O sangramento gastrointestinal (GI) pode se originar de qualquer lugar no trato GI desde a boca até o ânus, e pode ser evidente ou oculto. As manifestações de- pendem de sua localização e intensidade. (Ver também Varizes e Lesões gastrointestinais vasculares.)
Hematêmese é o vômito com sangue vermelho vivo e indica sangramento gastrointestinal, normalmente por causa de úlcera péptica, lesão arterial ou vaso varicoso. Vômito em “borra de café” é o vômito marrom-escuro de consistência granular, semelhante a grãos de café. Resulta de sangramento digestivo superior que diminuiu ou parou, com conversão, via oxidação, da hemoglobina (vermelha) em hematina (marrom) pelo ácido gástrico.
Hematoquezia consiste na passagem de grande quantidade de sangue pelo reto e geralmente indica sangramento digestivo baixo, mas pode ter origem em sangramentos altos vultosos com trânsito intestinal acelerado que leva o sangue através do intestino.
Melenas são fezes enegrecidas e mal cheirosas e tipicamente indicam sangramento digestivo alto, mas o intestino delgado e o colo direito também podem ser suas fontes. Cerca de 100 a 200 mL de sangue no trato digestório superior são necessários para produzir melena, a qual pode persistir por vários dias depois de cessado o sangramento. Fezes negras que não contêm sangue oculto podem ser secundárias à ingestão de ferro, de bismuto e vários alimentos, e não devem ser confundidas com melena.
O sangramento crônico oculto pode ocorrer em qualquer lugar do trato digestório e é detectável por teste térmico de uma amostra fecal.
Sangramento agudo e grave também pode ocorrer a partir de qualquer ponto do trato digestório. Os pacientes podem apresentar sinais de choque. Pacientes com doença cardíaca isquêmica subjacente podem desenvolver angina ou infarto do miocárdio por causa da hipoperfusão coronariana.
Sangramento GI em pacientes com doença hepática subjacente pode precipitar encefalopatia portossistêmica ou síndrome hepatorrenal (insuficiência renal secundária à insuficiência hepática).
Etiologia do sangramento gastrointestinal
Existem muitas causas possíveis (ver tabela Causas comuns do sangramento gastrointestinal [GI]), que são divididas em gastrointestinal superior (acima do ligamento de Treitz), gastrointestinal inferior e intestino delgado.
O sangramento de qualquer causa é mais provável, e potencialmente mais grave, em pacientes com doença hepática crônica (p. ex., doença hepática alcoólica ou hepatite crônica), naqueles com distúrbios da coagulação hereditários ou aqueles que em uso de determinados medicamentos.
Medicamentos associados a sangramento GI incluem anticoagulantes (p. ex., heparina, varfarina, dabigatrana, apixabana, rivaroxabana, edoxabana), aqueles que afetam a função plaquetária [p. ex., ácido acetilsalicílico e alguns outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), clopidogrel, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)] e aqueles que afetam as mucosas (p. ex., AINEs).
Causas comuns de sangramento gastrointestinal (GI)
Trato digestório superior*† |
Úlcera duodenal (15–29%)† Úlcera gástrica (14–16%) Varizes (5–33%) Lesão de Mallory-Weiss (6–15%) Erosões gástricas ou duodenais (3–15%) Esofagite erosiva (2–15%) Angioma (1–5%) Tumores estromais gastrointestinais (1–5%) Malformações arteriovenosas (< 5%) Hemobilia |
Trato digestório inferior (as porcentagens variam de acordo com a idade do grupo da amostra) |
Angiodisplasia (ectasia vascular) Colite: radiação, isquêmica, infecciosa Doença inflamatória intestinal: proctite/colite ulcerativa, doença de Crohn |
Lesões do intestino delgado (raras) |
Angiomas |
* Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al; Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033; Kim JJ, Sheibani S, Park S, Buxbaum J, Laine L. Causes of bleeding and outcomes in patients hospitalized with upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol. 2014;48(2):113-118. doi:10.1097/MCG.0b013e318297fb40 † Úlceras gástricas e duodenais combinadas podem representar até 50% dos sangramentos do trato GI superior. |
Avaliação do sangramento gastrointestinal
Em pacientes agudamente enfermos, a estabilização com controle das vias respiratórias, líquidos intravenosos ou transfusões são essenciais antes e durante a investigação diagnóstica.
