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Colelitíase

Por

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jun 2018
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É a presença de um ou mais cálculos (pedras) dentro da vesícula biliar. Em países desenvolvidos, 10% dos adultos e 20% das pessoas com idade > 65 anos têm cálculos. Calculose da vesícula biliar tende a ser assintomática. O sintoma mais comum é a cólica biliar, mas os cálculos não causam dispepsia ou intolerância a alimentos gordurosos. Complicações mais sérias incluem colecistite; obstrução do trato biliar (por cálculos nos ductos biliares [coledocolitíase]), algumas vezes acompanhada de infecção (colangite); e pancreatite biliar. O diagnóstico costuma basear-se na ultrassonografia. Se a colelitíase causar sintomas ou complicações, a colecistectomia torna-se necessária.

Fatores de risco de a formação de cálculos incluem sexo feminino, obesidade, idade avançada, algumas etnias (índios americanos), dieta de padrão ocidental, perda ponderal rápida e história familiar. A maioria das doenças do trato biliar resulta de cálculos.

Fisiopatologia

Barro biliar é frequentemente o precursor de cálculos. Consiste basicamente em bilirrubinato de cálcio (um polímero da bilirrubina), colesterol em microcristais e mucina. O barro se desenvolve durante o “repouso ou estase” da vesícula biliar, ocorrendo na gestação ou com o uso de nutrição parenteral. Em sua maioria, o barro biliar é assintomático e desaparece quando a primeira condição é resolvida. Alternativamente, pode-se converter em cálculos ou migrar para a via biliar, causando assim quadros obstrutivos e provocando cólica biliar, colangite ou pancreatite.

Há vários tipos de cálculos.

Cálculos de colesterol respondem por > 85% dos cálculos biliares nos países ocidentais. Para que se formem, alguns eventos devem acontecer:

  • A bile deve estar supersaturada de colesterol. Normalmente, colesterol insolúvel em água é transformado em colesterol hidrossolúvel, pela combinação dos sais biliares com lecitina para formar micelas mistas. A supersaturação da bile com colesterol comumente resulta da secreção excessiva de colesterol (como ocorre na obesidade ou diabetes), mas pode resultar da diminuição da secreção de sais biliares (p. ex., na fibrose cística por causa da má absorção de sais biliares) ou da deficiência de lecitina (p. ex., como ocorre em uma doença genética que cause uma forma progressiva de colestase hepática familiar).

  • O excesso de colesterol deve precipitar na forma de microcristais sólidos. A precipitação é acelerada por mucina, uma glicoproteína, ou outras proteínas na bile.

  • Os microcristais devem agregar-se. Essa agregação é facilitada pela mucina, pela diminuição da contratilidade da vesícula biliar (que resulta do próprio excesso de colesterol na bile) e pelo alentecimento do trânsito intestinal, o que permite a transformação, por bactérias, do ácido cólico em ácido desoxicólico.

Cálculos pigmentados pretos são pequenos, duros e compostos de bilirrubinato de cálcio e sais de cálcio inorgânicos (p. ex., carbonato de cálcio, fosfato de cálcio). Fatores que aceleram seu aparecimento são doença hepática alcoólica, hemólise crônica e idade avançada.

Cálculos de pigmentos marrons são amolecidos e engordurados e são formados por bilirrubinato e ácidos graxos (palmitato ou estearato de cálcio). Formam-se durante processos infecciosos, inflamações e infestações parasitárias (p. ex., fascíola hepática na Ásia).

Os cálculos crescem cerca de 1 a 2 mm/ano, levando cerca de 5 a 20 anos antes de se tornarem grandes o suficiente para causar problemas. A maioria dos cálculos forma-se no interior da vesícula biliar, mas os pigmentados amarronzados se formam dentro dos ductos. Cálculos podem migrar para o ducto biliar comum durante uma colecistectomia ou, principalmente nos marrons, podem se desenvolver após áreas de estenose, como consequência de estase e infecção.

