A glomerulopatia fibrilar e a glomerulopatia imunotactoide são condições raras, definidas patologicamente pela deposição organizada de estruturas não amiloides microfibrilares ou microtubulares no interior do mesângio renal e da membrana basal.
Glomerulopatias fibrilares e imunotactoides são encontradas em aproximadamente 0,6% das amostras de biópsia renal. A idade média ao diagnóstico é por volta dos 55 anos, com uma ligeira predominância feminina para a glomerulopatia fibrilar, que é a mais comum das duas. Há controvérsia sobre a relação entre as duas; alguns especialistas consideram que são distúrbios relacionados, apesar das características clínicas e patológicas distintas (1). O mecanismo é desconhecido, apesar da deposição de imunoglobulinas, em particular de cadeias leves kappa e lambda de IgG e complemento (C3), sugerirem disfunção do sistema imunitário. Os pacientes podem apresentar associadamente câncer, paraproteinemia, crioglobulinemia, discrasia de plasmóticos, infecção pelo vírus da hepatite C, ou lúpus eritematoso sistêmico, ou podem apresentar uma doença renal primária sem evidência de doença sistêmica. A glomerulopatia imunotactoide, em particular, é comumente associada à leucemia linfocítica crônica e ao linfoma de células B.
Todos os pacientes apresentam proteinúria, frequentemente na faixa nefrótica (≥ 3 g/dia). Hematuria microscópica, hipertensão e doença renal crônica podem ser detectadas na apresentação.
(Ver também Visão geral da síndrome nefrótica.)
Referência geral
1. Rosenstock JL, Markowitz GS, Valeri AM, Sacchi G, Appel GB, D'Agati VD. Fibrillary and immunotactoid glomerulonephritis: Distinct entities with different clinical and pathologic features. Kidney Int 2003;63(4):1450-1461. doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00853.x
Diagnóstico das glomerulopatias fibrilar e imunotactoide
Biópsia renal
O diagnóstico é sugerido pelos dados laboratoriais e confirmado por biópsia renal. Caso exista síndrome nefrótica, realizam-se os exames como para os outros casos de síndrome nefrótica.
A urinálise geralmente mostra um quadro misto de síndrome nefrítica e síndrome nefrótica.
O complemento sérico (C3 e C4) geralmente é dosado e ocasionalmente está diminuído.
A microscopia óptica da amostra de biópsia mostra expansão mesangial por depósitos eosinofílicos e hipercelularidade mesangial leve. Várias outras alterações podem estar presentes na microscopia óptica (p. ex., formação de crescentes, padrões membranoproliferativos). A coloração com vermelho Congo é negativa para amiloide. A imunocoloração revela a presença de IgG e C3 e, algumas vezes, depósitos de cadeias leves kappa e lambda na área dos depósitos.
A microscopia eletrônica revela depósitos glomerulares constituídos de microfibrilas ou microtúbulos extracelulares, alongados, não ramificados. Na glomerulopatia fibrilar, o diâmetro de microfibrilas e microtúbulos varia de 20 até 30 nm. Na glomerulopatia imunotactoide, o diâmetro das microfibrilas e microtúbulos varia de 30 a 50 nm. Em comparação, na amiloidose, as fibrilas têm 8 a 12 nm.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Alguns especialistas diferenciam glomerulopatia imunotactoide de fibrilar pela presença de estruturas microtubulares (em oposição a microfibrilares menores) nos depósitos; outros as diferenciam pela ausência de doenças sistêmicas relacionadas. Por exemplo, uma doença linfoproliferativa, gamopatia monoclonal, crioglobulinemia ou lúpus eritematoso sistêmico podem sugerir glomerulopatia imunotactoide.
A proliferação mesangial é sugestiva de glomerulopatia fibrilar; mas o diagnóstico requer coloração negativa com vermelho do Congo, imunofluorescência para IgG e demonstração de fibrilas na microscopia eletrônica (coloração prata de Jones, × 400).
