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Cálculos urinários

(Nefrolitíase; Cálculos; Urolitíase)

Por

Glenn M. Preminger

, MD,

  • James F. Glenn Professor of Urology and Chief, Division of Urologic Surgery
  • Duke University Medical Center
  • Director
  • Duke Comprehensive Kidney Stone Center

Última modificação do conteúdo mar 2018
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Cálculos urinários são partículas sólidas no sistema urinário. Podem causar dor, náuseas, vômitos, hematúria e, possivelmente, calafrios e febre decorrentes de infecção secundária. O diagnóstico baseia-se no exame de urina e em TC espiral sem contraste. O tratamento é feito com analgésicos, antibióticos para infecção, terapia expulsiva médica e, às vezes, litotripsia por ondas de choque ou cirurgia endoscópica.

Cerca de 1/1.000 adultos é hospitalizado anualmente nos EUA em decorrência de cálculos urinários, que também são encontrados em cerca de 1% de todas as necropsias. Até 12% dos homens e 5% das mulheres desenvolverão cálculo renal até os 70 anos de idade. Os cálculos variam desde focos de cristais microscópicos até cálculos de vários centímetros de diâmetro. Um cálculo grande, denominado cálculo coraliforme, pode preencher todo o sistema calicial renal.

Etiologia

Cerca de 85% dos cálculos nos EUA são compostos de cálcio, principalmente oxalato de cálcio ( Composição dos cálculos urinários); 10% são de ácido úrico; 2%, de cistina; e o restante, de fosfato de amônio e magnésio (estruvita).

Tabela
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Composição dos cálculos urinários

Composição

Porcentagem de todos os cálculos

Causas comuns

Oxalato de cálcio

70

Hipercalciúria

Hiperparatireoidismo

Hipocitrúria

Fosfato de cálcio

15

Hipercalciúria

Hiperparatireoidismo

Hipocitrúria

Acidose tubular renal

Cistina

2

Fosfato amoníaco-magnesiano (estruvita)

3

ITU causadas por bactérias desdobradoras de ureia

Ácido úrico

10

pH urinário < 5,5

Às vezes, hiperuricosúria

Os fatores de risco gerais incluem doenças que aumentam a concentração urinária de sais, tanto pela maior excreção de cálcio ou de sais de ácido úrico quanto pela diminuição da excreção de citrato urinário.

Para cálculos de cálcio, os fatores de risco variam de acordo com a população. O principal fator de risco nos EUA é hipercalciúria, uma condição hereditária presente em 50% dos homens e 75% das mulheres com cálculos por cálcio; assim, os pacientes com história familiar de cálculos têm maior risco de cálculos recorrentes. Esses pacientes têm níveis séricos de cálcio normal, mas o cálcio urinário é elevado > 250 mg/dia (> 6,2 mmol/dia) em homens e > 200 mg/dia (> 5,0 mmol/dia) em mulheres.

Hipocitraturia (citrato urinário < 350 mg/dia [1820 μmol/dia]), presente em cerca de 40 a 50% dos formadores de cálculos de cálcio, promove a formação de cálculos de cálcio porque o citrato normalmente se liga ao cálcio urinário e inibe a cristalização dos sais de cálcio.

Cerca de 5 a 8% dos cálculos são causados por acidose tubular renal. Cerca de 1 a 2% dos pacientes com cálculos de cálcio têm hiperparatireoidismo primário. As causas raras de hipercalciúria são sarcoidose, intoxicação por vitamina D, hipertireoidismo, mieloma múltiplo, câncer metastático, e hiperoxalúria.

A hiperoxalúria (oxalato urinário > 40 mg/dia [> 440 μmol/dia]) pode ser primária ou causada por excesso de ingestão de alimentos que contêm oxalato (p. ex., ruibarbo, espinafre, cacau, oleaginosas, pimenta, chá) ou por excesso de absorção de oxalato devido a várias doenças entéricas (p. ex., síndromes de supercrescimento bacteriano, doença pancreática ou biliar crônica) ou, p. ex., cirurgia ileojejunal (p. ex., bariátrica).

Outros fatores de risco incluem ingestão altas doses de vitamina C (> 2000 mg/dia), uma dieta com restrição de cálcio (possivelmente porque o cálcio na dieta se liga ao oxalato dietético) e hiperuricosúria leve. Hiperuricosúria leve, definida como ácido úrico urinária > 800 mg/dia (> 5 mmol/dia) em homens e > 750 mg/dia (> 4 mmol/dia) em mulheres, quase sempre é causada pela ingestão excessiva de purina (nas proteínas, geralmente de carne, peixe e aves); pode causar a formação de cálculos de oxalato de cálcio (nefrolitíase por oxalato de cálcio com hiperuricosúria).

