É a presença de um ou mais cálculos (pedras) dentro da vesícula biliar. Os cálculos biliares são geralmente assintomáticos. O sintoma mais comum é a cólica biliar; os cálculos biliares não causam dispepsia ou levam à má absorção de gordura. Complicações mais sérias incluem colecistite; obstrução do trato biliar (por cálculos nos ductos biliares [coledocolitíase]), algumas vezes acompanhada de infecção (colangite); e pancreatite biliar. O diagnóstico costuma basear-se na ultrassonografia. A colelitíase sintomática é tratada com colecistectomia; a colelitíase assintomática normalmente não é tratada.
(Ver também Visão geral da função biliar.)
A maioria das doenças do trato biliar resulta de cálculos. Os fatores de risco para colelitíase incluem (1–4):
Sexo feminino
Obesidade (particularmente em homens)
Idade avançada
Sedentarismo
Resistência à insulina
Anormalidades lipídicas
Doença cardíaca aterosclerótica
História familiar de colelitíase
Nos Estados Unidos, a prevalência de cálculos biliares é estimada em 14% da população com mais de 20 anos de idade, tendo dobrado nas 3 décadas entre 1988 e 2020. Em alguns países do norte da Europa, a prevalência pode ser tão alta quanto aproximadamente 20% (5). A prevalência geralmente aumenta com a idade e pode estabilizar na sexta década de vida.
Referências gerais
1. Colvin HS, Kimura T, Iso H, et al. Risk Factors for Gallstones and Cholecystectomy: A Large-Scale Population-Based Prospective Cohort Study in Japan. Dig Dis. 2022;40(3):385-393. doi:10.1159/000517270
2. Shabanzadeh DM, Sørensen LT, Jørgensen T. Determinants for gallstone formation - a new data cohort study and a systematic review with meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 2016;51(10):1239-1248. doi:10.1080/00365521.2016.1182583
3. Unalp-Arida A, Ruhl CE. Increasing gallstone disease prevalence and associations with gallbladder and biliary tract mortality in the US. Hepatology. 2023;77(6):1882-1895. doi:10.1097/HEP.0000000000000264
4. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
5. Aerts R, Penninckx F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18 Suppl 3:49-53. doi:10.1046/j.0953-0673.2003.01721.x
Fisiopatologia da colelitíase
(Ver figura Visualização do fígado e da vesícula biliar.)
Microlitíase ou sedimento biliar é frequentemente um precursor de cálculos biliares. Consiste basicamente em bilirrubinato de cálcio (um polímero da bilirrubina), colesterol em microcristais e mucina. O sedimento biliar se desenvolve durante o “repouso ou estase” da vesícula biliar, ocorrendo na gestação ou com o uso de nutrição parenteral. Na maioria dos casos, o sedimento biliar é assintomático e desaparece quando a primeira condição é resolvida. Alternativamente, o sedimento biliar pode evoluir para cálculos ou migrar para a via biliar, causando assim quadros obstrutivos e provocando cólica biliar, colangite ou pancreatite.
Há vários tipos de cálculos.
Cálculos de colesterol respondem por > 85% dos cálculos biliares nos países ocidentais (1). Para que cálculos biliares de colesterol se formem, os seguintes são necessários:
A bile deve estar supersaturada de colesterol. Normalmente, colesterol insolúvel em água é transformado em colesterol hidrossolúvel, pela combinação dos sais biliares com lecitina para formar micelas mistas. A supersaturação da bile com colesterol comumente resulta da secreção excessiva de colesterol (como ocorre na obesidade ou diabetes), mas pode resultar da diminuição da secreção de sais biliares (p. ex., na fibrose cística por causa da má absorção de sais biliares) ou da deficiência de lecitina (p. ex., como ocorre em uma doença genética que cause uma forma progressiva de colestase hepática familiar).
O excesso de colesterol deve precipitar na forma de microcristais sólidos. A precipitação é acelerada por mucina, uma glicoproteína, ou outras proteínas na bile.
Os microcristais devem agregar-se. Essa agregação é facilitada pela mucina, pela diminuição da contratilidade da vesícula biliar (que resulta do próprio excesso de colesterol na bile) e pelo alentecimento do trânsito intestinal, o que permite a transformação, por bactérias, do ácido cólico em ácido desoxicólico.
Cálculos pigmentados pretos são pequenos, duros e compostos de bilirrubinato de cálcio e sais de cálcio inorgânicos (p. ex., carbonato de cálcio, fosfato de cálcio). Fatores que aceleram seu aparecimento são doença hepática alcoólica, hemólise crônica e idade avançada.
Cálculos de pigmentos marrons são amolecidos e engordurados e são formados por bilirrubinato e ácidos graxos (palmitato ou estearato de cálcio). Formam-se durante processos infecciosos, inflamações e infestações parasitárias (p. ex., fascíola hepática).
