Caracteriza-se por áreas de desmielinização localizada disseminadas no cérebro e na medula espinal. Os sintomas comuns são: anormalidades visuais e oculomotoras, parestesias, fraqueza, espasticidade, disfunção urinária e sintomas cognitivos leves. Tipicamente, os deficits neurológicos são múltiplos, com remissões e exacerbações, levando gradualmente à incapacidade. O diagnóstico requer evidência clínica ou de RM de ≥ 2 lesões características no sistema nervoso central que estejam separadas no tempo e no espaço (localização no sistema nervoso centraol). O tratamento inclui corticoides para exacerbações agudas, terapias modificadoras da doença (TMDs) para prevenir exacerbações e medidas de suporte, incluindo cuidados reabilitativos e controle dos sintomas.
Acredita-se que a esclerose múltipla envolva um mecanismo imunológico. Uma causa postulada é a infecção por um vírus latente (possivelmente um herpes-vírus humano, como o Epstein-Barr) que, quando ativado, desencadeia a resposta autoimune secundária.
A maior incidência em certas famílias e presença de alótipos de HLA (HLA-DR2) sugerem a suscetibilidade genética.
No mundo, cerca de 2,8 milhões de pessoas têm esclerose múltipla (1). A prevalência da EM é maior entre pessoas que passam seus primeiros 15 anos de vida em climas temperados (1/2.000) do que naquelas que os passam nos trópicos (1/10.000) (2). Uma possível explicação é que níveis mais baixos de vitamina D (como os encontrados em climas temperados com menor exposição solar) estão associados a um risco aumentado de EM (3). O tabagismo também parece elevar o risco.
A idade de início varia de 15 a 60 anos, tipicamente de 20 a 40 anos; as mulheres costumam ser um pouco mais afetadas.
Referências gerais
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Fisiopatologia da esclerose múltipla
Ocorrem áreas localizadas de desmielinização (placas), com destruição da oligodendróglia, inflamação perivascular e alterações químicas nos constituintes lipídicos e proteicos da mielina, dentro e ao redor das placas. Dano axonal é comum, e os corpos celulares neuronais também podem morrer ou ser danificados.
A astrogliose desenvolve-se em placas que são disseminadas pelo sistema nervoso central (SNC), principalmente na substância branca, em particular nas colunas laterais e posteriores (especialmente nas regiões cervicais), nervos ópticos e áreas periventriculares. Os tratos no mesencéfalo, ponte e cerebelo também são afetados. A substância cinzenta no cérebro e na medula espinal também pode ser afetada.
Sinais e sintomas da esclerose múltipla
A esclerose múltipla caracteriza-se por vários deficits do sistema nervoso central, com exacerbações remissivas e recorrentes. Quando a EM não é tratada com medicamentos imunomoduladores, em média ocorrem exacerbações aproximadamente a cada 1 ou 2 anos, mas a frequência varia muito.
Embora a esclerose múltipla possa progredir e regredir de forma imprevisível, há padrões típicos de progressão:
Padrão de recidiva-remissão: exacerbações alternadas com remissões, quando ocorre recuperação parcial ou completa ou os sintomas permanecem estáveis. As remissões podem durar meses ou anos. As exacerbações podem ocorrer espontaneamente ou ser desencadeadas por infecções como influenza. As formas recidivantes da esclerose múltipla (EM) incluem a esclerose múltipla secundária ativa (definida como uma recidiva clínica, uma nova lesão vista na RM do encéfalo ou da medula espinal, ou incapacidade progressiva).
Padrão progressivo secundário: esse padrão começa com recidivas alternadas com remissões (padrão recidiva-remissão), seguidas de progressão gradual da doença.
Padrão progressivo primário: a doença progride gradualmente sem remissões, apesar de haver platôs temporários em que a doença não progride. Diferentemente do padrão recidiva-remissão, não há exacerbações evidentes.
Padrão recidivante progressivo: a doença progride gradualmente, mas a progressão é interrompida por recidivas súbitas e evidentes. Esse padrão é raro.
