Pneumonite por hipersensibilidade

Todos os casos de pneumonite de hipersensibilidade resultam de reatividade imunológica que ocorre após exposição a um antígeno estranho, frequentemente em indivíduos que têm algum grau de suscetibilidade genética. Mais de 300 antígenos foram identificados como gatilhos de pneumonite por hipersensibilidade. Os antígenos encontrados na agricultura, no contato com aves e na contaminação da água respondem por cerca de 75% dos casos.

Os antígenos costumam ser classificados por tipo e ocupação (ver tabela Exemplos de pneumonites por hipersensibilidade); o pulmão do agricultor, causado pela inalação de pó de feno contendo actinomicetos termofílicos, é o protótipo. Existe sobreposição substancial entre pneumonite por hipersensibilidade e bronquite crônica nos fazendeiros, nos quais a bronquite crônica é muito mais comum, ocorre independentemente da condição de tabagista, está relacionada com a exposição ao actinomiceto termofílico e desencadeia achados semelhantes àqueles da pneumonite por hipersensibilidade nos exames diagnósticos.

A doença parece representar uma reação de hipersensibilidade tipo IV, em que a exposição repetida ao antígeno em pessoas geneticamente suscetíveis leva à inflamação aguda ou subaguda seguida de inflamação crônica e fibrose. Inicialmente, na fase aguda, prevalecem alveolite neutrofílica e mononuclear. Posteriormente, na fase subaguda, a infiltração linfocítica intersticial Th1 e Th17, bem como a formação e deposição de imunocomplexos, têm como alvo o antígeno estranho. Em casos mais crônicos, podem ocorrer reações granulomatosas devido ao influxo de células CD4+ Th1, semelhantes à patogênese observada em granulomas sarcoides ou tuberculosos. Finalmente, com exposição contínua, a invasão de fibroblastos pode causar fibrose com obliteração bronquiolar. O principal papel da resposta imunológica parece ser uma tentativa de eliminar ou, se malsucedida, isolar o antígeno agressor. Certos polimorfismos genéticos, como MUC5B, podem influenciar o risco de um paciente desenvolver pneumonite de hipersensibilidade e contribuir para o aumento da morbidade da doença (1).

Precipitinas IgG circulantes (anticorpos sensíveis ao antígeno) parecem não ter papel etiológico primário e a história clínica de alergia (como asma e alergias sazonais) não constitui fator predisponente. O tabagismo parece retardar ou prevenir o desenvolvimento, talvez pela atenuação da resposta imunológica do pulmão a antígenos inalados. No entanto, o tabagismo pode exacerbar a doença quando esta estiver estabelecida.

A pneumonite por hipersensibilidade pode ser diferenciada de outras doenças clinicamente semelhantes, mas as fisiopatologias são diferentes.

• A síndrome da poeira tóxica orgânica (micotoxicose pulmonar, febre de grãos), por exemplo, é uma síndrome constituída por febre, calafrios, mialgias e dispneia, que não requer sensibilização anterior e que se admite ser provocada pela inalação de toxinas produzidas por fungos ou outros contaminantes da poeira orgânica.

• A doença do carregador de silo pode causar insuficiência respiratória, síndrome do desconforto respiratório agudo e bronquiolite obliterante ou bronquite, mas é desencadeada pela inalação de óxidos de nitrogênio tóxicos, produzidos pela silagem de alfafa ou milho recentemente fermentado.

• A asma relacionada ao trabalho causa dispneia em indivíduos previamente sensibilizados a um antígeno inalado, mas características como obstrução do fluxo aéreo, eosinofilia das vias respiratórias e histórico negativo de contato ou exposição e as diferenças resultantes nos antígenos desencadeadores ajudam a distingui-la da pneumonite por hipersensibilidade.

Sinais e sintomas tendem a depender do modo de início

• Agudo (dias)

• Subagudo (semanas)

• Crônico (meses a anos)

Apenas uma pequena proporção de indivíduos expostos desenvolve sintomas e, na maioria dos casos, somente depois de semanas a meses de exposição e sensibilização.

• TC de alta resolução (TCAR)

• Testes de função pulmonar

• Sorologias para imunoglobulinas antígeno-específicas

• Lavado broncoalveolar

• Exame histológico

O diagnóstico da pneumonite por hipersensibilidade exige alto índice de suspeita em pacientes com sintomas compatíveis e história de exposição ocupacional, vocacional ou doméstica. Deve-se considerar pneumonia por hipersensibilidade em pacientes com doença pulmonar intersticial recém-identificada (1, 2). Realiza-se TC de alta resolução (TCAR) para identificar os achados radiográficos característicos. Testes de função pulmonar também podem ser realizados para avaliar o grau de comprometimento respiratório. A dosagem de imunoglobulina (Ig) G ou IgA sérica específica contra antígenos suspeitos pode ser realizada, mas sua utilidade diagnóstica é limitada e um resultado negativo não exclui o diagnóstico (1). O lavado broncoalveolar e/ou a biópsia pulmonar podem ser necessárias se os resultados forem inconclusivos. O diagnóstico diferencial é amplo e envolve doenças pulmonares ambientais, sarcoidose, bronquiolite obliterante, doença pulmonar associada a doença reumática sistêmica e outras doenças pulmonares intersticiais.

