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Periodontite

(Piorreia)

Por

James T. Ubertalli

, DMD, Hingham, MA

Última modificação do conteúdo jul 2017
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A periodontite é uma doença inflamatória crônica das gengivas resultante de infecção oportunista do biofilme da placa endógena. Ela geralmente se manifesta como um agravamento da gengivite e então, se não for tratada, com o afrouxamento e perda dos dentes. Outros sintomas são raros, exceto em pacientes com infecção pelo HIV ou com formação de abscessos, situações nas quais a dor e o edema são comuns. O diagnóstico baseia-se em inspeção, exploração do periodonto e nas radiografias. O tratamento envolve profilaxia dental, com limpeza além das gengivas, e programa de higiene bucal domiciliar rigoroso. Casos avançados podem requerer antibióticos e cirurgia.

Fisiopatologia

A periodontite quase sempre se desenvolve quando uma gengivite, frequentemente com placa bacteriana e cálculo dental abaixo da margem gengival, não é tratada de forma adequada. Na periodontite, as bolsas periodontais profundas podem abrigar microrganismos anaeróbios, que causam dano maior que aqueles comumente presentes na gengivite comum. Os organismos desencadeiam a liberação crônica dos mediadores inflamatórios, incluindo citocinas, prostaglandinas e enzimas a partir de neutrófilos e monócitos. A inflamação resultante afeta o ligamento periodontal, gengiva, cemento e osso alveolar. A gengiva perde progressivamente sua ligação com o dente, começa a perda óssea e as bolsas periodontais se tornam mais profundas. Com a perda óssea progressiva, os dentes podem apresentar mobilidade e a gengiva sofre retração. A migração dentária é comum nos estágios tardios, e pode ocorrer perda de dentes.

Fatores de risco

Fatores de risco modificáveis que contribuem para a periodontite incluem

Abordar essas condições pode melhorar os resultados do tratamento da periodontite.

Classificação

As classificações descritas aqui baseiam-se no sistema de classificação da American Academy of Periodontology's (AAP) para doenças e condições periodontais (1999):

  • Periodontite crônica (anteriormente chamada periodontite de adultos)

  • Periodontite agressiva (anteriormente chamada periodontites de início precoce e juvenil)

  • A periodontite como uma manifestação de doenças sistêmicas

  • Periodontite necrosante ulcerativa (anteriormente chamada periodontite por HIV)

Outras designações da AAP são abcessos do periodonto, periodontite associada a lesões endodônticos e deformidades e condições desenvolvimentais ou adquiridas. Nas deformidades e condições desenvolvimentais ou adquiridas, oclusão dental deficitária, ocasionando carga funcional excessiva em alguns dentes, além de placas e gengivite, podem contribuir para a progressão de um tipo específico de periodontite caracterizada por defeitos ósseos angulares.

Periodontite crônica

A periodontite crônica é o tipo mais comum de periodontite. Ela ocorre mais frequentemente em adultos > 35 anos, mas adolescentes e mesmo crianças com dentição decídua podem ser afetados. Ela caracteriza-se pela lenta taxa de progressão, com períodos de exacerbação e remissão, e também por meio de uma correlação entre a extensão da destruição e a presença de fatores locais como placas.

Cerca de 85% da população é afetada por casos leves, mas os casos mais avançados são vistos em < 5% da população. Devido à sua progressão lenta, a idade do paciente na apresentação nem sempre é indicativo do início da doença. Pacientes com doença significativa tendem a ter > 35 anos, e a perda de dentes normalmente começa aos 40 anos dos pacientes.

Com base na extensão da doença, a periodontite crônica é classificada adicionalmente como

  • Localizada: ≤ 30% dos dentes afetados

  • Generalizada: > 30% dos dentes afetados

Periodontite agressiva

A periodontite agressiva é muito menos comum do que a periodontite crônica. Ela geralmente ocorre em crianças (às vezes antes dos 3 anos) ou adultos jovens, mas também ocorre em adultos mais velhos. Ela caracteriza-se pela agregação familiar e rápida progressão da perda óssea e mesmo perda dentária. A extensão da destruição normalmente é desproporcional à extensão de placas ou cálculos. Por definição, os pacientes não têm nenhuma doença sistêmica, enquanto na periodontite como uma manifestação de doença sistêmica, os pacientes apresentam uma doença sistêmica. A função de neutrófilos e monócitos/macrófagos pode ser anormal.

A periodontite agressiva localizada (anteriormente chamada periodontite juvenil localizada), ocorre principalmente em adolescentes saudáveis. Os pacientes muitas vezes têm colonização significativa de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (anteriormente Actinobacillus actinomycetemcomitans), e uma resposta forte dos anticorpos a bactérias infectantes ocorre com frequência. Tipicamente, os sinais de inflamação são menores. A doença é detectada por meio de exploração periodontal ou radiografias, que denotam perda óssea (vertical) localizada e profunda. A doença envolve pelo menos dois dos primeiros molares e incisivos e não mais que dois outros dentes. A perda óssea progride mais rapidamente do que na periodontite crônica, muitas vezes em uma taxa de 3 a 4 μm/dia; não está claro se a periodontite agressiva localizada pode ser autocontida.

Periodontite agressiva generalizada (anteriormente chamada periodontite rapidamente progressiva) ocorre em pacientes de 20 a 35 anos de idade. É frequentemente associada a A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, e muitos bacilos Gram-negativos, mas a causa e o efeito não estão claros. Frequentemente há uma resposta fraca dos anticorpos à bactéria infectante. Todos os dentes podem ser afetados, o que deve incluir ≥ 3 que não são os 1ºs molares ou incisivos.