Os sintomas iniciais mais comuns da esclerose múltipla são:
Parestesias em uma ou mais extremidades, no tronco, ou em um lado da face
Fraqueza ou atitude desajeitada em umo membro inferior ou mão
Distúrbios visuais (p. ex., perda parcial da visão e dor em um olho em decorrência de neurite óptica retrobulbar, diplopia decorrente de oftalmoplegia internuclear, escotomas)
Outros sintomas iniciais comuns da esclerose múltipla são discreta rigidez ou cansaço pouco usual de um membro, pequenos distúrbios da marcha, vertigens e transtornos afetivos leves; em geral, todos indicam comprometimento localizado no sistema nervoso central e podem ser sutis. A maioria dos pacientes com esclerose múltipla tem dificuldade de controle vesical (p. ex., frequência, urgência, hesitação, incontinência e/ou retenção). Fadiga é comum. Calor excessivo (clima quente, banho quente ou febre) pode exacerbar temporariamente os sinais e sintomas (fenômeno de Uhthoff).
Sintomas cognitivos são comuns. Apatia, dificuldade de julgamento ou desatenção podem ocorrer. Distúrbios afetivos são comuns e podem incluir depressão (mais frequente), labilidade emocional ou euforia. A depressão pode ser reativa ou decorrente, em parte, de lesões cerebrais pela doença. Poucos pacientes apresentam crises epilépticas.
Pares cranianos
Neurite óptica unilateral ou assimétrica e oftalmoplegia internuclear bilateral são típicas.
A visão central é mais afetada do que a visão periférica.
A neurite óptica causa perda da visão (variando de escotomas a cegueira), dor ocular durante o movimento dos olhos e, algumas vezes, alterações dos campos visuais, edema do disco óptico ou defeito pupilar aferente parcial ou completo.
A oftalmoplegia internuclear resulta de lesão no fascículo longitudinal medial, que conecta os núcleos dos nervos cranianos III, IV e VI. Durante o olhar horizontal, a adução de um dos olhos está diminuída, com nistagmo do outro olho (que abduz); a convergência permanece intacta. Na esclerose múltipla, a oftalmoplegia internuclear é tipicamente bilateral; a oftalmoplegia internuclear unilateral costuma ser causada por acidente vascular cerebral isquêmico.
Oscilações rápidas e pequena amplitude ocular no olhar direto (primário) para a frente (nistagmo pendular) são incomuns, mas características de esclerose múltipla. Vertigens são comuns. Dormência ou dor facial unilateral intermitente (semelhante à neuralgia do trigêmeo), paralisia ou espasmo podem ocorrer. Pode haver disartria discreta, causada por fraqueza bulbar, lesão cerebelar ou distúrbios de controle cortical. Outros deficits de pares cranianos são pouco comuns, mas podem ser secundários a lesões no tronco encefálico.
Motor
A fraqueza é comum e geralmente reflete dano no trato corticospinal na medula espinal. A fraqueza afeta preferencialmente os membros inferiores e é bilateral e espástica.
Os reflexos tendinosos profundos (p. ex., reflexos patelar e aquileu) estão geralmente aumentados, com resposta extensora plantar (sinal de Babinski) e clônus. Paraparesia espástica causa marcha rígida e desequilibrada; em casos avançados, pode confinar o paciente a uma cadeira de rodas. Espasmos flexores dolorosos em respostas a estímulos sensoriais (p. ex., roupas de cama) podem surgir. Lesões cerebrais ou da medula espinal cervical podem provocar hemiplegia, que algumas vezes é o sintoma de apresentação.
Mobilidade reduzida aumenta o risco de osteoporose.
Cerebelares
Na esclerose múltipla avançada, a ataxia cerebelar associada à espasticidade pode causar incapacidade intensa. Outras manifestações cerebelares incluem fala arrastada, fala escandida (enunciado lento, com tendência à hesitação no início de uma palavra ou sílaba) e tríade de Charcot (tremor intencional, fala escandida e nistagmo).
Sensório
Parestesias e perdas parciais de qualquer tipo de sensibilidade são comuns e geralmente localizadas (p. ex., em uma ou ambas as mãos ou pernas).
Vários distúrbios sensoriais dolorosos (p. ex., queimação ou sensação de choque elétrico) podem ocorrer espontaneamente ou em resposta ao toque, em especial quando a medula é afetada. Um exemplo é o sinal de Lhermitte, uma dor semelhante a choque elétrico que se irradia para a espinha ou para as pernas ou braços quando o pescoço é flexionado.