História
História da doença atual deve tentar verificar a quantidade e frequência de passagem de sangue. No entanto, a quantidade pode ser difícil de avaliar, porque mesmo pequenas quantidades (5 a 10 mL) de sangue tingem de vermelho-opaco a água do vaso sanitário e pequenas quantidades de sangue vomitado parecem enormes para um paciente ansioso. Contudo, a maioria consegue diferenciar entre traços de sangue, poucos vestígios e coágulos de sangue.
Deve-se perguntar aos pacientes com hematêmese se o sangue passou no início do vômito ou somente depois de uma êmese inicial (ou várias) sem sangue. Além disso, o médico deve fazer perguntas específicas para distinguir entre hematêmese e hemoptise, porque os pacientes podem confundir os dois sintomas.
Deve-se perguntar aos pacientes com sangramento retal se houve passagem de sangue puro, se ele estava misturado com fezes, pus ou muco, ou se o sangue simplesmente revestia as fezes ou papel higiênico. Indivíduos com diarreia sanguinolenta devem ser questionados sobre viagens ou outras possíveis exposições a patógenos gastrointestinais.
A história ou revisão dos sistemas também incluir a presença de desconforto abdominal, perda de peso, sangramento fácil ou equimoses, resultados de colonoscopias ou endoscopias anteriores e sintomas de anemia (p. ex., fraqueza, fadiga fácil, tontura).
A história clínica pregressa deve incluir sangramento gastrointestinal anterior (diagnosticado ou não diagnosticado); doença inflamatória intestinal, diátese hemorrágica e doença hepática conhecida; e uso de quaisquer medicamentos ou substâncias que podem aumentar a probabilidade de sangramento ou doença hepática crônica (p. ex., álcool).
Exame físico
O exame geral foca nos sinais vitais e outros indicadores de choque ou hipovolemia (p. ex., taquicardia, taquipneia, palidez, sudorese, oligúria, confusão mental) e anemia (p. ex., palidez, sudorese). Os pacientes com sangramentos menores podem simplesmente ter taquicardia leve (frequência cardíaca > 100) ou simplesmente nenhum sinal.
Hipotensão ortostática (queda de > 20 mmHg sistólica ou 10 mmHg diastólica) com aumento concomitante da frequência cardíaca frequentemente se desenvolve após perda aguda de > 2 unidades de sangue. Entretanto, as medidas ortostáticas são imprudentes em pacientes com sangramento grave porque podem causar síncope e geralmente não têm sensibilidade e especificidade como medida do volume intravascular, especialmente em idosos.
Procuram-se estigmas externos de doenças hemorrágicas (p. ex., petéquias, equimoses), assim como sinais de doença hepática crônica (p. ex., angioma aranha, ascite, eritema palmar) e hipertensão portal (p. ex., esplenomegalia, dilatação das veias da parede abdominal).
Um exame de toque retal é necessário para analisar a cor das fezes, massas e fissuras. Realiza-se anuscopia para diagnosticar hemorroidas. Testes químicos de sangue oculto em uma amostra de fezes completam o exame, se não houver sangue em grande quantidade.
Sinais de alerta
Diversos achados sugerem hipovolemia significativa ou choque hemorrágico:
Síncope
Hipotensão
Palidez
Diaforese
Taquicardia
Oligúria
O escore ABC utiliza idade; ureia, albumina e níveis de creatinina; a presença de estado mental alterado, cirrose, câncer disseminado; e escore da Sociedade Americana de Anestesiologistas para prever a mortalidade em 30 dias em pacientes com sangramento gastrointestinal superior ou inferior (1).
Interpretação dos achados
A história e o exame físico sugerem a origem do sangramento em muitos pacientes, mas geralmente são necessários exames confirmatórios.
A dor epigástrica que melhora com alimentação ou antiácidos sugere doença ulcerosa péptica. Entretanto, muitos pacientes com úlceras sangrantes não apresentam história de dor.
Perda ponderal e anorexia sugerem processo maligno do trato digestório.
Antecedentes de cirrose ou hepatite crônica sugerem varizes esofagianas. Disfagia geralmentesugere câncer ou estenose esofágicos. Vômitos e ânsia antes do sangramento sugerem lesão de Mallory-Weiss no esôfago, embora nem todos os pacientes com lesões de Mallory-Weiss apresentem essa história.
Antecedentes de sangramento (p. ex., púrpura, equimoses, hematúria) podem indicar presença de diástase hemorrágica (p. ex., hemofilia, insuficiência hepática).
Diarreia com sangue, febre e dor abdominal sugere colite isquêmica, doença inflamatória intestinal (p. ex., colite ulcerativa, doença de Crohn) ou colite infecciosa (p. ex., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebíase).