Cálculos de ácido úrico mais comumente se desenvolvem com resultado do aumento da acidez da urina (pH urinário < 5,5), ou raramente com hiperuricosúria grave (ácido úrico urinário > 1.500 mg/dia [> 9 mmol/dia]), que cristaliza o ácido úrico não dissociado. Os cristais de ácido úrico podem compor o cálculo todo, ou, mais comumente, formar um núcleo no qual podem se formar cálculos de cálcio ou de ácido úrico e cálcio mistos.

Cálculos de cistina ocorrem apenas na presença de cistinúria.

Cálculos de fosfato de amônio e magnésio (estruvita, cálculos infecciosos) indicam ITU causada por bactérias que desdobram ureia (p. ex., Proteus sp, Klebsiella sp). Os cálculos devem ser tratados como um corpo estranho infectado e removidos por completo. Ao contrário de outros tipos de cálculos, os de fosfato de amônio e magnésio ocorrem com frequência 3 vezes maior em mulheres.

Causas raras dos cálculos urinários incluem indinavir, melamina, triamtereno e xantina.

Fisiopatologia

Os cálculos urinários podem permanecer no interior do parênquima renal ou do sistema coletor renal ou atravessar os ureteres ou a bexiga. Durante a eliminação, cálculos podem irritar o ureter e podem ali se alojar, obstruindo o fluxo urinário e causando hidroureter e, algumas vezes, hidronefrose. Áreas comuns de impactação incluem:

  • Junção ureteropélvica

  • Ureter distal (no nível dos vasos ilíacos)

  • Junção ureterovesical

Há maior probabilidade de os cálculos maiores se impactarem. Tipicamente, um cálculo deve ter um diâmetro > 5 mm para se impactar. É provável que cálculos 5 mm sejam eliminados espontaneamente.

Mesmo a obstrução parcial causa diminuição da filtração glomerular, que pode persistir brevemente após a eliminação do cálculo. Na hidronefrose e na pressão glomerular elevada, o fluxo sanguíneo renal diminui e agrava ainda mais a função renal. Entretanto, em geral, na ausência de infecção, disfunção renal permanente ocorre apenas após 28 dias de obstrução completa.

As infecções secundárias podem ocorrer com obstrução de longa duração, mas a maioria dos pacientes com cálculos contendo cálcio não apresenta infecção na urina.

Sinais e sintomas

Os cálculos grandes remanescentes no parênquima renal ou sistema coletor renal são frequentemente assintomáticos, a menos que causem obstrução e/ou infecção. Dor intensa, muitas vezes acompanhada de náuseas e vômitos, geralmente ocorre quando os cálculos atravessam o ureter e causam obstrução aguda. Às vezes, também ocorre hematúria macroscópica.

Dor (cólica renal) é de intensidade variável, mas é tipicamente excruciante e intermitente, muitas vezes ocorre ciclicamente, e dura 20 a 60 minutos. Náuseas e vômitos são comuns. Dor no flanco e na área dos rins que se irradia ao longo do abdome superior sugere obstrução ureteral ou pélvica renal. A dor que se irradia ao longo do curso do ureter na região genital sugere obstrução ureteral inferior. Dor suprapúbica, juntamente com urgência e frequência urinária sugere um cálculo ureteral distal, ureterovesical ou vesical ( Uropatia obstrutiva : Sinais e sintomas).

Ao exame, os pacientes apresentam-se com desconforto extremo evidente e, em geral, pálidos e diaforéticos. Não conseguem permanecer parados ou podem caminhar, gemer e mudar constantemente de posição. O abdome pode estar um pouco dolorido no lado afetado à medida que a palpação aumenta a pressão no rim já distendido (sensibilidade no ângulo costovertebral), mas não são observados sinais peritoneais (defesa, dor à descompressão brusca, rigidez).

Para alguns pacientes, o primeiro sintoma é hematúria ou cristais ou um cálculo na urina. Outros pacientes podem ter sintomas de uma ITU, como febre, disúria ou urina turva ou mau cheirosa.