Mudanças sensoriais objetivas evidenciadas no exame neurológico tendem a ser transitórias e difíceis de identificar no início da doença.
Medula espinal
O envolvimento da medula espinhal na EM geralmente causa disfunção vesical (p. ex., urgência urinária ou hesitação para urinar, retenção parcial de urina, incontinência urinária discreta). Obstipação, disfunção erétil em homens e anestesia genital em mulheres podem ocorrer. Incontinências urinária e fecal francas podem surgir na doença avançada.
Lesões (placas) na medula espinal são uma fonte comum de dor neuropática.
Diagnóstico da esclerose múltipla
Critérios clínicos baseados na história, exame físico e achados radiológicos
RM de encéfalo e medula espinal
Algumas vezes, concentrações de IgG no líquido cefalorraquidiano (LCR) e potencial evocado
Suspeita-se de esclerose múltipla em pacientes com neurite óptica, oftalmoplegia internuclear e outros sintomas que a sugiram, em particular se os deficits forem multifocais e intermitentes. Se houver suspeita de esclerose múltipla, fazem-se RM cerebral e RM medular espinal.
A RM é o exame de imagem mais sensível para esclerose múltipla e pode excluir outras doenças tratáveis que a imitam, como lesões desmielinizantes na junção da medula espinal e medular (p. ex., cisto subaracnoideo, tumores do forame magno). A utilização do contraste gadolínio pode diferenciar as placas ativamente inflamadas das placas antigas. Além disso, ímãs de RM de campo mais alto (3 a 7 Tesla) podem distinguir placas de esclerose múltipla perivenulares de lesões inespecíficas de substância branca.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
EM deve ser diferenciada do seguinte:
Síndromes clinicamente isoladas (que consistem em apenas uma única manifestação clínica típica da esclerose múltipla)
Síndrome radiologicamente isolada (resultados de RM típicos de esclerose múltipla que são casualmente observados em pacientes sem manifestações clínicas)
O transtorno do espectro da neuromielite óptica (doença de Devic), anteriormente considerada uma variante da EM, é agora considerado um transtorno distinto.
O diagnóstico de EM requer um episódio clínico consistente com EM (como neurite óptica, mielite parcial ou oftalmoplegia internuclear) mais evidências de lesões do SNC separadas tanto no tempo quanto no espaço (localização no SNC). Por exemplo, qualquer um dos seguintes pode indicar a separação no tempo:
História de exacerbações e remissões
RM que mostra lesões simultâneas com e sem realce, mesmo se os pacientes são assintomáticos
Nova lesão em uma RM subsequente em pacientes com lesão prévia
Pode-se estabelecer a separação (disseminação) no espaço encontrando lesões em ≥ 2 das 5 seguintes áreas do sistema nervoso central tipicamente atingidas pela esclerose múltipla (1):
Periventricular: ≥ 1 lesões (2)
Cortical/justacortical (substância branca próxima ao córtex e/ou córtex): ≥ 1 lesões
Infratentorial: ≥ 1 lesões
Medula espinal: ≥ 1 lesões
Nervo óptico: ≥ 1 lesões (por RM ou avaliação clínica)
Exames adicionais
Se a RM e resultados clínicos não são diagnóticos, podem ser necessários exames adicionais para demonstrar objetivamente anormalidades neurológicas distintas. Esses testes podem incluir potenciais evocados e, ocasionalmente, exame do LCR ou exames de sangue.
Potenciais evocados (retardos nas respostas elétricas a estímulos sensoriais), geralmente é mais sensível para esclerose múltipla do que os sintomas ou sinais. As respostas visuais evocadas são sensíveis e particularmente úteis em pacientes sem lesões cranianas confirmadas (p. ex., naqueles com lesões apenas na medula espinal). Os potenciais evocados somatossensoriais e os potenciais evocados do tronco encefálico são medidos algumas vezes.
