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Complicações do tratamento de substituição renal

Por

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

Última modificação do conteúdo ago 2019
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O tratamento de substituição renal (TSR) repõe a função não endócrina dos rins de pacientes com falência renal e, ocasionalmente, é utilizado para algumas formas de intoxicações. As técnicas são hemodiálise e hemofiltração contínuas, hemodiálise intermitente e diálise peritoneal. Todas as modalidades trocam solutos e removem líquidos do sangue utilizando diálise e filtração através de membranas permeáveis.

TSR não corrige as anormalidades endócrinas (diminuição da produção de eritropoetina e de 1,25-di-hidroxivitamina D3) da insuficiência renal. Durante a diálise, o soluto sérico (p. ex., sódio, cloreto, potássio, bicarbonato, cálcio, magnésio, fosfato, ureia, creatinina e ácido úrico) difunde-se passivamente entre os compartimentos líquidos por meio de um gradiente de concentração (transporte por difusão). Durante a filtração, a água do soro passa entre os compartimentos através de um gradiente de pressão hidrostática, levando solutos (transporte convectivo). Os dois processos são geralmente utilizados em associação (hemodiafiltração). Hemoperfusão é uma técnica raramente utilizada, que remove toxinas pelo fluxo de sangue sobre um leito de material adsorvente (habitualmente uma resina ou um carvão).

Diálise e filtração podem ser realizadas de forma intermitente ou contínua. Terapia contínua é usada quase exclusivamente para lesão renal aguda. Terapia contínua é às vezes mais bem tolerada do que a terapia intermitente em pacientes instáveis porque o soluto e a água são removidos mais lentamente. Todas as formas de TSR, exceto a diálise peritoneal, necessitam de acesso vascular; técnicas contínuas requerem um circuito arteriovenoso ou venovenoso direto.

A escolha da técnica depende de múltiplos fatores, incluindo as necessidades primárias (p. ex., remoção de solutos e/ou de água), indicações subjacentes (p. ex., insuficiência aguda ou crônica, intoxicação), acesso vascular, estabilidade hemodinâmica, disponibilidade, experiência local e preferência e capacidade dos pacientes (p. ex. para diálise em casa). A tabela Indicações e contraindicações para terapias de substituição renal comuns lista as indicações e contraindicações para as formas comuns de TSR.

Tabela
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Indicações e contraindicações para terapias de substituição renal comuns

Tratamento de substituição renal

Indicações

Contraindicações

Falência ou insuficiência renal (aguda ou crônica) com qualquer um dos seguintes que não possa ser controlado de outra maneira:

Paciente não cooperativo ou hemodinamicamente instável

Mesmas indicações de hemodiálise (exceto para intoxicações) em pacientes que

  • Têm acesso vascular inadequado

    ou

  • Preferem autoterapia

Absoluto:

  • Perda da função peritoneal

  • Aderências que limitam o fluxo de dialisado

  • Feridas abdominais recentes

  • Fístulas abdominais

  • Defeitos da parede abdominal que evitam diálise eficaz ou aumentam o risco de infecção (p. ex., hérnia diafragmática ou inguinal irreparável, extrofia da bexiga)

  • Condição do paciente não passível de diálise

Relativo:

Hemoperfusão

Intoxicação ou toxicidade (p. ex., por barbitúricos, muitos antidepressivos, etclorvinol, meprobamato, paraquat, glutetimida, metais como lítio e bário, doses tóxicas de aminoglicosídeos ou fármacos cardiovosculares)

Paciente não cooperativo ou hemodinamicamente instável

* Para o cálculo da TFG, ver TFG.

O tratamento dos pacientes que exige TSR a longo prazo idealmente envolve nefrologista, psiquiatra, assistente social, nutricionista renal, enfermeiros de diálise, cirurgião vascular (ou outro cirurgião qualificado na colocação de cateter de diálise peritoneal) e equipe cirúrgica de transplante. A avaliação do paciente deve começar quando a insuficiência renal em estágio terminal está prevista, mas antes da TSR ser necessária, assim o tratamento pode ser coordenado e os pacientes podem ser informados sobre suas opções, avaliados quanto a características e necessidades para que o acesso vascular possa ser criado.

A avaliação psicossocial é importante porque TSR torna os pacientes social e emocionalmente vulneráveis. Ela interrompe o trabalho de rotina, escola e atividades de lazer; produz raiva, frustração, tensão e culpa que envolve dependência; e altera a imagem corporal devido a energia física reduzida, perda ou alteração da função sexual, aparência alterada devido à cirurgia de acesso, colocação da sonda de diálise, marcas de agulha, doença óssea ou outro tipo de deterioração física. Alguns pacientes reagem a esses sentimentos não aderindo, ou não sendo cooperativos com a equipe de tratamento.

Traços de personalidade que melhoram o prognóstico do ajuste bem-sucedido a longo prazo incluem adaptabilidade, independência, autocontrole, tolerância à frustração e otimismo. Estabilidade emocional, incentivo da família, apoio da equipe de tratamento consistente e participação do paciente e da família na tomada de decisões também são importantes. Programas que incentivam a independência do paciente e retomada máxima de antigos interesses na vida são mais bem-sucedidos para diminuir problemas psicossociais.

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