Hematoquezia sugere diverticulose ou angiodisplasia. Sangue vivo no papel higiênico ou na superfície de fezes formadas indica hemorroidas internas ou fissuras; sangue misturado às fezes indica fonte mais proximal. Sangue oculto nas fezes pode ser o primeiro sinal de câncer de colo ou um pólipo, especialmente em pacientes com > 45 anos.
Sangue no nariz ou gotejando posteriormente na faringe sugere causa nasofaríngea.
A presença de angiomas em aranha, hepatoesplenomegalia ou ascite é compatível com hepatopatia crônica e aumenta a possibilidade de varizes esofágicas. Malformações arteriovenosas, em especial de mucosas, indicam telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber). Telangiectasias de leito ungueal e trato digestório podem indicar esclerodermia ou doença mista do tecido conjuntivo.
Exames
Vários testes são feitos para ajudar a confirmar a suspeita diagnóstica:
Hemograma completo, perfil de coagulação e frequentemente outros testes laboratoriais
Sonda nasogástrica para todos, exceto aqueles com sangramento retal mínimo
Endoscopia digestiva alta na suspeita de sangramento digestório
Colonoscopia para sangramento gastrointestinal inferior (a menos que claramente causado por hemorroidas)
Às vezes, angiografia para sangramento GI superior e inferior
Deve-se obter o HC em pacientes com perda sanguínea oculta ou de grande volume. Pacientes com sangramento mais significativo também exigem estudos de coagulação [p. ex., contagem de plaquetas, tempo de protrombina, (TP), tempo de tromboplastina parcial (TPP) e exames de função hepática [p. ex., bilirrubina, fosfatase alcalina, albumina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT)]. Tipagem sanguínea e prova cruzada (type and cross-match) são feitas se o sangramento for contínuo. A hemoglobina e o hematócrito podem ser repetidos até cada 6 horas em pacientes com sangramento mais significativo.
Lavagem e aspiração nasogástrica devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de sangramento digestivo alto (p. ex., hematêmese, vômitos em “borra de café”, melena, sangramento retal de grande monta). Aspirado nasogástrico sanguinolento indica sangramento GI alto ativo, mas até 15% dos pacientes com esse quadro não apresentam sangue no aspirado nasogástrico (2). Presença de material em “borra de café” indica sangramento lento ou que já cessou. Se não houver qualquer sinal de sangramento e houver retorno de bile, a sonda nasogástrica pode ser removida, caso contrário, pode ser mantida em posição para monitorar continuamente eventual retorno do sangramento. O material não bilioso e não sanguinolento é considerado um aspirado não diagnóstico.
Endoscopia digestiva alta (exame do esôfago, estômago e duodeno) deve ser realizada para sangramento gastrointestinal superior. Já que a endoscopia pode ser terapêutica e também diagnóstica, deve-se realizá-la rapidamente para sangramentos significativos, mas pode ser adiada por até 24 horas, caso o sangramento pare ou seja mínimo. Exames contrastados do trato digestório superior com bário não têm um papel no sangramento agudo; o contraste utilizado pode obscurecer angiografias subsequentes.
Podem ser agudamente necessárias apenas sigmoidoscopia flexível e anuscopia rígida para pacientes com sintomas típicos de sangramento hemorroidário. Todos os outros pacientes com hematoquezia devem ser submetidos à colonoscopia, a qual pode ser realizada eletivamente depois do preparo de rotina, a menos que exista sangramento ativo e contínuo. Nesses pacientes, um preparo rápido (5 a 6 L de solução de polietilenoglicol ministrada via sonda nasogástrica ou pela boca em 3 a 4 horas) geralmente permite visualização adequada.
As diretrizes de 2023 do Colégio Americano de Gastroenterologia para o manejo de pacientes com sangramento gastrointestinal inferior agudo sugerem angiografia por TC como teste diagnóstico inicial em pacientes com hematoquezia hemodinamicamente significativa em curso (3). Se o angiograma por TC for positivo, angiografia transcatéter ou colonoscopia são opções terapêuticas. A cintilografia com radionuclídeos está disponível para fins diagnósticos quando a angiografia por TC é contraindicada ou indisponível.
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O diagnóstico de sangramento oculto pode ser difícil, porque fezes positivas para heme podem ser secundárias a sangramento advindo de qualquer lugar do tubo digestório. Endoscopia é o método preferido, com os sintomas determinando qual segmento (alto ou baixo) deve ser examinado primeiro. Enema opaco com duplo contraste baritado e sigmoidoscopia podem ser utilizados para o trato digestório baixo, quando a colonoscopia não estiver disponível ou o paciente se recusar a ser submetido a ela.
