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Depleção de volume

Por

James L. Lewis, III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Última modificação do conteúdo set 2018
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A depleção de volume ou a contração do volume de líquido extracelular (LEC) resulta da diminuição do total de sódio corporal. As causas incluem vômitos, sudorese excessiva, diarreia, queimaduras, uso de diuréticos e insuficiência renal. As características clínicas incluem diminuição do turgor cutâneo, mucosas secas, taquicardia e hipotensão ortostática. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito pela administração de sódio e água.

Como a água atravessa as membranas plasmáticas do corpo por osmose passiva, a perda do principal cátion extracelular (sódio) rapidamente resulta também em perda de água do líquido extracelular. Assim, a perda de sódio sempre causa perda de água. Contudo, dependendo de vários fatores, a concentração plasmática de sódio pode estar elevada, baixa ou normal nos pacientes com depleção de volume (apesar da redução do total de sódio corporal). O volume do líquido extracelular está relacionado com o volume circulante efetivo. A diminuição no líquido extracelular (hipovolemia) geralmente causa redução do volume plasmático efetivo, que, por sua vez, provoca diminuição da perfusão dos órgãos e leva a sequelas clínicas. As causas comuns da depleção de volume estão listadas em Causas comuns da depleção de volume.

Tabela
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Causas comuns da depleção de volume

Tipo

Exemplos

Extrarrenal

Sangramento

Trauma

Diálise

Hemodiálise

Diálise peritoneal

GI

Sucção nasogástrica

Pele

Sudorese excessiva

Esfoliação

Perdas para o 3º espaço

Lúmen intestinal

Intraperitoneais

Retroperitoneais

Renal, adrenal e pituitária

Insuficiência renal aguda

Fase diurética da recuperação

Distúrbios adrenais

Insuficiência adrenal (causando deficiência de esteroides adrenais), incluindo doença de Addison

Hipoaldosteronismo

Doenças genéticas que causam perda renal de sódio e potássio

Distúrbios do hipotálamo ou da hipófise, causando deficiência de vasopressina (ADH)

Diabetes insípido central (p. ex., decorrente de trauma, tumor e/ou infecção)

Diurese osmótica

Diabetes melito com glicosúria extrema

Diuréticos

Diuréticos de alça

Diuréticos tiazídicos

Doenças renais perdedoras de sal

Nefrite intersticial

Doença cística medular

Mieloma (ocasionalmente)

Pielonefrites (ocasionalmente)

Sinais e sintomas

Quando a perda de líquidos é < 5%="" do="" líquido=""> (depleção leve), o único sinal pode ser a diminuição do turgor cutâneo (avaliado melhor na porção superior do torso). O turgor cutâneo pode ser baixo em indivíduos idosos, independentemente do estado do volume. Os pacientes podem se queixar de sede. Mucosas secas nem sempre se correlacionam à depleção de volume, em especial nos idosos e indivíduos que respiram pela boca. A oligúria é típica.

Quando o volume de líquido extracelular diminui de 5 a 10% (depleção moderada de volume), geralmente há taquicardia ortostática, hipotensão, ou ambas, mas nem sempre, estão presentes. As alterações ortostáticas também podem ocorrer em pacientes sem depleção do volume de líquido extracelular, em particular nos acamados e sem condicionamento. Turgor da pele pode diminuir ainda mais.

Quando a desidratação excede 10% do líquido extracelular (depleção grave de líquidos), podem ocorrer sinais de choque (p. ex., taquipneia, taquicardia, hipotensão, confusão, diminuição do preenchimento capilar).

Diagnóstico

  • Achados clínicos

  • Às vezes, eletrólitos plasmáticos, ureia e creatinina

  • Raramente, osmolalidade plasmática e bioquímica urinária

Há suspeita de depleção de volume em pacientes de risco, mais frequentemente em pacientes com história de ingestão inadequada de líquidos (especialmente em pacientes comatosos e desorientados), com perdas aumentadas de líquidos, em tratamento com diuréticos e com doenças renais ou adrenais.

