Essa condição pode gerar desconforto, interferir na fala e na deglutição, dificultar o uso de próteses dentais, causar halitose Halitose A halitose é odor desagradável do hálito frequente ou persistente. (Ver também Avaliação do paciente odontológico.) A halitose quase sempre resulta da fermentação de partículas alimentares da... leia mais e prejudicar a higiene oral, ao provocar diminuição do pH oral e aumento do crescimento bacteriano. Xerostomia de longa data pode proporcionar cavitações dentais graves Cárie É a deterioração dos dentes, comumente chamada cavitação dental. Os sintomas — dentes sensíveis, doloridos — aparecem tardiamente. O diagnóstico baseia-se em inspeção, exploração da superfície... leia mais e candidíase oral Candidíase (mucocutânea) Candidíase é infecção da pele e da mucosa por Candida spp, mais comumente Candida albicans. A infecção pode ocorrer em qualquer lugar, sendo mais comum em dobras da pele, espaços... leia mais . A xerostomia é uma queixa comum entre os idosos, acometendo cerca de 20% deles.
(Ver também Introdução ao paciente odontológico Introdução à abordagem ao paciente odontológico O médico sempre deve examinar a boca e estar apto a reconhecer as principais doenças orais, sobretudo as possíveis neoplasias orais. No entanto, a consulta com um dentista é necessária para... leia mais .)
Fisiopatologia da xerostomia
O estímulo à mucosa oral ativa os núcleos salivares na medula, desencadeando resposta eferente. Os impulsos eferentes provocam liberação de acetilcolina nos terminais nervosos das glândulas salivares, ativando receptores muscarínicos (M3), que elevam a produção e o fluxo de saliva. Os impulsos medulares responsáveis pela salivação também podem ser modulados por conexões corticais de outros estímulos (p. ex., paladar, olfato, ansiedade).
Etiologia da xerostomia
A xerostomia é geralmente causada por:
Fármacos
Irradiação de cabeça e pescoço (para o tratamento de câncer)
Os distúrbios sistêmicos são menos comumente a causa, mas a xerostomia é comum na síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren A síndrome de Sjögren é um distúrbio inflamatório sistêmico e crônico relativamente comum, autoimune, de causa desconhecida. É caracterizada por xerostomia, xeroftalmia e outras mucosas (síndrome... leia mais e pode ocorrer em HIV/aids Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais , diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais descompensado e outras doenças.
Fármacos
Fármacos são a causa mais comum (ver tabela Algumas causas de xerostomia Algumas causas de xerostomia ); cerca de 400 fármacos vendidos sob prescrição e muitos outros de venda livre causam diminuição da produção de saliva. As mais comuns incluem:
Anticolinérgicos
Os quimioterápicos Terapia sistêmica contra o câncer A terapia sistêmica contra o câncer inclui quimioterapia (isto é, quimioterapia convencional ou citotóxica), terapia hormonal, terapia alvo e imunoterapia (ver também Visão geral da terapia... leia mais provocam grave ressecamento e estomatite Estomatite Úlceras e inflamações bucais, conhecidas como estomatites, podem ser leves e localizadas ou graves e disseminadas. São invariavelmente dolorosas. (Ver também Avaliação do paciente odontológico... leia mais enquanto estão sendo utilizados; esses problemas costumam cessar uma vez que a terapia é interrompida.
Outras classes de fármacos comuns que causam xerostomia incluem os anti-hipertensivos Medicamentos para hipertensão Algumas classes de fármacos são eficazes para o tratamento inicial e subsequente da hipertensão Modificadores adrenérgicos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Bloqueadores... leia mais , ansiolíticos Sedativos Sedativos incluem benzodiazepinas, barbitúricos e drogas relacionadas. Doses altas podem causar diminuição do nível de consciência e depressão respiratória, o que pode exigir intubação e ventilação... leia mais e antidepressivos Medicamentos para tratamento da depressão Várias classes farmacológicas e fármacos podem ser usados para tratar depressão: Inibidores seletivos de recaptação de serotonina Moduladores da serotonina (bloqueadores 5-HT2) Inibidores de... leia mais [menos intensa com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) do que com tricíclicos].