Se os resultados da endoscopia alta e da colonoscopia forem negativos e persistir sangue oculto nas fezes, deve-se considerar seriografia do esôfago, estômago e duodeno com exame completo do intestino delgado, endoscopia do intestino delgado (enteroscopia), enteroscopia capsular (que utiliza uma pequena câmera em forma de pílula que é engolida), exame por coloide marcado com tecnécio ou leucograma e angiografia. A cápsula endoscópica tem valor limitado em um paciente sangrando ativamente.
Referências sobre avaliação
1. Laursen SB, Oakland K, Laine L, et al. ABC score: a new risk score that accurately predicts mortality in acute upper and lower gastrointestinal bleeding: an international multicentre study. Gut. 2021;70(4):707-716. doi:10.1136/gutjnl-2019-320002
2. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al; Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033
3. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, Shergill AK, Strate LL, Wong RJ, Wan D. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023 Feb 1;118(2):208-231. doi: 10.14309/ajg.0000000000002130
Tratamento do sangramento gastrointestinal
Garanta a permeabilidade das vias respiratórias, se necessário
Reanimação volêmica IV
Transfusão sanguínea, se necessário
Às vezes, medicamentos
Em alguns casos, hemostasia endoscópica ou angiográfica
Hematêmese, hematoquezia ou melena deve ser consideradas uma emergência potencial. A admissão em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente monitorado, com acompanhamento de um gastroenterologista e um cirurgião, é recomendada a todos os pacientes com hemorragia gastrointestinal grave.
O tratamento visa, geralmente, manter as vias respiratórias e restaurar o volume circulatório (1–4). Hemostasia e outros tratamentos dependem da causa específica do sangramento.
Vias respiratórias
A principal causa de morbidade e mortalidade nos pacientes com sangramento ativo do trato digestório superior é a aspiração de sangue com subsequente comprometimento respiratório. Para prevenir esses problemas, deve-se considerar a intubação endotraqueal nos pacientes com reflexos faríngeos prejudicado ou obnubilados ou inconscientes, em particular se serão submetidos à endoscopia digestiva alta.
Reanimação volêmica e transfusão com hemoderivados
Acesso intravenoso deve ser obtido imediatamente. Catéteres IV curtos de grosso calibre (p. ex., calibre 14 a 16) nas veias antecubitais são preferíveis a um acesso venoso central, a menos que uma bainha grande (8,5 French) seja utilizada. Iniciam-se imediatamente líquidos IV da mesma maneira que para qualquer o paciente com hipovolemia ou choque hemorrágico (ver Reanimação volêmica intravenosa). Adultos saudáveis devem receber soro fisiológico IV em etapas de 500 a 1000 mL até que os sinais de hipovolemia desapareçam, até o máximo de 2 L (para crianças, 20 mL/kg, podendo-se repetir uma vez).
Pacientes com necessidade de processo contínuo de reposição devem ser transfundidos com concentrados de eritrócitos. As transfusões devem continuar até que o volume intravascular seja restaurado e a partir daí devem ser realizadas para repor o volume de sangue que será perdido. As transfusões em idosos ou naqueles com doença arterial coronariana podem ser interrompidas quando a hemoglobina estiver estável em 8 g/dL (80 g/L), a menos que o paciente seja sintomático. Pacientes mais jovens ou aqueles com sangramento crônico geralmente não são transfundidos, a não ser que a hemoglobina esteja < 7 g/dL (70 g/L) ou tenham sintomas como dispneia ou isquemia coronariana.
A contagem de plaquetas deve ser monitorada atentamente; a transfusão de plaquetas pode ser necessária quando houver sangramento intenso. Pacientes em uso de medicamentos antiagregantes (p. ex., clopidogrel, ácido acetilsalicílico) têm disfunção plaquetária, o que com frequência causa aumento do sangramento. A transfusão de plaquetas deve ser considerada quando pacientes em uso desses medicamentos tiverem sangramento ativo significativo, embora o medicamento residual circulante (em particular o clopidogrel) possa inativar as plaquetas transfundidas. Se os pacientes estiverem tomando um medicamento antiplaquetário ou um anticoagulante para uma indicação cardiovascular recente, deve-se consultar um cardiologista, se possível, antes da interrupção do medicamento, reverter o medicamento ou fazer uma transfusão de plaquetas.