Diagnóstico

  • Diagnóstico diferencial clínico

  • Exame de urina

  • Exames de imagem

  • Determinação da composição do cálculo

Os sinais e sintomas podem sugerir outros diagnósticos, como

  • Peritonite (p. ex., decorrente de apendicite, gestação ectópica ou doença inflamatória pélvica): a dor é geralmente constante, e os pacientes permanecem imóveis porque o movimento piora a dor; os pacientes muitas vezes também têm descompressão brusca positiva ou rigidez.

  • Colecistite: pode causar dor com cólicas, geralmente no epigástrio ou no quadrante direito superior, geralmente com sinal de Murphy positivo.

  • Obstrução intestinal: pode causar dor abdominal com cólica e vômitos, mas a dor geralmente é bilateral e não localizada de maneira primária no flanco ou ao longo do ureter.

  • Pancreatite: pode causar dor abdominal superior e vômitos, mas a dor geralmente é constante, pode ser bilateral, e geralmente não acompanha o flanco ou o ureter.

Na maioria dessas doenças, os sintomas urinários são raros e outros sintomas podem sugerir qual órgão realmente está envolvido (p. ex., corrimento vaginal ou sangramento em doenças pélvicas em mulheres). Deve-se considerar aneurisma dissecante de aorta, particularmente em idosos, pois, se a artéria renal for afetada, pode haver hematúria, dor que se irradia ao longo da distribuição do ureter ou ambas. Outras considerações na avaliação geral de dor abdominal aguda são discutidas em outro lugar ( Dor abdominal aguda : Avaliação).

Dicas e conselhos

  • Como a administração de grandes volumes de líquidos não acelera a passagem dos cálculos, deve-se usar o volume normal de hidratação IV ou oral.

Pacientes com suspeita de cólica renal necessitam de exame de urina e, geralmente, de exames de imagem. Se um cálculo é confirmado, é necessária avaliação da doença subjacente, incluindo testes da composição dos cálculos.

Exame de urina

Hematúria macroscópica ou microscópica é comum, mas a urina pode ser normal apesar da presença de múltiplos cálculos. Pode ocorrer piúria com ou sem a presença de bactérias. Piúria sugere infecção, particularmente se combinada com achados clínicos sugestivos, tais como urina de mau cheiro ou febre. Pode haver cálculos e várias substâncias cristalinas no sedimento. Nesse caso, são necessários mais exames, pois a composição do cálculo e dos cristais não pode ser determinada com certeza pela microscopia. A única exceção é a existência de cristais hexagonais típicos de cistina em uma amostra concentrada e acidificada, que confirma a cistinúria.

Exames de imagem

TC helicoidal sem contraste é o teste de imagem inicial. A tomografia computadorizada renal sem contraste pode detectar a localização de um cálculo e determinar o grau de obstrução. Além disso, a TC espiral também pode revelar outras causas de dor (p. ex., aneurisma de aorta). Para pacientes com cálculos recidivantes, a exposição cumulativa à radiação devido a múltiplas tomografias computadorizadas é preocupante. No entanto, o uso rotineiro de TC renal de baixa dose pode reduzir significativamente a dose de radiação acumulada com pouca perda da sensibilidade (1). Para pacientes com sintomas típicos, ultrassonografia ou radiografias simples de abdome geralmente podem confirmar a presença de cálculos com mínima ou nenhuma exposição à radiação. RM pode não identificar cálculos.

Apesar de a maioria dos cálculos urinários ser demonstrável na radiografia simples, nem sua presença nem sua ausência dispensam a obtenção de uma imagem mais definitiva; desta forma, este exame pode ser evitado, exceto em alguns pacientes com suspeita de cálculos recorrentes. Tanto ultrassonografia renal como urografia excretora (anteriormente chamada urografia intravenosa) podem identificar cálculos e hidronefrose. Mas a ultrassonografia é menos sensível para cálculo ureteral pequeno em pacientes sem hidronefrose, e urografia excretora é demorada e expõe o paciente ao risco de meios de contraste IV. Esses estudos são geralmente usados quando TC helicoidal não está disponível.

Identificação da causa

O cálculo é obtido coando a urina (ou, se necessário, durante a remoção cirúrgica) e enviado ao laboratório para análise do cálculo. Alguns cálculos são levados pelos pacientes. As amostras de urina que mostram cristais microscópicos são enviadas para cristalografia.

Em pacientes com um único cálculo de cálcio e sem fatores de risco adicionais para cálculos, avaliação para excluir hiperparatireoidismo é suficiente. A avaliação implica exame de urina e determinação da concentração de cálcio no plasma em 2 ocasiões separadas. Deve-se buscar os fatores predisponentes, como cálculos recorrentes, dieta rica em proteína animal ou uso de suplementos de vitamina C ou D.