Sinais e sintomas

Cerca de 80% dos portadores de cálculos biliares são assintomáticos. Nos demais, os sintomas variam de um tipo característico da dor (cólica biliar), colecistite a colangite grave com risco de morte. Cólica biliar é o sintoma mais comum.

Cálculos podem atravessar o ducto cístico sem causar sintomas. Entretanto, a obstrução transitória do ducto cístico geralmente causa dor (cólica biliar). Caracteristicamente, a cólica biliar começa no hipocôndrio direito, mas pode ocorrer em outros locais do abdome. Ela costuma ser localizada de maneira ruim, principalmente em idosos e diabéticos. Pode irradiar ao membro superior ou às costas.

Inicia-se de forma abrupta, intensifica-se entre 15 minutos e 1 h, permanece estável por 12 h (em geral, < 6 h) e remite gradualmente em 30 a 90 min, levando a uma dor leve. A dor é geralmente intensa. Náuseas e vômitos muitas vezes acompanham a dor, mas febre e calafrios são raros. Pode haver dor à palpação do hipocôndrio direito e da região epigástrica, mas não há irritação peritoneal e os exames laboratoriais geralmente encontram-se normais. Entre os episódios, o paciente sente-se bem.

Embora a cólica biliar possa ocorrer depois de refeições fartas, a ingestão de alimentos gordurosos não é um fator predisponente. Sintomas de dispepsia, como regurgitação, empanzinamento, plenitude e náuseas, são muitas vezes creditados, de forma incorreta, à litíase biliar. Esses sintomas são muito frequentes, apresentando prevalência semelhante em colelitíase, doenças úlcera péptica e doenças funcionais do trato gastrintestinal (GI).

Dicas e conselhos

  • Alimentos gordurosos não são causas específicas de cólica biliar, e gases, flatulência e náuseas são sintomas não específicos da doença da vesícula biliar.

Há pouca correlação entre a gravidade e a frequência da cólica biliar e as alterações patológicas da vesícula. A cólica biliar pode até mesmo ocorrer na ausência de colecistite. Entretanto, se o episódio de cólica durar > 12 h e for acompanhado de febre ou vômitos, há grande possibilidade de colecistite ou pancreatite.

Diagnóstico

  • Ultrassonografia

Litíase biliar deve ser suspeitada em pacientes com sintomas de cólica biliar. A ultrassonografia abdominal é o teste de imagem de escolha para a detecção de cálculos de vesícula, com sensibilidade e especificidade de 95%. O barro biliar também pode ser detectado. A tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e a colecistografia oral (pouco disponível atualmente, apesar de sua grande precisão) são as alternativas. A ultrassonografia endoscópica é particularmente útil na detecção de cálculos < 3 mm e pode ser necessária quando outros exames não confirmarem o diagnóstico.

Exames laboratoriais geralmente não auxiliam no diagnóstico.

A litíase biliar assintomática é muitas vezes diagnosticada durante a realização de exames de imagem por outros motivos. Cerca de 10 a 15% são cálculos calcificados não oriundos de colesterol visíveis à radiografia simples de abdome.

Prognóstico

Pacientes com litíase assintomática tornam-se sintomáticos em uma taxa aproximada de 2%/ano. O sintoma que mais frequentemente aparece é a cólica biliar, muito mais que graves complicações. Depois que os sintomas biliares começam, é provável que eles recorram; a dor retorna em 20 a 40% dos pacientes/ano, e cerca de 1 a 2% dos pacientes/ano desenvolvem complicações como colecistite, coledocolitíasecolangite ou pancreatite biliar.

Tratamento

  • Para cálculos sintomáticos: colecistectomia laparoscópica ou às vezes dissolução de cálculos usando ácido ursodesoxicólico

  • Para cálculos assintomáticos: tratamento expectante

A maior parte dos pacientes com litíase assintomática decide que o desconforto, os gastos e os riscos de uma cirurgia eletiva para remoção de um órgão que pode nunca causar qualquer doença com manifestações clínicas não compensam, mesmo com os riscos de complicações de cálculos não tratados. Entretanto, se houver sintomas, há indicação formal para que a vesícula seja removida (colecistectomia), já que a probabilidade do retorno dos sintomas é muito grande e complicações podem ocorrer.