Se uma transfusão sanguínea significativa for necessária, plaquetas e plasma fresco congelado também devem ser transfundidos juntamente com concentrados de eritrócitos de acordo com os protocolos de transfusão em massa da instituição. Se o paciente tiver coagulopatia, deve-se considerar a correção com plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico.
A decisão de reverter a terapia de anticoagulação ou antiplaquetária de um paciente deve ser tomada com base no risco de sangramento avaliado em relação ao risco trombótico do paciente. Recomendações baseadas em diretrizes sobre o uso de plasma fresco congelado, concentrados de complexo protrombínico ou outros agentes de reversão são limitadas devido à escassez de evidências (1, 3). A reversão com plasma fresco congelado pode ser considerada em um paciente com hemorragia com risco de vida.
Além disso, há dados limitados para orientar a retomada da terapia antiplaquetária após sangramento por úlcera gastroduodenal. Em pacientes em terapia antiplaquetária dupla, o ácido acetilsalicílico não deve ser interrompido, mas o clopidogrel pode ser suspenso por cerca de 7 dias após o tratamento endoscópico da úlcera sangrante. Para pacientes apenas com ácido acetilsalicílico, ela pode ser reiniciada 0 a 3 dias após a úlcera sangrante ter sido tratada (5).
Medicamentos
Um inibidor da bomba de prótons (IBP) IV (p. ex., pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol) pode ser iniciado nos casos de possível sangramento GI superior e deve ser utilizado se uma úlcera gastroduodenal for confirmada como a fonte do sangramento.
Utiliza-se octreotida, um análogo sintético da somatostatina, em pacientes com suspeita de sangramento varicoso. A octreotida é administrada em bolus IV, seguida de infusão contínua.
A administração de ácido tranexâmico não parece reduzir a mortalidade, taxa de intervenção ou uso de hemoderivados no sangramento GI inferior, mas pode ter um papel no sangramento varicoso (6).
Hemostasia
O sangramento do trato GI inferior desaparece espontaneamente em aproximadamente 75% dos pacientes (3). Entre 30 e 60% dos pacientes com sangramento GI superior não requerem hemostasia endoscópica (7, 8). O restante dos casos requer algum tipo de intervenção. Terapia específica depende do local de sangramento. Intervenção precoce para o controle do sangramento é importante para diminuir a mortalidade, em particular nos indivíduos idosos.
Para úlcera péptica, trata-se o sangramento contínuo ou ressangramento com coagulação endoscópica (com eletrocoagulação bipolar, escleroterapia, sondas térmicas ou clipes) (2). Pode-se utilizar pó hemostático como um agente temporizador, especialmente para úlceras pépticas ou câncer. Vasos visíveis em uma úlcera e que não estejam sangrando também são tratados. Se o tratamento endoscópico não interromper o sangramento, a endoscopia digestiva alta deve ser repetida. Se a reintervenção falhar, pode-se tentar embolização angiográfica do vaso sangrando, ou cirurgia é necessária para cobrir o local do sangramento. A embolização angiográfica tem maior taxa de sangramento recorrente do que a cirurgia, mas tem a vantagem de menor taxa de complicações e menor tempo de internação hospitalar. Se o paciente tiver sido submetido a tratamento medicamentoso contra doença ulcerosa péptica, mas apresentar sangramento recorrente, o cirurgião poderá fazer ao mesmo tempo uma cirurgia de redução de acidez (2).
Pode-se tratar sangramento varicoso ativo com bandagem endoscópica, escleroterapia ou derivação portossistêmico intra-hepático transjugular (9).
Sangramento gastrointestinal inferior intenso e contínuo causado por divertículos ou angiomas pode ser às vezes controlada colonoscopicamente por clipes, eletrocautério, coagulação com sonda de aquecimento ou injeção com adrenalina diluída (3). Se esses métodos não forem efetivos ou não estiverem disponíveis, angiografia com embolização ou infusão de vasopressina podem ser efetivas. Entretanto, visto que a circulação colateral para o intestino é limitada, técnicas angiográficas incorrem em risco significativo de isquemia ou infarto intestinal, a menos que utilizadas técnicas de cateterização seletivas. Na maioria dos estudos, a taxa de complicações isquêmicas é < ≤ 5% (3). A infusão de vasopressina tem uma alta taxa de sucesso para interromper o sangramento, mas o sangramento pode recorrer em aproximadamente 40% dos pacientes (10). Existem também riscos de hipertensão e de isquemia coronariana. Além disso, a angiografia pode ser utilizada para localizar a fonte de sangramento de modo mais preciso.