Exame do LCR, não realizado rotineiramente, pode ser útil se RM mais achados clínicos forem inconclusivos ou se houver necessidade de descartar infecção (p. ex., doença de Lyme do SNC). Testes do LCR, incluindo pressão de abertura, contagem de células com diferencial, proteína, glicose, IgG, bandas oligoclonais e geralmente proteína básica de mielina e albumina. A quantidade de IgG costuma estar elevada como uma porcentagem dos componentes do LCR, como a proteína (normalmente < 11%) ou albumina (normalmente < 27%). As concentrações de IgG correlacionam-se à gravidade da doença. As bandas IgG oligoclonais podem, geralmente, ser detectadas por eletroforese do LCR. A proteína básica de mielina pode estar elevada durante a desmielinização ativa. A contagem de linfócitos do LCR e o conteúdo de proteínas podem estar discretamente elevados.
Exames de sangue podem ser necessários. Quando clinicamente indicado por sintomas atípicos ou fatores geográficos, exames sanguíneos específicos para distúrbios inflamatórios (p. ex., LES) e infecções (p. ex., doença de Lyme) devem ser realizados para excluir essas condições, que podem simular a EM. Exames de sangue para medir anticorpos IgG específicos para transtorno do espectro da neuromielite óptica (anticorpos aquaporina-4 [também conhecidos como NMO-IgG] e anticorpos anti-MOG [glicoproteína de mielina-oligodendrócito]) podem ser feitos para diferenciar esse transtorno da EM.
Referências sobre diagnóstico
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17:162–173.
Tratamento da esclerose múltipla
Glicocorticoides para exacerbações agudas
Terapias modificadoras da doença (TMDs) para prevenir exacerbações e retardar a progressão da incapacidade
Cuidados reabilitativos e controle dos sintomas
Os objetivos do tratamento da esclerose múltipla incluem:
Abreviar agudizações
Diminuir a freqüência das exacerbações
Aliviar os sintomas
Postergar a deficiência, particularmente manter a capacidade do paciente de deambular
Tratamento das exacerbações e recidivas
Utilizam-se glicocorticoides, administrados por via oral ou intravenosa em cursos breves (3 a 5 dias), para tratar sintomas de início agudo ou exacerbações que causem déficits objetivos suficientes para prejudicar a função (p. ex., perda de visão, força ou coordenação). Os glicocorticoides podem ser administrados por via oral (metilprednisolona ou prednisona) ou intravenosa (metilprednisolona). Alguns dados indicam que a metilprednisolona oral ou intravenosa tem eficácia similar (1, 2).
Cursos breves de glicocorticoides em altas doses, via oral ou intravenosa, podem abreviar exacerbações agudas, retardar temporariamente a progressão e melhorar parâmetros de RM da doença. No entanto, os glicocorticoides não demonstraram retardar a progressão da incapacidade a longo prazo em pacientes com EM (3).
Se os glicocorticoides não forem eficazes para reduzir a gravidade de uma exacerbação, pode-se utilizar troca plasmática (4). Pode-se utilizar a troca plasmática para qualquer forma recidivante de esclerose múltipla (recidiva-remitente, recidiva progressiva, secundária progressiva), mas não é utilizada para esclerose múltipla progressiva primária.
A troca plasmática e o transplante de células-tronco hematopoiéticas (5) podem ser úteis na doença grave e intratável.
Tratamentos que modificam a doença
As terapias modificadoras da doença (TMDs) visam e controlam o sistema imunológico para prevenir exacerbações e retardar a progressão da incapacidade. Existem diretrizes práticas abrangentes para o uso de DMTs (6, 7). Para informações adicionais sobre DMTs, consulte Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis (American Academy of Neurology 2018, reaffirmed 2024), o site da National Multiple Sclerosis Society, e as diretrizes atualizadas sobre o uso de terapias de alta eficácia (8–11).
As terapias modificadoras da doença que tratam a EM remitente-recorrente foram categorizadas como moderadamente eficazes ou altamente eficazes com base em sua capacidade de reduzir a taxa de recidiva, novas lesões na ressonância magnética e incapacidade:
Moderadamente eficazes: interferon beta 1a, interferon beta 1b, acetato de glatiramer, teriflunomida, fumarato de dimetila, fumarato de monometila, fumarato de diroximel, fingolimode, siponimode, ozanimode, ponesimode
Altamente eficazes: natalizumabe, rituximabe, ocrelizumabe, ofatumumabe, ublituximabe, cladribina e alentuzumabe. Alguns especialistas também incluem fingolimode, siponimode, ozanimode, ponesimode nesta categoria.