Cirurgia

Pode ser realizada segundo técnica aberta (convencional) ou videolaparoscópica.

A colecistectomia por via aberta, que envolve uma incisão abdominal grande, é um procedimento seguro e efetivo. Quando esse procedimento é realizado de forma eletiva em um período sem complicações, a mortalidade global é de 0,1%.

Colecistectomia por videolaparoscopia tornou-se o procedimento de escolha. Usando videoendoscopia e instrumentação através de pequenos orifícios, o procedimento é menos invasivo que uma cirurgia convencional. Permite um período de convalescença menor, reduzido desconforto pós-operatório e melhores resultados estéticos, sem aumentar a morbidade ou mortalidade. A colecistectomia laparoscópica é convertida em procedimento aberto em cerca de 2 a 5% dos casos, geralmente por inabilidade de identificar a anatomia da vesícula biliar ou de manejar alguma complicação. Idade avançada aumenta o risco de ambos os procedimentos.

Colecistectomia previne de modo eficaz futuras cólicas biliares, mas é menos eficaz para prevenir sintomas atípicos como dispepsia. A colecistectomia não resulta em qualquer tipo de problema nutricional e não há qualquer restrição alimentar após o procedimento. Alguns pacientes desenvolvem diarreia, geralmente como resultado de má absorção de sais biliares. Justifica-se colecistectomia profilática em pacientes assintomáticos com colelitíase somente se eles têm cálculos biliares grandes (> 3 cm) ou vesícula calcificada (vesícula de porcelana); essas condições aumentam o risco de carcinoma da vesícula biliar.

Dissolução de cálculos

Para os pacientes que se recusam ao tratamento cirúrgico ou para aqueles em que o risco operatório é muito elevado (p. ex., por comorbidades graves, ou extremamente idosos), a litíase vesicular pode, algumas vezes, ser resolvida com a administração de sais biliares por via oral, durante muitos meses. Os cálculos devem ser formados por colesterol (o que pode ser determinado pela opacidade à radiografia) e a vesícula não deve apresentar obstruções na realização de cintigrafia biliar ou, se praticável, de colecistografia oral.

Ácido ursodesoxicólico na dose de 4 a 5 mg/kg VO bid ou 3 mg/kg tid (8 a 10 mg/kg/dia) dissolve 80% dos cálculos < 0,5 cm de diâmetro em 6 meses. Cálculos maiores (a maioria) são muito mais difíceis de dissolver, mesmo com doses mais altas de ácido ursodesoxicólico. Além disso, mesmo naqueles em que o tratamento foi eficaz, ocorre recidiva dos cálculos em 50% dos casos após 5 anos. Sendo assim, a maioria dos pacientes não é candidata ao tratamento e prefere a colecistectomia laparoscópica. Entretanto, 300 mg VO bid de ácido ursodesoxicólico previnem a formação de litíase em obesos mórbidos que estão apresentando perda ponderal intensa e rápida após cirurgias bariátricas ou durante dieta com baixíssimos conteúdos de carboidrato.

A fragmentação dos cálculos (litotripsia extracorpórea por ondas de choque) para ajudar na desobstrução e dissolução dos cálculos está atualmente disponível.

Pontos-chave

  • Em países desenvolvidos, 10% dos adultos e 20% das pessoas com idade superior a 65 anos têm cálculos, mas 80% são assintomáticos.

  • A ultrassonografia abdominal é 95% sensível e específica para detectar cálculos biliares.

  • Depois que os sintomas se desenvolvem (geralmente cólica biliar), a dor retorna em 20 a 40% dos pacientes/ano.

  • Tratar a maioria dos pacientes que tem cálculos assintomáticos com colecistectomia laparoscópica.

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