A proliferação mesangial é sugestiva de glomerulopatia fibrilar; mas o diagnóstico requer coloração negativa com vermel
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Deposição de IgG corada nas alças mesangiais e capilares (imunofluorescência para IgG, × 400).
Deposição de IgG corada nas alças mesangiais e capilares (imunofluorescência para IgG, × 400).
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Fibrilas dispostas aleatoriamente nas alças mesangiais e capilares são vistas na microscopia eletrônica (esquerda). É necessário um resultado negativo por coloração com vermelho do Congo para excluir a amiloidose renal (× 25.625). A imagem à direita mostra uma imagem das fibrilas em campo de alta potência, cujo diâmetro é mais irregular do que o dos depósitos de amiloide (× 98.000).
Fibrilas dispostas aleatoriamente nas alças mesangiais e capilares são vistas na microscopia eletrônica (esquerda). É n
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A proliferação mesangial é sugestiva de glomerulopatia fibrilar; mas o diagnóstico requer coloração negativa com vermelho do Congo, imunofluorescência para IgG e demonstração de fibrilas na microscopia eletrônica (coloração prata de Jones, × 400).
A proliferação mesangial é sugestiva de glomerulopatia fibrilar; mas o diagnóstico requer coloração negativa com vermel
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Deposição de IgG corada nas alças mesangiais e capilares (imunofluorescência para IgG, × 400).
Deposição de IgG corada nas alças mesangiais e capilares (imunofluorescência para IgG, × 400).
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Fibrilas dispostas aleatoriamente nas alças mesangiais e capilares são vistas na microscopia eletrônica (esquerda). É necessário um resultado negativo por coloração com vermelho do Congo para excluir a amiloidose renal (× 25.625). A imagem à direita mostra uma imagem das fibrilas em campo de alta potência, cujo diâmetro é mais irregular do que o dos depósitos de amiloide (× 98.000).
Fibrilas dispostas aleatoriamente nas alças mesangiais e capilares são vistas na microscopia eletrônica (esquerda). É n
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Tratamento das glomerulopatias fibrilar e imunotactoide
Às vezes, rituximabe
Considerar inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs), corticoides e/ou outros imunossupressores
A condição subjacente, se encontrada, deve ser tratada.
Algumas evidências apoiam o uso de rituximabe tanto na glomerulopatia fibrilar quanto na imunotactoide (1, 2). Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) podem ser utilizados para reduzir a proteinúria. Corticoides também têm sido utilizados. A doença pode recorrer após o transplante.
Referências sobre tratamento
1. Marinaki S, Tsiakas S, Liapis G, et al. Clinicopathologic features and treatment outcomes of patients with fibrillary glomerulonephritis: A case series. Medicine (Baltimore) 2021;100(20):e26022. doi:10.1097/MD.0000000000026022
2. Javaugue V, Dufour-Nourigat L, Desport E, et al. Results of a nation-wide cohort study suggest favorable long-term outcomes of clone-targeted chemotherapy in immunotactoid glomerulopathy. Kidney Int 2021;99(2):421-430. doi:10.1016/j.kint.2020.06.039
Prognóstico para glomerulopatias fibrilar e imunotactoide
A glomerulopatia fibrilar progride para insuficiência renal em 50% dos pacientes em 4 anos, com resultados provavelmente mais favoráveis na glomerulopatia imunotactoide tratada (1, 2). Uma piora mais rápida pode ser prevista pela presença de hipertensão, proteinúria de nível nefrótico e doença renal crônica na apresentação.
Referências sobre prognóstico
1. Javaugue V, Dufour-Nourigat L, Desport E, et al. Results of a nation-wide cohort study suggest favorable long-term outcomes of clone-targeted chemotherapy in immunotactoid glomerulopathy. Kidney Int 2021;99(2):421-430. doi:10.1016/j.kint.2020.06.039
2. Nasr SH, Valeri AM, Cornell LD, et al. Fibrillary glomerulonephritis: a report of 66 cases from a single institution. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(4):775-784. doi:10.2215/CJN.08300910