Os cálculos biliares crescem aproximadamente 1 a 2 mm/ano, levando de 5 a 20 anos antes de se tornarem grandes o suficiente para causar sintomas ou doença. A maioria dos cálculos forma-se no interior da vesícula biliar, mas os pigmentados amarronzados se formam dentro dos ductos. Cálculos podem migrar para o ducto biliar comum durante uma colecistectomia ou, principalmente nos marrons, podem se desenvolver após áreas de estenose, como consequência de estase e infecção.
Referência sobre fisiopatologia
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Sinais e sintomas da colelitíase
A maioria (até 80%) das pessoas com cálculos biliares é assintomática (1). Nos demais, os sintomas variam de um tipo característico da dor (cólica biliar), colecistite a colangite grave com risco de morte. Cólica biliar é o sintoma mais comum.
Cálculos podem atravessar o ducto cístico sem causar sintomas. Entretanto, a obstrução transitória do ducto cístico geralmente causa dor (cólica biliar). Caracteristicamente, a cólica biliar começa no hipocôndrio direito, mas pode ocorrer em outros locais do abdome. Frequentemente é mal localizada, particularmente em pacientes idosos e pacientes com diabetes. Pode irradiar ao membro superior ou às costas.
Os episódios começam de forma abrupta, atingem intensidade máxima em 15 minutos a 1 hora, permanecem em intensidade constante (não cólica) por geralmente < 6 horas, mas ocasionalmente até 12 horas, e desaparecem gradualmente ao longo de 30 a 90 minutos, deixando uma dor surda. A dor é geralmente intensa. Náuseas e vômitos muitas vezes acompanham a dor, mas febre e calafrios são raros. Pode haver dor à palpação do hipocôndrio direito e da região epigástrica, mas não há irritação peritoneal e os exames laboratoriais geralmente encontram-se normais. Entre os episódios, o paciente sente-se bem.
Embora a cólica biliar possa ocorrer depois de refeições fartas, a ingestão de alimentos gordurosos pode não ser o único fator precipitante. Sintomas de dispepsia, como regurgitação, empanzinamento, plenitude e náuseas, são muitas vezes creditados, de forma incorreta, à litíase biliar. Esses sintomas são muito frequentes, apresentando prevalência semelhante em colelitíase, doença ulcerosa péptica e doenças funcionais do trato gastrointestinal.
Dicas e conselhos
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Há pouca correlação entre a gravidade e a frequência da cólica biliar e as alterações patológicas da vesícula (1). A cólica biliar pode até mesmo ocorrer na ausência de colecistite. Entretanto, se o episódio de cólica durar > 12 horas e for acompanhado de febre ou vômitos, há grande possibilidade de colecistite ou pancreatite.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Diagnóstico da colelitíase
Ultrassom
Às vezes, TC, ressonância magnética ou ultrassonografia endoscópica
Deve-se suspeitar de cálculos biliares em pacientes com sintomas de cólica biliar. A ultrassonografia abdominal é o exame de imagem de escolha para a detecção de cálculos de vesícula, com sensibilidade e especificidade de 95% (1). A ultrassonografia também detecta com precisão o sedimento biliar. TC e RM são alternativas. A ultrassonografia endoscópica é particularmente útil na detecção de cálculos < 3 mm e pode ser necessária quando outros exames não confirmarem o diagnóstico.
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Os exames laboratoriais geralmente não são úteis; normalmente, os resultados são normais, a menos que surjam complicações.
Cálculos e sedimento biliar assintomáticos são muitas vezes diagnosticados durante a realização de exames de imagem, geralmente, ultrassonografia, por outros motivos. Cerca de 10 a 15% são cálculos calcificados não oriundos de colesterol visíveis à radiografia simples de abdome.
Referência sobre diagnóstico
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Tratamento da colelitíase
Para cálculos sintomáticos: colecistectomia laparoscópica ou às vezes dissolução de cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico
Para cálculos assintomáticos: tratamento expectante
A maior parte dos pacientes com litíase assintomática decide que o desconforto, os gastos e os riscos de uma cirurgia eletiva para remoção de um órgão que pode nunca causar qualquer doença com manifestações clínicas não compensam, mesmo com os riscos de complicações de cálculos não tratados. Os sintomas ocorrem em aproximadamente 1 a 4% dos pacientes com colelitíase previamente assintomática anualmente; quando os sintomas ocorrem, a remoção da vesícula biliar (colecistectomia) é indicada porque a dor provavelmente recorrerá e complicações sérias podem se desenvolver (1).
Cirurgia
Pode ser realizada segundo técnica aberta (convencional) ou videolaparoscópica.
A colecistectomia por via aberta, que envolve uma incisão abdominal grande, é um procedimento seguro e efetivo. Quando esse procedimento é realizado de forma eletiva em um período sem complicações, a mortalidade global é de 0,1%.
