A pneumonia intersticial linfoide (PIL) é a infiltração linfocítica do interstício alveolar e dos espaços aéreos. A causa é desconhecida. Os sinais e sintomas são tosse, dispneia progressiva e estertores. O diagnóstico baseia-se em história, exame físico, métodos de imagem e biópsia pulmonar. O tratamento é feito com glicocorticoides e/ou drogas citotóxicas. O prognóstico é geralmente incerto e limitado a alguns poucos casos.
A pneumonia intersticial linfoide é uma pneumonia intersticial idiopática rara caracterizada pela infiltração de alvéolos e septos alveolares por linfócitos de pequenas dimensões e número variável de plasmócitos. Podem existir granulomas não necrosantes malformados, mas geralmente são raros e inconspícuos.
A pneumonia intersticial linfoide é a causa mais comum de doença pulmonar após a infecção por Pneumocystis em crianças com sorologia positiva para o HIV e é a doença que define infecção tardia por HIV em até metade das crianças com sorologia positiva para o HIV. A pneumonia intersticial linfoide afeta < 1% dos adultos com ou sem infecção pelo HIV. As mulheres são mais comumente comprometidas.
Postula-se que a causa seja doença autoimune ou resposta inespecífica à infecção por vírus Epstein-Barr, HIV, ou outros vírus. As evidências de etiologia autoimune envolvem a frequente associação à síndrome de Sjögren e a outras doenças (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, doença de Hashimoto).
As evidências de etiologia viral indireta compreendem a frequente associação aos estados de imunodeficiência (HIV, imunodeficiência combinada variável, agamaglobulinemia) e a identificação de DNA de vírus Epstein-Barr e de RNA de HIV no tecido pulmonar dos pacientes com pneumonia intersticial linfoide. De acordo com essa teoria, a pneumonia intersticial linfoide é a manifestação extrema da habilidade normal do tecido linfoide do pulmão de responder a antígenos inalados e circulantes.
A maioria das formas de pneumonia intersticial linfoide é classificada como secundária quando ocorre em associação com outras condições (imunológicas, infecciosas ou induzidas por fármacos). Quando nenhuma causa pode ser identificada, é classificada como pneumonia intersticial linfoide primária.
Sinais e sintomas da pneumonia intersticial linfoide
Em adultos, a pneumonia intersticial linfoide tipicamente provoca dispneia progressiva e tosse. Essas manifestações progridem no decorrer de meses ou, em alguns casos, anos e manifestam-se na média de idade de 47 anos (1). Perda ponderal, febre, artralgias, dor torácica pleurítica e sudorese noturna podem ocorrer, mas são menos comuns.
O exame físico pode revelar estertores crepitantes. Achados como hepatoesplenomegalia, artrite e linfadenopatia são incomuns e sugerem um diagnóstico associado ou alternativo (por exemplo, linfoma).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Diagnóstico da pneumonia intersticial linfoide
TC de alta resolução (TCAR)
Exames laboratoriais para identificação da doença subjacente
Testes de função pulmonar
Para a confirmação, biópsia
Em geral, suspeita-se do diagnóstico de pneumonia intersticial linfoide em pacientes de risco com sintomas compatíveis. Realizam-se exames de imagem e, algumas vezes, biópsia pulmonar.
A radiografia de tórax mostra opacidades reticulares ou nodulares lineares bibasais, um achado inespecífico que está presente em várias infecções pulmonares. Na doença mais avançada, pode haver opacidades alveolares e/ou cistos.
A TC de alta resolução (TCAR) do tórax deve ser realizada para estabelecer a extensão da doença, definir a anatomia hilar e identificar o comprometimento pleural. Resultados da TC de alta resolução (TCAR) são muito variáveis. Os sinais característicos consistem em nódulos subpleurais e centrolobulares, espessamento dos feixes broncovasculares, opacidades em vidro fosco e estruturas císticas.
Testes de função pulmonar revelam um padrão de doença pulmonar restritiva com evidência de redução dos volumes pulmonares (capacidade pulmonar total e capacidade vital forçada) e de diminuição da capacidade de difusão pulmonar para dióxido de carbono (DLCO).
Esta imagem foi cedida por cortesia de Tami Bang, MD.
Pode haver hipoxemia intensa.
Deve-se efetuar o lavado broncoalveolar para excluir infecção, podendo revelar aumento do número de linfócitos.
Testes laboratoriais de rotina e eletroforese de proteína sérica (SPEP) são feitos porque aproximadamente 80% dos pacientes podem ter uma disproteinemia (anormalidade das proteínas séricas), mais comumente uma gamopatia policlonal ou hipogamaglobulinemia, cujo significado é desconhecido (1). Outros exames laboratoriais (p. ex., anticorpos antinucleares [ANA], anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, fator reumatoide [FR], níveis de imunoglobulina incluindo subclasses, teste de HIV) são solicitados para identificar possíveis causas de pneumonia intersticial linfoide secundária.
Biópsia pulmonar com a demonstração da expansão dos septos alveolares devido a células linfocíticas e outros infiltrados de células imunes (plasmócitos, imunoblastos e histiócitos) é necessária para o diagnóstico em adultos. Ocasionalmente, surgem infiltrados ao longo de brônquios e vasos, mas mais comumente ao longo dos septos alveolares. Coloração imuno-histoquímica e citometria de fluxo no tecido devem ser realizadas para distinguir pneumonia intersticial linfoide de linfomas primários. Na pneumonia intersticial linfoide, o infiltrado é policlonal (células T e células B), ao passo que outros linfomas produzem infiltrados monoclonais. Outros achados comuns são centros germinativos e células gigantes multinucleadas, com granulomas sem caseificação.
Referência sobre diagnóstico
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Tratamento da pneumonia intersticial linfoide
Glicocorticoides ou fármacos citotóxicos
O tratamento da pneumonia intersticial linfoide, quando indicado para doença sintomática e/ou progressiva, baseia-se no uso de glicocorticoides. Fármacos citotóxicos podem ser adicionados ou usados em substituição aos glicocorticoides em pacientes que apresentam doença progressiva apesar do tratamento contínuo, desenvolvem efeitos adversos aos glicocorticoides ou necessitam de tratamento prolongado devido à doença recorrente. Assim como em muitas outras causas de doenças intersticiais pulmonares, esta abordagem não foi estudada em ensaios clínicos randomizados e baseia-se amplamente na experiência prévia de tratamento. O tratamento também é direcionado à causa da pneumonia intersticial linfoide se presente (p. ex., HIV, imunodeficiência, autoimunidade).
Prognóstico para pneumonia intersticial linfoide
A história natural e o prognóstico da pneumonia intersticial linfoide em adultos são pouco conhecidos. Pode haver resolução espontânea, resolução após tratamento com glicocorticoides ou outros fármacos imunossupressores, progressão para linfoma, ou desenvolvimento de fibrose pulmonar com insufi-ciência respiratória. A sobrevida média é estimada em 11,5 anos (1). Causas comuns de óbito são: infecção, desenvolvimento de linfoma maligno (5%) e fibrose progressiva.
Referência sobre prognóstico
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Pontos-chave
A pneumonia intersticial linfoide é rara.
Está associada com doença autoimune, imunodeficiências e infecções crônicas (HIV), mas também pode ser idiopática.
Os sinais e sintomas tendem a ser inespecíficos, mas incluem tosse e dispneia.
Fazer TC de alta resolução, lavado broncoalveolar e, algumas vezes, biópsia do pulmão.
Tratar pacientes com doença sintomática ou progressiva com glicocorticoides, medicamentos citotóxicos, ou ambos; distúrbios associados precisam ser tratados.
