Os exames de imagem são geralmente utilizados para avaliar pacientes com doenças renais e urológicas.
Radiografias simples sem contraste
Radiografias abdominais sem meios de contraste radiopaco podem ser feitas para verificar o posicionamento dos stents ureterais ou para monitorar a posição e o crescimento dos cálculos renais. Mas para o diagnóstico inicial da urolitíase, radiografias simples são menos sensíveis e menos específicas do que TC e não têm detalhes anatômicos, assim não são o estudo de escolha.
Radiografias com uso de contraste
As radiografias obtidas após administração de agentes de contraste hidrossolúveis evidenciam os rins e o sistema coletor. Agentes iso-osmolares não iônicos (p. ex., iohexol, iopamidol) são muito utilizados; eles têm menos efeitos colaterais que os antigos agentes hiperosmolares, mas ainda apresentam risco de lesão renal aguda (nefropatia por contraste).
Na urografia, uma radiografia é obtida após a administração intravenosa, percutânea anterógrada ou retrógrada, ou retrógrada cistoscópica de contraste radiopaco. As contraindicações primárias para todos os exames incluem alergia ao iodo e fatores de risco de nefropatia por contraste.
Urografia IV (U IV)
A urografia intravenosa (UIV), às vezes chamada de pielografia intravenosa, foi em grande parte substituída pela TC ou RM multidimensional rápida com ou sem agentes de contraste. Quando se realiza a UIV, as radiografias abdominais são obtidas em momentos específicos para capturar a passagem dos agentes de contraste radiopacos (administrados por via intravenosa) pelos rins, ureteres e bexiga. A compressão abdominal pode melhorar a visualização da pelve renal e dos ureteres proximais (sob aplicação) e distais (após liberação). Radiografias adicionais 12 e 24 horas após a administração de contraste podem ser indicadas para a pesquisa de obstrução pós-renal ou hidronefrose.
Urografia percutânea anterógrada
Para a realização de urografia anterógrada percutânea, o contraste radiopaco é introduzido por um tubo de nefrostomia existente ou, menos comumente, por meio de punção percutânea da pelve renal guiada por fluoroscopia. Ocasionalmente, pode-se utilizar ureterostomia ou conduto ileal. Essa técnica é utilizada nas seguintes circunstâncias:
Quando a urografia retrógrada não é possível (p. ex., devido à obstrução tumoral no nível vesical)
Quando devem ser avaliados cálculos renais grandes que necessitam de cirurgia percutânea
Quando se suspeita de carcinoma de células transicionais do sistema coletor superior
Quando o paciente não consegue tolerar anestesia geral ou o grau de sedação necessário para urografia retrógrada
As complicações relativas à punção e posicionamento do catéter no trato geniturinário incluem sangramento, infecção, lesões nos pulmões ou colo, hematúria microscópica, dor e extravasamento urinário prolongado.
Urografia retrógrada
Utiliza cistoscopia e cateterismo ureteral para introduzir radiocontraste diretamente nos ureteres e sistema coletor renal. É necessária sedação ou anestesia geral. Essa técnica pode ser utilizada quando TC e RM com meios de contraste IV são contraindicadas (p. ex., na doença renal crônica), não estão disponíveis ou quando os resultados são ambíguos (p. ex., na doença renal em estágio terminal).
Ela também é útil para o exame detalhado do sistema coletor pelvicalicial e ureteres para verificar lesões, estenoses ou fístulas. A superdistensão e o fluxo invertido do rim para o sistema venoso criam pressão retrógrada que pode distorcer os cálices e obscurecer os detalhes. O risco de infecção é maior do que com outros tipos de urografia. O risco de infecção é maior do que com outros tipos de urografia; edema ureteral agudo e formação de estenose secundária são complicações raras.