Colecistectomia por videolaparoscopia tornou-se o procedimento de escolha (2, 3). Utilizando videoendoscopia e instrumentação através de pequenos orifícios, o procedimento é menos invasivo que uma cirurgia convencional. O resultado é um período de convalescença muito mais curto, diminuição do desconforto pós-operatório e resultados cosméticos mais favoráveis do que com a técnica aberta, porém sem aumento da morbidade ou mortalidade. A colecistectomia laparoscópica é convertida em procedimento aberto em cerca de 4 a 8% (2) dos casos, geralmente por inabilidade de identificar a anatomia da vesícula biliar ou de manejar alguma complicação. Idade avançada aumenta o risco de ambos os procedimentos.
Colecistectomia previne de modo eficaz futuras cólicas biliares, mas é menos eficaz para prevenir sintomas atípicos como dispepsia. A colecistectomia não resulta em qualquer tipo de problema nutricional e não há qualquer restrição alimentar após o procedimento. Alguns pacientes desenvolvem diarreia, geralmente como resultado de má absorção de sais biliares.
A colecistectomia profilática pode ser justificada em pacientes assintomáticos com colelitíase se apresentarem cálculos biliares grandes (> 3 cm) ou vesícula calcificada (vesícula de porcelana); essas condições aumentam o risco de carcinoma da vesícula biliar (4). Há controvérsia em torno da vesícula biliar de porcelana como uma indicação para colecistectomia profilática (5, 6). Além disso, pode-se realizar uma colecistectomia profilática em pacientes com cálculos biliares assintomáticos que serão submetidos a uma cirurgia bariátrica.
Dissolução de cálculos
Para os pacientes que se recusam ao tratamento cirúrgico ou para aqueles em que o risco operatório é muito elevado (p. ex., por comorbidades graves, ou extremamente idosos), a litíase vesicular pode, algumas vezes, ser resolvida com a administração de sais biliares por via oral, durante muitos meses. Os melhores candidatos a esse tratamento são aqueles com pequenos cálculos radiolucentes (mais provavelmente compostos por colesterol) em uma vesícula não obstruída funcional (indicado por preenchimento normal detectado durante uma cintilografia biliar ou pela ausência de cálculos no infundíbulo da vesícula).
Ácido ursodesoxicólico oral (ou ursodiol) pode dissolver pequenos cálculos (< 0,5 cm de diâmetro) (7), mas para cálculos maiores (a maioria), a taxa de sucesso é muito menor, mesmo com doses mais altas de ácido ursodesoxicólico. Além disso, os cálculos recorrem em 50% dos pacientes dentro de 5 anos após a dissolução bem-sucedida. A colecistectomia é, portanto, preferida, a menos que o risco cirúrgico seja alto (4). Entretanto, o ácido ursodesoxicólico oral pode ajudar a prevenir a formação de cálculos em pacientes com obesidade mórbida que estão perdendo peso rapidamente após cirurgia bariátrica enquanto seguem uma dieta de muito baixa caloria, ou através do uso de agonistas do receptor de peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) (1, 8).
Fragmentação dos cálculos (litotripsia extracorpórea por ondas de choque) para ajudar na desobstrução e dissolução dos cálculos é raramente feita (1, 4).
Referências sobre tratamento
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
2. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
3. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
4. Lammert F, Wittenburg H. Gallstones: Prevention, Diagnosis, and Treatment. Semin Liver Dis. 2024;44(3):394-404. doi:10.1055/a-2378-9025
5. Chen GL, Akmal Y, DiFronzo AL, et al. Porcelain Gallbladder: No Longer an Indication for Prophylactic Cholecystectomy. Am Surg. 2015;81(10):936-940.
6. DesJardins H, Duy L, Scheirey C, et al. Porcelain Gallbladder: Is Observation a Safe Option in Select Populations?. J Am Coll Surg. 2018;226(6):1064-1069. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.11.026
7. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al. Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012;3(2):7-20. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
8. He L, Wang J, Ping F, et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2022;182(5):513-519. doi:10.1001/jamainternmed.2022.0338
Prognóstico da colelitíase
Pacientes com cálculos biliares assintomáticos tornam-se sintomáticos a uma taxa de aproximadamente 2% por ano (1) com incidência cumulativa de 10% em 5 anos (2). O sintoma que mais frequentemente aparece é a cólica biliar, muito mais que graves complicações. Depois que os sintomas biliares começam, é provável que eles recorram; a dor retorna em 20 a 40% dos pacientes por ano, e cerca de 1 a 2% dos pacientes por ano desenvolvem complicações como colecistite, coledocolitíase, colangite ou pancreatite biliar (3).
Referências sobre prognóstico
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Morris-Stiff G, Sarvepalli S, Hu B, et al. The Natural History of Asymptomatic Gallstones: A Longitudinal Study and Prediction Model. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(2):319-327.e4. doi:10.1016/j.cgh.2022.04.010
3. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol. 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Pontos-chave
Cálculos biliares são comuns, mas 80% são assintomáticos.
A ultrassonografia abdominal é 95% sensível e específica para detectar cálculos biliares.
Depois que os sintomas se desenvolvem (geralmente cólica biliar), a dor retorna em 20 a 40% dos pacientes/ano.
Tratar a maioria dos pacientes que tem cálculos assintomáticos com colecistectomia laparoscópica.