Muitas das TMDs também são aprovadas para síndrome clinicamente isolada e esclerose múltipla secundária progressiva ativa.
As seguintes terapias modificadoras da doença com eficácia moderada são injetáveis e auto-administradas:
Interferon beta-1a
Interferon beta-1b
Acetato de glatirâmer
Os seguintes medicamentos imunomoduladores orais, agrupados por eficácia, podem ser utilizados para tratar formas recorrentes de EM, incluindo EM secundária ativa (pacientes em transição de EM remitente-recorrente para EM secundária progressiva, mas ainda apresentando doença ativa).
Eficácia moderada:
Teriflunomida
Dimetil fumarato
Monometil fumarato
Fumarato de diroximel
Eficácia moderada (embora alguns considerem alta eficácia):
Fingolimode
Siponimode
Ozanimode
Ponesimode
Alta eficácia:
Cladribina
Há um consenso crescente sobre o uso de terapias de alta eficácia como primeira linha ao iniciar o tratamento. Se um paciente já estiver em uma terapia modificadora da doença, muitos especialistas continuam esse tratamento (mesmo que não identificado como de "alta eficácia") até que haja evidência de piora da doença, como uma nova recidiva, nova lesão na ressonância magnética ou agravamento da incapacidade. Os planos de tratamento, incluindo quando iniciar a terapia modificadora da doença, são melhor decididos com orientação ao paciente e tomada de decisão compartilhada entre pacientes e médicos. Se o medicamento for ineficaz, pode-se tentar um diferente. Deve-se adaptar os tratamentos ao paciente, administrados por especialistas em esclerose múltipla.
Desde a introdução de anticorpos monoclonais para o tratamento da EM, o imunossupressor mitoxantrona é utilizado com menos frequência, mas ainda pode ser útil, particularmente para EM progressiva refratária a outros tratamentos.
Natalizumabe, um anticorpo anti-alfa-4 integrina, inibe a passagem de leucócitos através da barreira hematoencefálica; administrado na forma de infusão mensal, reduz o número das crises e de novas lesões cerebrais, mas aumenta o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP). Os sintomas da leucoencefalopatia multifocal progressiva incluem afasia, alteração do estado mental, hemianopsia e ataxia.
Medicamentos que aumentam o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva são (em ordem decrescente de risco):
Natalizumabe
Fingolimode
Siponimode
Rituximabe
Ocrelizumabe
Ofatumumabe
Raramente, dimetil fumarato
A consulta com um neurologista com treinamento em EM é altamente recomendada antes de utilizar qualquer um desses medicamentos. Antes de iniciar terapias modificadoras da doença, testes sanguíneos devem ser realizados para verificar anticorpos contra o vírus John Cunningham (VJC), que causa LMP. Com base nos resultados, realiza-se uma das seguintes ações:
Se os resultados forem positivos, orientar os pacientes sobre o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Se os resultados forem negativos, fazer sorologias a cada 6 meses, desde que qualquer um desses medicamentos seja utilizado; a soroconversão é comum.
Se os resultados do teste forem positivos, os pacientes devem ser orientados novamente sobre o risco, e os médicos devem considerar a mudança para um medicamento sem risco de LMP.
Se o medicamento de alto risco for mantido, fazer RM do cérebro a cada 6 meses.
O desenvolvimento dos sintomas da leucoencefalopatia multifocal progressiva indica RM cerebral imediata, com e sem gadolínio. A RM pode frequentemente distinguir leucoencefalopatia multifocal progressiva de esclerose múltipla. Após a RM, deve-se fazer uma punção lombar, e testar no líquido cefalorraquidiano a presença de DNA do JCV por PCR (polymerase chainreaction). O resultado positivo indica leucoencefalopatia multifocal progressiva, sendo necessária consulta de emergência com um neurologista especialista em doenças infecciosas. Se os pacientes com resultado positivo tomaram natalizumabe, pode-se fazer troca plasmática para remover o medicamento rapidamente e, se há desenvolvimento da síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS), administram-se glicocorticoides.