A periodontite pré-puberal, um tipo raro de periodontite agressiva (e não reconhecida na classificação da AAP de 1999), pode resultar de uma das doenças genéticas listadas abaixo ( Periodontite : Periodontite como uma manifestação de doença sistêmica), mas também pode ter sua própria mutação. Ela afeta os dentes decíduos, geralmente logo após a erupção. Gengivite aguda generalizada proliferativa e destruição óssea alveolar rápida são seus sinais clássicos. Os pacientes também apresentam surtos frequentes de otite média e quase sempre são diagnosticados aos 4 anos de idade. Em alguns pacientes, a doença desaparece antes da erupção dos dentes permanentes.

Periodontite como uma manifestação de doença sistêmica

A periodontite como uma manifestação de doença sistêmica é considerada em pacientes que têm inflamação desproporcional a placas ou outros fatores locais e que também têm uma doença sistêmica. Mas distinguir se uma doença causa a periodontite ou contribui para periodontite induzida por placas é muitas vezes difícil.

Doenças sistêmicas associadas à doença hematológica que podem se manifestar como periodontite incluem

Doenças sistêmicas associadas com distúrbio genéticos que podem se manifestar como periodontite incluem

Periodontite ulcerativa necrosante

A periodontite ulcerativa necrosante é uma doença particularmente virulenta, com progressão rápida. Ela muitas vezes é chamada periodontite associada ao HIV porque o HIV é uma causa comum. Clinicamente, ela se parece com a gengivite ulcerativa necrosante aguda combinada com periodontite generalizada agressiva. Os pacientes podem perder 9 a 12 mm de tecido conjuntivo periodontal em apenas 6 meses.

Sinais e sintomas

A dor é geralmente ausente, a não ser que uma infecção aguda se desenvolva em uma ou mais bolsas periodontais, ou se houver periodontite associada ao HIV. A impactação alimentar nas bolsas pode causar dor durante as refeições. Placa bacteriana abundante, associada a hiperemia, edema e exsudato, é característica. As gengivas podem ser sensíveis e sangrarem facilmente, e o hálito pode ser fétido. À medida que os dentes amolecem, particularmente quando apenas um terço da raiz está no osso, a mastigação torna-se dolorosa.

Periodontite (retração gengival)
Periodontite (retração gengival)
Dr. W. GREEN/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Periodontite
Periodontite
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Às vezes, radiografias

Inspeção de dentes e gengiva, combinada à exploração das bolsas gengivais e aferição de suas profundidades, quase sempre é suficiente para o diagnóstico. Bolsas mais profundas que 4 mm indicam periodontite.

Radiografias dentais revelam perda do osso alveolar adjacente às bolsas periodontais.

Tratamento

  • Tratamento dos fatores de risco

  • Raspagem e alisamento radicular

  • Eventualmente antibióticos orais, tópicos, ou ambos

  • Cirurgia ou extração

O tratamento dos fatores de risco modificáveis como higiene bucal ruim, diabetes e tabagismo melhora os resultados.

Para todas as formas de periodontite, a primeira fase do tratamento consiste em minuciosa raspagem (limpeza profissional com instrumentos manuais ou ultrassônicos) e alisamento radicular (remoção de cemento ou dentina enfermo ou acometidos por toxinas, seguida do alisamento da raiz) para a remoção da placa bacteriana e de depósitos de cálculos. Higiene bucal completa é necessária e inclui escovação cuidadosa, uso de fio dental e uso de uma ponta de borracha para ajudar a limpar. Pode incluir compressas de clorexidina ou enxagues. Um terapeuta deve ensinar o paciente como fazer esses procedimentos. O paciente é reavaliado após 3 semanas. Se a profundidade da bolsas não exceder 4 mm nesse ponto, o único tratamento necessário é limpeza regular. Às vezes um retalho do tecido gengival é feito para permitir acesso à raspagem e alisamento das partes mais profundas da raiz.

Se as bolsas periodontais profundas persistirem, antibióticos sistêmicos podem ser usados. Esquema comum é amoxicilina, 500 mg, VO, 3 vezes/dia, durante 10 dias. Ademais, gel contendo doxiciclina ou microesferas de minociclina pode ser aplicado em bolsas isoladas e persistentes. Esses fármacos são reabsorvidas em 2 semanas.

Outra abordagem é a eliminação cirúrgica das bolsas periodontais, recontornando o osso (cirurgia de redução/eliminação de bolsa periodontal), de tal forma que o paciente possa realizar a limpeza do sulco entre o dente e a gengiva. Em certos pacientes, a cirurgia regenerativa e a aplicação de enxertos ósseos são feitas para estimular o crescimento do osso alveolar. A fixação dos dentes com mobilidade e o remodelamento seletivo das superfícies dentais podem ser necessários para eliminar o trauma oclusal. Extrações são frequentemente necessárias na doença avançada. Os fatores sistêmicos contribuintes devem ser controlados antes do início da terapia periodontal.

Noventa por cento dos pacientes com periodontite ulcerativa necrosante associada ao HIV respondem ao tratamento combinado com raspagem e alisamento, irrigação do sulco com iodopovidona (que o dentista aplica com uma seringa), uso regular de enxágues bucais com clorexidina e antibióticos sistêmicos, em geral metronidazol, 250 mg, VO, 3 vezes/dia, durante 14 dias.

A periodontite agressiva localizada requer cirurgia periodontal, mais antibióticos orais (p. ex., amoxicilina 500 mg, 4 vezes/dia ou metronidazol 250 mg, 3 vezes/dia durante 14 dias).

Pontos-chave

  • A periodontite é uma reação inflamatória desencadeada pelas bactérias na placa dental.

  • Há perda do osso alveolar, formação de bolsas gengivais profundas e, com o tempo, afrouxamento dos dentes.

  • O tratamento envolve raspagem e alisamento radicular e às vezes antibióticos e/ou cirurgia.

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