e primeiramente presumida quando se obtém radiografia de tórax em decorrência de sintomas respiratórios inespecíficos. A radiografia revela opacidades em campos pulmonares médios e inferiores bilateralmente, com distribuição em borboleta e hilos normais.
O diagnóstico requer lavado broncoalveolar, com ou sem biopsia transbrônquica. O líquido do lavado é leitoso ou opaco e é positivo para coloração com ácido periódico-Schiff (APS). O líquido é caracterizado por macrófagos dispersos e repletos de surfactante, aumento de células T e níveis elevados do surfactante apoproteína-A.
Efetua-se biópsia pulmonar aberta ou por toracoscopia quando há contraindicação à broncoscopia ou quando os espécimes do líquido do lavado não são diagnósticos. Os testes normalmente feitos antes do início do tratamento incluem
A TCAR revela opacificação em vidro fosco, espessamento de estruturas intralobulares e septos interlobulares em formatos poligonais típicos (“pavimentação irregular”). Entretanto, esse achado não é específico, uma vez que também pode ocorrer em pacientes com a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), pneumonia viral, pneumonia lipoide, carcinoma de células broncoalveolares e pneumonia por Pneumocystis jirovecii.
Os testes de função pulmonar revelam redução da DLCO desproporcional à diminuição da capacidade vital do volume residual, da capacidade residual funcional e da capacidade pulmonar total.
As gasometrias arteriais podem revelar hipoxemia durante esforço leve a moderado ou em repouso, se a doença for mais grave.
Anormalidades nos testes laboratoriais incluem policitemia, hipergamaglobulinemia, aumento dos níveis de desidrogenase láctica (LDH) sérica e das proteínas séricas surfactantes A e D. As anormalidades são sugestivas, mas não são diagnósticas.
Prognóstico
Sem tratamento, a proteinose alveolar pulmonar regride de modo espontâneo em até 10% dos pacientes. Uma lavagem total e isolada dos pulmões é curativa em até 40% e os outros pacientes necessitam de lavagem a cada 6 a 12 meses, durante muitos anos. A sobrevida em 5 anos é de cerca de 80% e a causa de óbito mais comum é a insuficiência respiratória, ocorrendo tipicamente no primeiro ano após o diagnóstico. Ocasionalmente, desenvolvem-se infecções pulmonares secundárias por bactérias (p. ex., Mycobacteria, Nocardia) e por outros organismos (p. ex., Aspergillus, Cryptococcus e outros fungos oportunistas) por causa da função prejudicada dos macrófagos; essas infecções exigem tratamento.
Tratamento
O tratamento da proteinose alveolar pulmonar é desnecessário para pacientes assintomáticos ou para aqueles apenas com sintomas leves.
Efetua-se lavagem pulmonar total em pacientes com dispneia incapacitante, utilizando-se anestesia geral e tubo endotraqueal com luz dupla. Lava-se um pulmão até 15 vezes, com 1 a 2 L de soro fisiológico, enquanto o outro pulmão é ventilado. Em seguida, inverte-se o procedimento.
Não se recomenda transplante de pulmão porque a doença pode reaparecer no pulmão transplantado.
Os corticoides sistêmicos não têm qualquer papel no tratamento e podem elevar o risco de infecção secundária. O papel do GM-CSF (inalação ou subcutâneo) no tratamento ainda precisa ser determinado. Um estudo clínico aberto revelou melhora clínica em 57% dos pacientes estudados.
Pontos-chave
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Considerar proteinose alveolar pulmonar em pacientes normalmente saudáveis entre 30 e 50 anos se a radiografia revela opacidades em campos pulmonares médios e inferiores bilateralmente, com distribuição em borboleta e hilos normais.
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Fazer um lavado broncoalveolar; se contraindicado ou quando os resultados não forem diagnósticos, realizar biópsia pulmonar.
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Se a dispneia for moderada ou grave, tratar com lavagem pulmonar total.