Dicas e conselhos
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Alemtuzumabe, um anticorpo monoclonal humanizado anti-CD52 administrado por via intravenosa, é eficaz no tratamento da EM, mas aumenta o risco de distúrbios autoimunes, reações infusionais graves e certos tipos de câncer (12). Alemtuzumabe normalmente só é utilizado quando o tratamento com ≥ 2 outros medicamentos foi ineficaz.
A cladribina pode ser um tratamento apropriado para EM recidivante altamente ativa. Administra-se cladribina por via oral em dois cursos de tratamento anuais. Deve-se monitorar a contagem de linfócitos antes, durante e após o tratamento, e deve-se monitorar os pacientes atentamente quanto a efeitos adversos relacionados com a imunossupressão.
Ocrelizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado anti-CD20 (célula B), administrado por infusão a cada 6 meses, também é eficaz no tratamento da esclerose múltipla recorrente (13). Também pode-se utilizar ocrelizumabe para tratar EM progressiva primária, tipicamente em pacientes ambulatoriais.
O ofatumumabe, também um anticorpo monoclonal humanizado anti-CD20 (célula B), é utilizado para tratar as formas recidivantes da EM, incluindo a síndrome clinicamente isolada e doença progressiva secundária ativa. É administrado por injeção subcutânea (autoadministrada [14]).
O ublituximabe, um anticorpo monoclonal quimérico anti-CD20 (células B), também é utilizado para tratar as formas recidivantes da EM, incluindo síndrome clinicamente isolada e doença progressiva secundária ativa. É administrada por infusão IV.
O rituximabe, um anti-CD20 (células B) (uso não regulamentado para a esclerose múltipla nos Estados Unidos) também é mais eficaz que o glatiramer e interferons (15); é comumente utilizado em toda a Europa e Canadá porque é muito mais barato que o ocrelizumabe.
Outros imunossupressores, além de mitoxantrona (p. ex., metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida, cladribina), foram utilizados em esclerose múltipla mais grave, progressiva, mas há controvérsias.
Cuidados reabilitativos e controle dos sintomas
Pacientes com esclerose múltipla se beneficiam do apoio e do encorajamento dos profissionais de saúde.
Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos devem ser consultados conforme necessário e integrados ao plano de cuidados de um paciente individual. Exercícios regulares (p. ex., bicicleta ergométrica, esteira, natação, alongamento, exercícios de equilíbrio), com ou sem fisioterapia, são recomendados, mesmo para pacientes com esclerose múltipla avançada. O exercício condiciona o coração e os músculos, reduz a espasticidade, previne contraturas e quedas, e oferece benefícios psicológicos.
Suplementos de vitamina D (p. ex., 600 a 4000 UI/dia para atingir níveis sanguíneos de 20 a 50 ng/mL [50 a 125 nmol/L]) são geralmente recomendados com base em evidências mistas de que podem retardar o risco de progressão da doença; entretanto, esse efeito não foi consistentemente demonstrado em ensaios clínicos (16–18). Deve-se monitorar os níveis de vitamina D no soro para assegurar que a dosagem é adequada. A vitamina D também reduz o risco de osteoporose, particularmente em pacientes com risco maior devido à mobilidade reduzida ou terapia com glicocorticoides.
Os pacientes devem manter as atividades normais à medida do possível e devem evitar trabalho excessivo, fadiga e exposição a excesso de calor. O tabagismo ou outras ingestões de nicotina devem ser interrompidos.
A vacinação parece não aumentar o risco de exacerbações.
Os pacientes debilitados necessitam de medidas para a prevenção de úlceras de decúbito e infecções do trato urinário; pode ser necessário autocateterismo urinário intermitente.
Controle dos sintomas
Podem ser utilizados outros tratamentos para controlar os sintomas específicos:
A espasticidade é tratada com doses crescentes de baclofeno ou tizanidina. A toxina botulínica injetável em músculos espásticos é utilizada quando as terapias orais mostram-se ineficazes (19). Treinamento da marcha e exercícios de amplitude de movimento podem ajudar membros fracos e espásticos.
Pode-se tratar problemas de marcha com 4-aminopiridina de liberação prolongada (dalfampridina).