Cistografia e cistouretografia
Na cistografia e cistouretografia, um agente de contraste radiopaco é introduzido diretamente na uretra e na bexiga através de um catéter. Na cistografia, imagens com a bexiga cheia e pós-miccionais são obtidas e fornecem informações sobre anormalidades estruturais na bexiga e extravasamentos vesicais. A cistouretrografia avalia a bexiga e a uretra e fornece mais detalhes do que outros estudos de imagem para avaliar os seguintes aspectos:
Infecções do trato urinário (ITUs) recorrentes
Suspeita de trauma uretral ou vesical (p. ex., perfuração)
As cistouretrografias miccionais são obtidas durante a micção e são principalmente utilizadas para testes de imagem da uretra posterior (p. ex., para estenoses ou válvulas). Os efeitos colaterais incluem infecção das vias urinárias e urossepse.
Angiografia
A angiografia convencional por cateter foi amplamente substituída por exames de imagem vasculares não invasivos (p. ex., angiografia por ressonância magnética, angiografia por TC, ultrassonografia, cintilografia com radionuclídio). As indicações remanescentes incluem dosagem de renina na veia renal e, em pacientes com estenose arterial renal, angioplastia e implante de stents. A arteriografia também é raramente utilizada para avaliação e tratamento da hemorragia renal e antes de cirurgias poupadoras do rim. A angiografia por subtração digital não é utilizada quando se dispõe de TC multidimensional de sequência rápida ou helicoidal (espiral).
Ultrassonografia
A ultrassonografia pode fornecer imagens úteis de muitas estruturas geniturinárias sem expor os pacientes à radiação ionizante. As imagens são interpretadas à medida que são adquiridas, assim o técnico pode focalizar as áreas preocupantes e obter informações adicionais se necessário. Suas principais desvantagens são a necessidade de um operador especializado e o tempo necessário. A bexiga cheia ajuda a fornecer imagens melhores de certas estruturas, mas nenhuma outra preparação é necessária.
As estruturas que podem ser visibilizadas e as indicações comuns incluem:
Rins: para verificar hidronefrose, cálculos e tumores
Bexiga: para verificar volumes da bexiga (p. ex., volume pós-micção, avaliado imediatamente após a micção; na suspeita de retenção urinária devido à obstrução da saída da bexiga), divertículos e cálulos
Escroto: para verificar hidroceles, espermatoceles, tumores testiculares, varicoceles e (com medição do fluxo sanguíneo por Doppler) para torção testicular
Próstata: para medir o volume da próstata (p. ex., para ajudar a avaliar hiperplasia prostática benigna ou interpretar resultados de antígeno específico da próstata) e para guiar a biópsia com agulha
Pênis: para ajudar a avaliar doença de Peyronie; com Doppler, para avaliar o fluxo de sangue (ao avaliar disfunção erétil)
Uretra: para medir o comprimento e calibre da estenose uretral
Em pacientes com dor testicular aguda, a ultrassonografia Doppler é mais comumente utilizada do que a cintilografia com radionuclídeos, por ser mais rápida.
Tomografia computadorizada
Tomografia computadorizada fornece uma ampla incidência do trato urinário e das estruturas circundantes. Equipamentos convencionais ou helicoidais são utilizados para a maioria dos objetivos, com ou sem o uso de agentes de contraste IV. O uso de meios de contraste em qualquer técnica lembra a urografia IV mas dá mais detalhes. Anteriormente, em pacientes com trauma, havia preocupação de que a utilização de contraste dificultasse distinguir hemorragia abdominal de ruptura do trato urinário, mas essa distinção pode ser feita com as técnicas e os protocolos de imagem atualmente disponíveis. TC helicoidal sem um agente de contraste é teste de escolha para fazer imagens dos cálculos; scanners de energia dual podem fornecer informações adicionais que podem ajudar a determinar a composição dos cálculos.
A principal desvantagem da TC é que ela expõe o paciente a uma dose relativamente alta de radiação ionizante.
Angiografia por TC é uma alternativa menos invasiva à angiografia convencional.