Os pólipos podem ser removidos com alça ou cauterização.
A cirurgia pode ser realizada em pacientes com sangramento GI inferior contínuo (requerendo transfusão de > 6 unidades), mas a localização do local de sangramento é muito importante. Se não for possível localizar o sangramento, recomenda-se a realização de uma colectomia subtotal. Hemicolectomia cega (sem identificação pré-operatória do local do sangramento) acarreta maior risco de ressangramento do que quando a fonte do sangramento já foi localizada (3). Contudo, a avaliação deve ser rápida para que uma cirurgia não seja desnecessariamente postergada. Em pacientes com sangramento do trato gastrointestinal inferior que necessitam de cirurgia, alguns estudos estimam taxa de mortalidade entre 15 e 40% naqueles que receberam > 10 unidades de concentrado de eritrócitos (11, 12).
O sangramento hemorroidário ativo ou crônico cessa espontaneamente em muitos casos. Pacientes com sangramento refratário são tratados utilizando anoscopia com ligadura elástica, escleroterapia por injeção, coagulação ou cirurgia.
Referências sobre tratamento
1. Abraham NS, Barkun AN, Sauer BG, Douketis J, Laine L, Noseworthy PA, Telford JJ, Leontiadis GI. American College of Gastroenterology-Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period. Am J Gastroenterol. 2022 Apr 1;117(4):542-558. doi: 10.14309/ajg.0000000000001627
2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. doi: 10.14309/ajg.0000000000001245. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2021 Nov 1;116(11):2309. doi: 10.14309/ajg.0000000000001506
3. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
4. Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol. 2015 Sep;110(9):1265-87; quiz 1288. doi: 10.1038/ajg.2015.246.
5. Ma H, Fan X, Jiao L, Meng X, Zhao L, Wang J. Time of Resumption of Antiplatelet Drugs After Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Med Sci Monit. 2022 Jul 23;28:e936953. doi: 10.12659/MSM.936953
6. HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 Jun 20;395(10241):1927-1936. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30848-5
7. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):1299-1308. doi: 10.1056/NEJMoa1912484
8. Kawaguchi K, Yoshida A, Yuki T, et al. A multicenter prospective study of the treatment and outcome of patients with gastroduodenal peptic ulcer bleeding in Japan. Medicine (Baltimore). 2022 Dec 9;101(49):e32281. doi: 10.1097/MD.0000000000032281
9. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023
10. Liang HL, Chiang CL, Li MF. Empiric embolization by vasospasm therapy for acute lower gastrointestinal bleeding: a preliminary report. Sci Rep. 2024 Oct 28;14(1):25728. doi: 10.1038/s41598-024-76408-8
11. Czymek R, Kempf A, Roblick U, Jungbluth T, Schmidt A, Limmer S, Kujath P, Bruch HP, Fischer F. Factors predicting the postoperative outcome of lower gastrointestinal hemorrhage. Int J Colorectal Dis. 2009 Aug;24(8):983-8. doi: 10.1007/s00384-009-0695-1
12. Bender JS, Wiencek RG, Bouwman DL. Morbidity and mortality following total abdominal colectomy for massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg. 1991 Aug;57(8):536-40; discussion 540-1.
Fundamentos de geriatria: sangramento GI
Em idosos, hemorroidas e câncer colorretal são as causas mais comuns de pequenos sangramentos. A úlcera péptica, doença diverticular e angiodisplasia são as causas mais comuns de sangramento intenso. O sangramento de varizes é menos comum do que em pacientes mais jovens.
O sangramento maciço é mal tolerado por idosos. O diagnóstico deve ser feito rapidamente e o tratamento deve ser iniciado mais cedo do que em pacientes mais jovens, que toleram melhor episódios repetidos de sangramento.
Pontos-chave
O sangramento retal pode resultar de sangramento gastrointestinal superior ou inferior.
Alterações nos sinais vitais ortostáticos são marcadores confiáveis para sangramento grave.
Hematêmese, hematoquezia ou melena devem ser consideradas emergências médicas potenciais e tratadas em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente monitorado.
Deve-se começar a reanimação volêmica IV imediatamente e pode ser necessária transfusão com hemoderivados.
Até 75% dos pacientes com sangramento GI inferior e 60% dos pacientes com sangramento GI superior param de sangrar espontaneamente; várias técnicas endoscópicas são geralmente a primeira escolha para o restante.