Pacientes com uma história familiar intensa de cálculos, condições que podem predispor à formação de cálculos (p. ex., sarcoidose, metástases ósseas, mieloma múltiplo) ou condições que dificultam tratar os cálculos (p. ex., rim único, anomalias do trato urinário) requerem avaliação para todos os possíveis distúrbios causadores e fatores de risco. Essa avaliação deve incluir eletrólitos, ácido úrico e cálcio séricos em 2 ocasiões separadas. É feita a determinação de acompanhamento dos níveis do hormônio da paratireoide, se necessário. Testes de urina devem incluir exame de urina de rotina e 2 coletas de urina de 24 horas separadas para determinar volume urinário, pH, e excreção de cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato, sódio e creatinina. Para informações adicionais sobre o tratamento clínico dos cálculos renais, ver as diretrizex da American Urological Association. (2).

Referências sobre diagnóstico

Tratamento

  • Analgesia

  • Facilitar a eliminação do cálculo, p. ex., com bloqueadores de alfa-receptores como tansulosina (descritos com terapia médica expulsiva)

  • Para cálculos persistentes ou causadores de infecção, remoção completa usando, principalmente, técnicas endoscópicas

Analgesia

A cólica pode ser aliviada com opioides, como a morfina, e, para início rápido, fentanila. Cetorolaco, 30 mg, intravenoso (IV), é rapidamente eficaz e não sedativo. Os vômitos habitualmente melhoram com a diminuição da dor, mas, se forem persistentes, podem ser tratados com um antiemético (p. ex., ondansetrona, 10 mg, IV).

Terapia expulsiva médica

Embora se recomende o aumento do aporte de líquidos, tanto oral como intravenoso, a administração aumentada de líquidos não comprovou acelerar a eliminação do cálculo. Pacientes com cálculos < 1 cm de diâmetro sem infecção ou obstrução, cuja dor é controlada por analgésicos e que toleram líquidos, podem ser tratados em casa com analgésicos e com bloqueadores dos receptores alfa (p. ex., tansulosina, 0,4 mg VO uma vez ao dia) para facilitar a eliminação dos cálculos. Cálculos que não tenham sido eliminados após 6 a 8 semanas tipicamente necessitam de remoção cirúrgica. Em pacientes com infecção e obstrução, o tratamento inicial é aliviar a obstrução com um cateter ureteral e tratamento da infecção seguido da remoção do cálculo o mais rapidamente possível.

Remoção de cálculo

A técnica usada para a remoção depende do tamanho, localização e tipo do cálculo. Essas técnicas incluem litotripsia por ondas de choque e, para assegurar a remoção completa ou para cálculos maiores, técnicas endoscópicas. As técnicas endoscópicas podem envolver ureteroscópios rígidos ou flexíveis (endoscópios) e podem envolver a remoção por meio de visão direta (encestamento), fragmentação com algum tipo de dispositivo de litotripsia (p. ex., pneumáticos, ultrassônicos, laser), ou ambos.

Para cálculos sintomáticos < 1 cm de diâmetro no sistema coletor renal ou ureter proximal, litotripsia é uma primeira opção razoável para a terapia.

Para cálculos maiores ou se litotripsia não for bem sucedida, ureteroscopia (feita de uma forma retrógrada) com litotripsia a laser holmium é normalmente usada. Às vezes, a remoção é possível utilizando um endoscópio anterógrado inserido através do rim. Para cálculos renais > 2 cm, nefrolitotomia percutânea, com inserção de um nefroscópio diretamente no rim, é o tratamento de escolha.

Para cálculos ureterais centrais, ureteroscopia com litotripsia a laser holmium é geralmente o tratamento de escolha. Litotripsia com onda de choques é uma alternativa.

Para cálculo ureteral distal, técnicas endoscópicas (ureteroscopia), como remoção direta e uso de litotripsia intracorporea (p. ex., pneumáticos, eletro-hidráulicos, laser), são consideradas por muitos como os procedimentos de escolha. Litotripsia com onda de choques também pode ser usada.

Dissolução de cálculo

Os cálculos de ácido úrico no trato urinário superior ou inferior ocasionalmente podem ser dissolvidos por alcalinização prolongada da urina com citrato de potássio, 20 mEq, VO bid a tid, mas a dissolução química de outros cálculos de cálcio não é possível e de cálculos de cistina é difícil.

