O tratamento de substituição renal (TSR) repõe a função não endócrina dos rins de pacientes com falência renal e, ocasionalmente, é utilizado para algumas formas de intoxicações. As técnicas são hemodiálise e hemofiltração contínuas, hemodiálise intermitente e diálise peritoneal. Todas as modalidades trocam solutos e removem líquidos do sangue utilizando diálise e filtração através de membranas permeáveis.
TSR não corrige as anormalidades endócrinas (diminuição da produção de eritropoetina e de 1,25-di-hidroxivitamina D3) da insuficiência renal. Durante a diálise, o soluto sérico (p. ex., sódio, cloreto, potássio, bicarbonato, cálcio, magnésio, fosfato, ureia, creatinina e ácido úrico) difunde-se passivamente entre os compartimentos líquidos por meio de um gradiente de concentração (transporte por difusão). Durante a filtração, a água do soro passa entre os compartimentos através de um gradiente de pressão hidrostática, levando solutos (transporte convectivo). Os dois processos são geralmente utilizados em associação (hemodiafiltração). Hemoperfusão é uma técnica raramente utilizada, que remove toxinas pelo fluxo de sangue sobre um leito de material adsorvente (habitualmente uma resina ou um carvão).
Diálise e filtração podem ser realizadas de forma intermitente ou contínua. Terapia contínua é usada quase exclusivamente para lesão renal aguda. Terapia contínua é às vezes mais bem tolerada do que a terapia intermitente em pacientes instáveis porque o soluto e a água são removidos mais lentamente. Todas as formas de TSR, exceto a diálise peritoneal, necessitam de acesso vascular; técnicas contínuas requerem um circuito arteriovenoso ou venovenoso direto.
A escolha da técnica depende de múltiplos fatores, incluindo as necessidades primárias (p. ex., remoção de solutos e/ou de água), indicações subjacentes (p. ex., insuficiência aguda ou crônica, intoxicação), acesso vascular, estabilidade hemodinâmica, disponibilidade, experiência local e preferência e capacidade dos pacientes (p. ex. para diálise em casa). A tabela Indicações e contraindicações para terapias de substituição renal comuns lista as indicações e contraindicações para as formas comuns de TSR.
O tratamento dos pacientes que exige TSR a longo prazo idealmente envolve nefrologista, psiquiatra, assistente social, nutricionista renal, enfermeiros de diálise, cirurgião vascular (ou outro cirurgião qualificado na colocação de catéter de diálise peritoneal) e equipe cirúrgica de transplante. A avaliação do paciente deve começar quando a insuficiência renal em estágio terminal está prevista, mas antes da TSR ser necessária, assim o tratamento pode ser coordenado e os pacientes podem ser informados sobre suas opções, avaliados quanto a características e necessidades para que o acesso vascular possa ser criado.
A avaliação psicossocial é importante porque TSR torna os pacientes social e emocionalmente vulneráveis. Ela interrompe o trabalho de rotina, escola e atividades de lazer; produz raiva, frustração, tensão e culpa que envolve dependência; e altera a imagem corporal devido a energia física reduzida, perda ou alteração da função sexual, aparência alterada devido à cirurgia de acesso, colocação da sonda de diálise, marcas de agulha, doença óssea ou outro tipo de deterioração física. Alguns pacientes reagem a esses sentimentos não aderindo, ou não sendo cooperativos com a equipe de tratamento.
Traços de personalidade que melhoram o prognóstico do ajuste bem-sucedido a longo prazo incluem adaptabilidade, independência, autocontrole, tolerância à frustração e otimismo. Estabilidade emocional, incentivo da família, apoio da equipe de tratamento consistente e participação do paciente e da família na tomada de decisões também são importantes. Programas que incentivam a independência do paciente e retomada máxima de antigos interesses na vida são mais bem-sucedidos para diminuir problemas psicossociais.