O aumento do uso ilícito de metanfetamina Anfetaminas São drogas simpatomiméticas com propriedades estimulantes e euforizantes no sistema nervoso central cujos efeitos tóxicos adversos incluem delirium, hipertensão, convulsões e hipertermia (que... leia mais resultou em maior incidência da “boca anfetamínica”, com cáries dentais graves e inflamação periodontal Periodontite A periodontite é uma doença oral inflamatória crônica que destrói progressivamente o aparelho de suporte dentário. Ela geralmente se manifesta como um agravamento da gengivite e então, se não... leia mais causadas pela xerostomia induzida pela anfetamina. O problema é exacerbado pelo bruxismo Bruxismo É o apertamento ou o rangido dos dentes. O bruxismo pode ocorrer durante o sono (bruxismo do sono) e enquanto acordado (bruxismo acordado). Em algumas pessoas, o bruxismo causa dores de cabeça... leia mais e apertamento dos dentes causado pelo fármaco junto com ingestão elevada de bebidas açucaradas e má higiene oral enquanto se está sob influência do fármaco. Essa combinação provoca destruição muito rápida dos dentes.
Radiação
A irradiação incidental das glândulas salivares durante a radioterapia para o câncer de cabeça e pescoço geralmente provoca xerostomia grave (5.200 cGy causam ressecamento grave, permanente, mas até baixas doses podem provocar secura temporária).
Avaliação da xerostomia
História
A história da doença atual deve incluir acuradamente o momento da instalação, as características temporais (p. ex., constante vs. intermitente, presença apenas ao acordar), fatores desencadeantes, incluindo aspectos momentâneos ou psicogênicos (p. ex., se a xerostomia ocorre apenas em períodos de estresse psicológico ou certas atividades), avaliação do estado de hidratação (p. ex., ingesta hídrica, diarreia ou vômitos recorrentes) e hábitos do sono. Deve-se levantar a história de uso de drogas ilícitas.
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas de distúrbios causais, incluindo olhos secos, pele seca, exantema e dores articulares (síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren A síndrome de Sjögren é um distúrbio inflamatório sistêmico e crônico relativamente comum, autoimune, de causa desconhecida. É caracterizada por xerostomia, xeroftalmia e outras mucosas (síndrome... leia mais ).
A história clínica deve abordar as condições associadas à xerostomia, incluindo síndrome de Sjögren, história de radioterapia, traumatismo de cabeça e pescoço e diagnóstico ou presença de fatores de risco de infecção por HIV Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais . Deve-se revisar o perfil dos fármacos buscando fármacos que podem causar xerostomia (ver tabela Algumas causas de xerostomia Algumas causas de xerostomia ).
Exame físico
O exame físico é focado na cavidade oral, com atenção especial para qualquer ressecamento aparente (p. ex., se a mucosa está seca, grudenta ou úmida; se a saliva está espumosa, pegajosa ou normal em sua aparência), para a presença de quaisquer lesões causadas por Candida albicans, e para as condições dentárias.
A existência e a gravidade da xerostomia podem ser avaliadas de várias formas. Por exemplo, um abaixador de língua pode ser segurado em contato com a mucosa bucal por 10 segundos. Se o abaixador cair imediatamente quando for solto, o fluxo salivar é considerado normal. Quanto maior a dificuldade na remoção do abaixador de língua, mais grave a xerostomia. Em mulheres, o sinal do batom, em que o batom se adere aos dentes anteriores, pode ser indicador útil de xerostomia.
Se há ressecamento aparente, glândulas submandibulares, sublinguais e parótidas devem ser palpadas enquanto se observa o fluxo salivar pelas aberturas dos ductos. As aberturas estão no assoalho da boca de maneira anterior para as glândulas submandibulares e sublinguais e no meio da parte interna da bochecha para as glândulas parótidas. Secar as aberturas dos ductos com gaze antes de palpá-las auxilia na observação. Se um recipiente demarcado estiver disponível, o paciente pode cuspir uma vez para esvaziar a boca e, então, cuspir dentro do recipiente toda a sua produção salivar. A produção normal varia de 0,3 a 0,4 mL/min. Observa-se xerostomia significativa a 0,1mL/min.