Prevenção

Um paciente que expeliu o primeiro cálculo de cálcio tem probabilidade de cerca de 15% de formar um 2º em 1 ano; 40%, em 5 anos; e 80%, em 10 anos. Recomenda-se ingerir grandes quantidades de líquidos — 8 a 10 copos de 300 mililitros por dia é recomendado para a prevenção de todos os cálculos. Recuperação e análise dos cálculos, medição das substâncias que formam os cálculos na urina, e história clínica são necessários para planejar outras medidas profiláticas.

Em < 3% dos pacientes, nenhuma anomalia metabólica é encontrada. Esses pacientes aparentemente não conseguem tolerar quantidades normais de sais formadores de cálculo na urina sem cristalização. Diuréticos tiazídicos, citrato de potássio e maior ingestão de líquidos podem reduzir a taxa de produção de cálculos.

Os pacientes com hipercalciúria podem receber diuréticos tiazídicos (p. ex., clortalidona, 25 mg VO uma vez ao dia, ou indapamida, 1,25 mg VO uma vez ao dia), que reduzem a excreção de cálcio urinário e a supersaturação com oxalato de cálcio. Os pacientes são estimulados a aumentar a ingestão de líquidos para 3 l/dia. Recomenda-se uma dieta pobre em sódio e rica em potássio. Mesmo com alta ingestão de potássio, recomenda-se a suplementação com citrato de potássio para evitar hipopotassemia. Também se recomenda a restrição dietética de proteína animal.

Para pacientes com hipocitrúria, citrato de potássio (20 mEq, VO bid) melhora a excreção de citrato. Recomenda-se a ingestão normal de cálcio (p. ex., 1000 mg ou cerca de 2 a 3 porções lácteas por dia), e evita-se a restrição de cálcio. Ortofosfato oral não foi bem estudado.

A prevenção de hiperoxalúria varia. Pacientes com doenças do intestino delgado podem ser tratados com uma associação de alta ingestão de líquidos, sobrecarga de cálcio (habitualmente na forma de citrato de cálcio, 400 mg VO bid com as refeições), colestiramina e dieta pobre em oxalato e gorduras. Hiperoxalúria pode responder à piridoxina, 100 a 200 mg VO uma vez ao dia, possivelmente por aumentar a atividade de aminotransferase responsável pela conversão de glioxilato, o precursor imediato de oxalato para glicina.

Na hiperuricosúria, a ingestão de proteína animal deve ser reduzida. Se a dieta não puder ser alterada, a administração de 300 mg de alopurinol a cada manhã diminui a produção de ácido úrico. Para os cálculos de ácido úrico, o pH urinário deve ser elevado para 6 a 6,5 com fármacos orais alcalinizantes contendo potássio (p. ex., citrato de potássio, 20 mEq bid) juntamente com aumento da ingestão de líquidos.

Infecção por bactérias que quebram a ureia necessita ser tratada com antibióticos e remoção completa do cálculo. Se a erradicação da infecção for impossível, pode ser necessário um tratamento supressor a longo prazo (p. ex., com nitrofurantoína). Adicionalmente, o ácido acetoidroxâmico pode ser usado para reduzir a recidiva de cálculos de estruvita.

Para prevenir cálculos de cistina recidivantes, os níveis de cistina urinária devem ser reduzidos para < 250 mg de cistina/l de urina. Qualquer associação de aumento do volume urinário com redução de excreção de cistina (p. ex., com alfamercaptopropionilglicina ou D-penicilamina) deve reduzir a concentração de cistina urinária.

Pontos-chave

  • 85% dos cálculos urinários são de cálcio, principalmente oxalato de cálcio ( Composição dos cálculos urinários); 10% são ácido úrico; 2% são cistina; e os restantes são fosfato de amônio e magnésio (estruvita).

  • Cálculos maiores são mais propensos a obstruir; mas, pode ocorrer obstrução mesmo com pequenos cálculos ureterais (2 a 5 mm).

  • Os sintomas incluem hematúria, sintomas de infecção e cólica renal.

  • Testar geralmente com exame de urina, exames de imagem, e se for possível recuperar o cálculo mais tarde, determinação da composição do cálculo.

  • Administrar analgésicos e fármacos para facilitar a eliminação do cálculo (p. ex., bloqueadores dos receptores alfa) de forma aguda e remover cálculos que causam infecção ou que persistem, endoscopicamente.

  • Diminuir o risco de formação de cálculos subsequente tratando com medidas como diuréticos, citrato de potássio, maior ingestão de líquidos e diminuição da proteína animal na dieta, dependendo da composição do cálculo.

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