Ressonância magnética
Em comparação com a TC, os procedimentos de ressonância magnética (RM) são mais seguros para pacientes com risco de nefropatia por contraste, não expõem os pacientes à radiação ionizante e fornecem detalhes superiores dos tecidos moles, mas têm desempenho limitado para imagem de ossos e cálculos. A RM é contraindicada em pacientes com implantes de metal ferromagnético (isto é, contendo ferro) e alguns dispositivos magneticamente ativados ou controlados eletronicamente (p. ex., marca-passos cardíacos). Embora alguns dispositivos mais recentes sejam considerados "condicionais para RM" e permitam a realização de exames apenas sob condições específicas, recomenda-se cautela. Ver também MRI safety web site.
A ressonância magnética com contraste de gadolínio é contraindicada em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/minuto devido ao risco de fibrose sistêmica nefrogênica, um distúrbio raro mas potencialmente fatal que envolve a fibrose da pele, vasos sanguíneos e órgãos internos.
A aplicação urológica da RM é para avaliar cistos renais e pequenas massas renais. A urografia por RM (URM) utiliza um protocolo especializado para obter imagens do sistema coletor. A angiografia por RM é útil para a obtenção de imagens dos vasos sanguíneos (p. ex., para estenose arterial renal e trombose da veia renal). um
RM multiparamétrica é o exame de imagem de escolha para o estadiamento do câncer de próstata e para imagens seriadas de pacientes com câncer de próstata sob vigilância ativa. Exame com RM multiparamétrica inclui contraste paramagnético e consiste em 3 técnicas de testes por imagem distintos (parâmetros): imagem ponderada em T2, imagem ponderada em difusão e imagem com contraste dinâmico. Algumas vezes utiliza-se uma técnica conhecida como biópsia de fusão por RM durante a biópsia da próstata. Realiza-se RM da próstata antes da biópsia da próstata guiada por ultrassom, durante a qual a imagem da RM é combinada digitalmente (fundida) com a imagem ultrassonográfica para mais bem identificar as lesões nas quais é necessário fazer biópsia.
Cintilografia com radionuclídeos
Traçadores corticais que se ligam às células tubulares proximais (p. ex., cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com tecnécio 99m [99mTc]) são utilizados em testes com imagem do parênquima renal. Traçadores excretáveis que são rapidamente filtrados e excretados na urina (p. ex., iotalamato com iodo-125, 99mTc ácido dietilenotriaminopenta-acético [DTPA], 99mTc mercaptoacetiltriglicina-3 [MAG3]) são utilizados para avaliar a taxa de filtração glomerular (TFG) e a perfusão e função renal geral. Também tem o benefício de não exigir contraste IV e pode ser utilizado com segurança em pacientes com risco de nefropatia por contraste. O mapeamento com radionuclídios fornece mais informações do que a urografia IV ou os exames de imagem seccionais nas seguintes situações:
Êmbolos renais segmentares
Cicatrizes do parênquima renal decorrentes de refluxo vesicoureteral
Implicação funcional da estenose da artéria renal
Função renal de doadores vivos antes do transplante renal
O 99mTc pertecnetato pode ser utilizado para visualizar o fluxo sanguíneo para os testículos e distinguir torção de epididimite em pacientes com dor testicular aguda, apesar de a ultrassonografia Doppler ser mais utilizada por ser mais rápida. Não é necessário qualquer preparo do paciente, mas este deve ser questionado quanto a alguma alergia ao traçador.
Agentes de tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem detectar câncer de próstata metastático. A FDG-PET de rotina não é muito útil para a maioria dos casos de câncer de próstata, mas pode ser útil para outros tumores geniturinários como câncer renal ou testicular. As imagens PET têm como alvo o PSMA (antígeno de membrana específico da próstata) na superfície das células cancerosas da próstata. Esses exames de PSMA PET muitas vezes são capazes de detectar lesões metastáticas em níveis muito baixos de antígeno prostático específico (PSA), incluindo aqueles que recorrem localmente após a cirurgia, bem como aqueles em linfonodos, ossos e outros locais metastáticos.