Pode-se observar cáries Cárie É a deterioração dos dentes, comumente chamada cavitação dental. Os sintomas — dentes sensíveis, doloridos — aparecem tardiamente. O diagnóstico baseia-se em inspeção, exploração da superfície... leia mais dentárias nas margens das restaurações ou em locais pouco usuais (p. ex., na linha gengival, nas bordas incisais ou nas pontas das cúspide dos dentes).
Uma manifestação comum das infecções por C. albicans são as áreas de eritema e atrofia (p. ex., perda de papilas no dorso da língua). Menos comuns são as conhecidas placas esbranquiçadas, caseosas, que provocam sangramento ao serem removidas.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Cárie dental extensa
Concomitância de olhos secos, pele seca, exantema ou dores articulares
Fatores de risco de HIV
Interpretação dos achados
A xerostomia é diagnosticada por sintomas, aparência da cavidade oral e ausência de fluxo salivar à massagem das glândulas salivares.
Não há necessidade de investigação adicional quando a xerostomia se instala após o início de nova terapia medicamentosa e cessa logo após sua suspensão ou quando os sintomas se iniciam algumas semanas após irradiação da região de cabeça e pescoço. A xerostomia que começa abruptamente após traumatismo da região de cabeça e pescoço pode ser causada por dano neural.
Concomitância de olhos secos, pele seca, exantema ou dores articulares, particularmente em paciente do sexo feminino, sugere o diagnóstico de síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren A síndrome de Sjögren é um distúrbio inflamatório sistêmico e crônico relativamente comum, autoimune, de causa desconhecida. É caracterizada por xerostomia, xeroftalmia e outras mucosas (síndrome... leia mais . Cavitação e pigmentação dentais graves, desproporcional aos resultados esperados, podem ser indicativas de uso de drogas ilícitas, particularmente metanfetaminas Anfetaminas São drogas simpatomiméticas com propriedades estimulantes e euforizantes no sistema nervoso central cujos efeitos tóxicos adversos incluem delirium, hipertensão, convulsões e hipertermia (que... leia mais . A xerostomia que ocorre apenas durante o período noturno, notada ao acordar, pode ser sinal de respiração oral importante, em ambiente seco.
Exames
Sialometria
Biópsia das glândulas salivares
Para os pacientes em que a xerostomia não está esclarecida, a sialometria pode ser realizada, colocando-se coletores sobre os orifícios dos ductos salivares maiores e estimulando-se a salivação, com ácido cítrico, ou mastigando parafina. O fluxo parotídeo normal é de 0,4 a 1,5 mL/min/glândula. Monitoramento do fluxo pode ajudar a determinar a resposta terapêutica.
A causa da xerostomia é frequentemente aparente, porém se a etiologia é incerta e a doença sistêmica é considerada possível, avaliação mais profunda deve ser realizada por meio de biópsia da glândula salivar menor (para detectar síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren A síndrome de Sjögren é um distúrbio inflamatório sistêmico e crônico relativamente comum, autoimune, de causa desconhecida. É caracterizada por xerostomia, xeroftalmia e outras mucosas (síndrome... leia mais , sarcoidose Sarcoidose A sarcoidose é uma doença inflamatória que resulta em granulomas sem caseificação em um ou mais órgãos e tecidos; a etiologia é desconhecida. Os pulmões e o sistema linfático são afetados com... leia mais , amiloidose Amiloidose Amiloidose é qualquer de um grupo de condições distintas caracterizadas por deposição extracelular de fibrilas insolúveis compostas de proteínas mal agregadas. Essas proteínas podem se acumular... leia mais , tuberculose Tuberculose (TB) A tuberculose é uma infecção micobacteriana progressiva crônica, frequentemente com um período latente assintomático após a infecção inicial. A tuberculose afeta mais comumente os pulmões. Os... leia mais ou câncer Visão geral sobre câncer O câncer é uma proliferação desregulada das células. Suas principais características são Ausência de diferenciação celular Invasão local do tecido adjacente Metástase, que se dissemina para... leia mais ) e exame para HIV Exames diagnósticos A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais . O lábio inferior é um local conveniente para a biópsia.
Tratamento da xerostomia
A causa é tratada e fármacos causadores são interrompidos quando possível
Fármacos colinérgicos
Substitutos da saliva
Higiene bucal regular e atendimento odontológico para prevenir cárie dentária
Quando possível, a causa da xerostomia deve ser identificada e tratada.