As pistas na história incluem:

• Pneumonias atípicas recorrentes

• Início dos sintomas depois de mudar para um novo emprego ou casa

• Utilização domiciliar de banheira de hidromassagem, sauna, piscina ou outras fontes de água parada ou poluída ou outra exposição regular a elas em outros locais

• Ter aves como animais de estimação

• Trabalhar em uma fazenda

• Trabalhar em certas indústrias (p. ex., marcenaria; fabricação de queijo, vinho ou pão; pecuária; indústria têxtil)

• Exacerbação e alívio dos sintomas em ambientes específicos e longe deles

O exame físico muitas vezes não é útil para determinar o diagnóstico, embora sons pulmonares anormais (p. ex., sibilos inspiratórios, crepitações basilares) e baqueteamento possam estar presentes.

Exames de imagem

Classicamente, utilizam-se métodos de imagem nos pacientes com história, sinais e sintomas compatíveis.

A radiografia de tórax não é sensível e nem específica para a detecção da doença e é, com frequência, normal em pacientes com as formas aguda e subaguda. Pode revelar opacidades reticulares e nodulares, habitualmente quando existem sintomas. As radiografias de tórax de pacientes com doença crônica têm maior probabilidade de revelar opacidades reticulares ou nodulares nos lobos superiores, com redução dos volumes pulmonares e aspecto em “favo de mel”, de modo semelhante à fibrose pulmonar idiopática.

Imagem

A TC de alta resolução é a modalidade de imagem preferida para avaliar alterações parenquimatosas na pneumonite de hipersensibilidade, e apresenta maior sensibilidade para detectar anormalidades do que a TC padrão ou radiografias (2).

Na pneumonite de hipersensibilidade aguda e subaguda, os achados de TC de alta resolução (TCAR) mais típicos são micronódulos centrolobulares, geralmente medindo menos de 3 mm de diâmetro, normalmente localizados próximos às vias respiratórias centrais desses lóbulos. Ocasionalmente, a opacificação (atenuação) em vidro fosco é o achado predominante ou, às vezes, o único. É habitualmente difuso, mas, às vezes, poupa a periferia do lóbulo secundário. Áreas focais de hiperlucência, semelhantes àquelas observadas na bronquiolite obliterante, podem ser uma característica proeminente em alguns pacientes (p. ex., atenuação em mosaico com aprisionamento de ar na TC de alta resolução [TCAR] expiratória).

Na pneumonite crônica por hipersensibilidade, existem sinais de fibrose pulmonar, que incluem perda de volume lobar, opacidades lineares ou reticulares, aspecto em "favo de mel" e bronquiectasias de tração. Micronódulos centrolobulares, opacidades em vidro fosco e áreas de hiperlucência podem ocorrer, mas são menos proeminentes. Alguns pacientes com pneumonite por hipersensibilidade crônica que não fumam apresentam achados de enfisema do lobo superior. A linfadenopatia mediastinal é incomum, distinguindo, desta forma, pneumonite por hipersensibilidade de sarcoidose.

• Identificação e mitigação de antígenos

• glicocorticoides

• Às vezes, terapia antifibrótica

O tratamento da pneumonite de hipersensibilidade aguda ou subaguda é feito com glicocorticoides, em geral dose alta de prednisona por 1 a 2 semanas, que é subsequentemente reduzida ao longo das próximas semanas até a interrupção da medicação. Esse esquema alivia os sintomas iniciais, mas não parece alterar a evolução a longo prazo.

O tratamento da pneumonite por hipersensibilidade crônica geralmente é com cursos prolongados de prednisona de manutenção em baixa dose, com redução gradual dependente da resposta clínica. Alguns pacientes precisam de agentes poupadores de corticoides (como o micofenolato de mofetil e a azatioprina) para o tratamento de longo prazo.

Em pacientes com fibrose progressiva, apesar da terapia imunossupressora, pode-se considerar a terapia antifibrótica. Nintedanibe, um inibidor da tirosina quinase, parece reduzir a velocidade de declínio da função pulmonar em pacientes com fibrose pulmonar progressiva, incluindo aqueles com pneumonite de hipersensibilidade crônica (1). Pirfenidona, outro medicamento antifibrótico, às vezes é utilizada como alternativa se o nintedanibe não for tolerado. Embora menos investigada na pneumonite de hipersensibilidade, pode igualmente retardar a progressão da doença pulmonar (2).

As alterações patológicas da pneumonite por hipersensibilidade aguda são completamente reversíveis se detectadas de modo precoce e se a exposição ao antígeno for eliminada. A doença aguda é autolimitada com a interrupção da exposição ao antígeno; os sintomas geralmente diminuem em horas. As formas não fibróticas de pneumonite de hipersensibilidade subaguda geralmente têm prognóstico favorável quando o antígeno desencadeante é identificado e a exposição evitada. O prognóstico é menos favorável para pacientes com pneumonite por hipersensibilidade fibrótica. Na doença crônica, a fibrose geralmente é irreversível e pode progredir mesmo que o paciente não esteja mais exposto ao antígeno.

O aspecto mais importante do tratamento de longo prazo da bronquiolite por hipersensibilidade é evitar a exposição a antígenos. A modificação completa do ambiente raramente é factível, em especial para lavradores e outros trabalhadores, para os quais podem ser efetivas as medidas de controle de poeira (como a umidificação do adubo antes da utilização), ou o emprego de filtros de ar ou de máscaras protetoras. É possível utilizar fungicidas para prevenir o crescimento de microrganismos antigênicos (p. ex., no feno ou na cana de açúcar), mas não está estabelecida a segurança desta abordagem a longo prazo. A limpeza extensa dos sistemas de ventilação umidificada, a remoção de carpetes úmidos e a manutenção de baixa umidade por desumidificadores também são efetivas em alguns ambientes. Os pacientes devem ser informados, contudo, de que essas medidas podem ser inadequadas se a exposição continuar.