Parestesias dolorosas são geralmente tratadas com gabapentina ou pregabalina. Alternativas incluem antidepressivos tricíclicos (amitriptilina ou desipramina), carbamazepina ou outros medicamentos antiepilépticos, e opioides.
A depressão é tratada com terapia e antidepressivos.
A disfunção vesical é tratada com base no mecanismo subjacente.
Pode-se tratar a obstipação com laxantes ou emolientes fecais, tomados regularmente.
Fadiga pode ser tratada com amantadina modafinil, armodafinil, ou anfetamina de liberação prolongada.
Tremor: O tremor associado à esclerose múltipla é difícil de tratar. A terapia empírica com clonazepam ou gabapentina pode ajudar. Em casos graves, a injeção de toxina botulínica em músculos sintomáticos pode ser útil (20).
Referências sobre tratamento
1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0
2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J. Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
3. Ciccone A, Beretta S, Brusaferri F, Galea I, Protti A, Spreafico C. Corticosteroids for the long-term treatment in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD006264. Published 2008 Jan 23. doi:10.1002/14651858.CD006264.pub2
4. Tumani H. Corticosteroids and plasma exchange in multiple sclerosis. J Neurol. 2008;255 Suppl 6:36-42. doi:10.1007/s00415-008-6007-9
5. Burt RK, Balabanov R, Burman J, et al. Effect of Nonmyeloablative Hematopoietic Stem Cell Transplantation vs Continued Disease-Modifying Therapy on Disease Progression in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(2):165-174. doi:10.1001/jama.2018.18743
6. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347. Correction: Neurology. 92(2):112, 2019.
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Prognóstico da esclerose múltipla
A evolução da esclerose múltipla é muito variável e imprevisível. Na maioria dos pacientes, em especial quando a esclerose múltipla se inicia com neurite óptica, as remissões podem durar de meses a > 10 anos.
A maioria dos pacientes (60 a 80% [1]) que inicialmente apresenta uma síndrome clinicamente isolada acaba desenvolvendo EM, com uma segunda lesão que resulta em sintomas ou é detectada por RM, geralmente dentro de 5 anos após o início dos sintomas. Tratamento com tratamentos que modificam a doença pode postergar essa progressão. Se os pacientes têm uma síndrome radiologicamente isolada sem história de um episódio clínico consistente com desmielinização, o risco de desenvolver EM é de 19 a 90%, dependendo da idade do paciente e da presença de lesões na medula espinal ou lesões identificadas pelo contraste com gadolínio (2).
O risco de incapacidade mais precoce é maior se a RM cerebral ou medular inicial mostrar doença mais extensa, se os pacientes exibirem sintomas motores, intestinais e/ou urinários na apresentação clínica, ou se houver recuperação incompleta durante as recidivas. A incapacitação rápida pode ocorrer em alguns pacientes, como homens com início na meia-idade e com exacerbações frequentes. O tabagismo pode acelerar a progressão da doença.
A sobrevida é reduzida apenas em casos muito graves.
Referências sobre prognóstico
1. National Multiple Sclerosis Society. Clinically isolated syndrome (CIS). Accessed June 29, 2025.
2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al. Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open. 4(10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271
Pontos-chave
A esclerose múltipla envolve desmielinização do sistema nervoso central; esclerose múltipla pode progredir e regredir de forma imprevisível, mas tem vários padrões típicos de progressão.
Os sintomas mais comuns são parestesias, fraqueza ou descoordenação, e sintomas visuais, mas uma grande variedade de sintomas é possível.
A esclerose múltipla é confirmada se RM e resultados clínicos estabelecem lesões características que são separadas no tempo e espaço; entretanto, a progressão para esclerose múltipla é provável se os pacientes têm até mesmo um único deficit clínico característico ou possivelmente uma única lesão radiológica.
Tratar os pacientes com glicocorticoides (para exacerbações graves) e medicamentos imunomoduladores (para retardar ou prevenir as exacerbações).
O tratamento dos pacientes é de suporte, uso de serviços de reabilitação e medicamentos para tratar os sintomas (p. ex., espasticidade, parestesias dolorosas, depressão, disfunção vesicular, fadiga, problemas de marcha) quando justificado.