Para pacientes com xerostomia relacionada a fármacos cuja terapia não pode ser substituída por outros fármacos, os cronogramas da administração dessas medicações devem ser modificados para alcançar o efeito medicamentoso máximo durante o dia porque é mais provável que a xerostomia noturna provoque cáries. Protetores noturnos personalizados de acrílico contendo gel de flúor também podem ajudar a limitar as cáries nesses pacientes. Para todos os fármacos, formulações de fácil ingestão, como suspensões, devem ser consideradas, e as formas sublinguais, evitadas. A boca e a garganta devem ser umidificadas com água antes da ingestão de comprimidos ou cápsulas, ou antes do uso de nitroglicerina sublingual. Os pacientes devem evitar o uso de descongestionantes e anti-histamínicos.
Pacientes que utilizam pressão positiva contínua das vias respiratórias Apneia obstrutiva do sono (AOS) A apneia obstrutiva do sono (AOS) consiste em múltiplos episódios de fechamento parcial ou completo das vias respiratórias superiores durante o sono e provoca a cessação da respiração (definida... leia mais para apneia obstrutiva do sono podem se beneficiar do uso da função umidificadora do aparelho. Pacientes utilizando terapia com aparelho bucal podem se beneficiar de um umidificador de ambiente.
Controle dos sintomas
O tratamento sintomático consiste em medidas que:
Aumentem a salivação
Substituam as secreções perdidas
Controlem a cárie
Os fármacos que aumentam a produção salivar incluem cevimelina e pilocarpina, ambos agonistas colinérgicos. Cevimelina (30 mg por via oral 3 vezes ao dia) tem menos ação nos receptores muscarínicos M2 (cardíacos) que a pilocarpina e tem meia-vida maior. O principal efeito colateral é a náuseas. A pilocarpina (5 mg por via oral 3 vezes ao dia) pode ser prescrita depois de excluídas contraindicações oculares e cardiorrespiratórias; os efeitos colaterais compreendem sudorese, rubor facial e poliúria.
Beber líquidos sem açúcar, mascar chicletes contendo xilitol e utilizar um substituto salivar de venda livre que contenha carboximetilcelulose, hidroxietilcelulose ou glicerina pode ajudar. Vaselina pode ser aplicada nos lábios e abaixo das dentaduras para diminuir ressecamento, rachaduras, feridas e traumatismos da mucosa. Umidificador de ar frio pode ajudar os respiradores orais que apresentam seus sintomas tipicamente à noite.
Higiene oral meticulosa é essencial. Os pacientes devem escovar os dentes e utilizar fio dental com regularidade (incluindo um pouco antes de dormir), bem como utilizar enxaguatórios ou géis de flúor diariamente; o uso de pastas de dentes mais modernas, com acréscimo de cálcio e fósforo, também pode ajudar a evitar cavitações extensas. Visitas preventivas regulares ao dentista para remoção de placas são aconselhadas. A maneira mais eficaz de prevenir cáries é dormir com suportes personalizados contendo fluoreto de sódio a 1,1% ou fluoreto de estanho a 0,4%. Além disso, um dentista pode aplicar fluoreto de sódio a 5% de 2 a 4 vezes/ano.
Os pacientes devem evitar alimentos e bebidas ácidas ou doces e quaisquer alimentos irritantes que sejam secos, condimentados, adstringentes ou excessivamente quentes ou frios. É particularmente importante evitar a ingestão de açúcar ao deitar.
Fundamentos de geriatria
Embora a xerostomia seja mais comum entre idosos, isso provavelmente ocorre por causa de muitos fármacos tipicamente utilizados nessa faixa etária do que devido ao próprio envelhecimento.
Pontos-chave
As medicações são as causas mais frequentes, porém as doenças sistêmicas (mais comumente síndrome de Sjögren ou HIV) e a radioterapia também podem ocasionar xerostomia.
O tratamento sintomático inclui aumento do fluxo salivar com estimulantes ou fármacos e o uso de salivas artificiais; gomas de mascar contendo xilitol e doces sem acréscimo de açúcar podem ser úteis.
Pacientes com xerostomia apresentam risco elevado de desenvolver cárie; higiene oral cuidadosa, medidas preventivas adicionais na assistência médica domiciliar e aplicação profissional de flúor são essenciais.