O diagnóstico costuma ser clínico. Se o peso exato do paciente imediatamente antes e depois da perda de líquidos for conhecido, a diferença é uma estimativa precisa da perda de volume; por exemplo, o peso pré e pós-treino é algumas vezes utilizado pelos atletas para monitorar a desidratação.

Quando a causa é óbvia e facilmente corrigível (p. ex., gastroenterite aguda em pacientes do contrário saudáveis), testes laboratoriais não são necessário; caso contrário, medem-se eletrólitos, ureia e creatinina séricos. Dosar osmolalidade plasmática e sódio e creatinina urinários em caso de suspeita clínica de desequilíbrio eletrolítico importante que não está claro pelos resultados dos exames de sangue para os pacientes com doença cardíaca ou renal. Em caso de alcalose metabólica, dosar também o cloro urinário.

A pressão venosa central e a pressão de oclusão da artéria pulmonar estão diminuídas na depleção do volume de líquido extracelular, mas a mensuração quase nunca é necessária. A monitoração invasiva é necessária para pacientes em quem mesmo pequenas quantidades de volume adicionais podem ser prejudiciais, como nos pacientes com insuficiência cardíaca anterior instável ou doenças renais crônicas avançadas.

Os seguintes conceitos são úteis ao interpretar os valores de eletrólitos e osmolalidade urinários:

  • Na depleção do volume de líquido extracelular, o rim funcional conserva o sódio. Assim, a concentração urinária de sódio costuma ser < 15 mEq/L; a excreção fracionária de sódio (sódio urinário/sódio plasmático dividido por creatinina urinária/creatinina plasmática) é, habitualmente < 1%; a osmolalidade urinária é, em geral, > 450 mOsm/kg.

  • Em caso de alcalose metabólica associada à depleção do volume de líquido extracelular, a concentração urinária de sódio pode ser alta porque uma grande quantidade de bicarbonato é liberada na urina, obrigando a excreção de sódio para manter a neutralidade elétrica. Nesses casos, a concentração urinária de cloro < 10 mEq/L indica de forma mais confiável a depleção do volume de líquido extracelular.

  • Concentrações falsamente elevadas de sódio urinário (em geral > 20 mEq/L) ou baixa osmolalidade urinária também podem decorrer da perda renal de sódio resultante de doença renal, uso de diuréticos ou insuficiência suprarrenal.

A depleção do volume de líquido extracelular frequentemente aumenta os níveis plasmáticos de ureia e creatinina; a proporção entre a ureia e a creatinina é geralmente > 20:1. Os valores de hematócrito geralmente aumentam na depleção de volume, mas a interpretação é difícil se os valores basais forem desconhecidos.

Tratamento

  • Reposição de sódio e água

Corrige-se a causa de depleção de volume e administram-se líquidos para repor os deficits de volume existentes, assim como as perdas de volumes, e para fornecer as necessidades diárias de líquido.

O deficit de volume leve a moderado pode ser reposto pelo aumento da ingestão de sódio e água quando os pacientes estão conscientes e não apresentam vômitos; esquemas de hidratação oral para crianças são discutidos em outras partes. Também pode-se usar a alimentação por sonda enteral se a ingestão for limitada ou não for segura por algum motivo.

Quando os deficits de volume forem graves ou a hidratação oral não for praticável, administrar soro fisiológico IV a 0,9% ou uma solução eletrolítica tamponada (p. ex., Ringer lactato). Ambas são bem toleradas e seguras, mas o Ringer lactato e outras soluções tamponadas têm concentrações de cloreto mais baixas e podem reduzir a incidência de acidose metabólica hiperclorêmica. Evidências recentes parecem favorecer o uso do lactato de Ringer em relação ao soro fisiológico, mas a questão não está solucionada. Como essas duas soluções se distribuem uniformemente no espaço extracelular, três a quatro vezes o deficit do volume intravascular precisam ser administrados. Esquemas IV típicos são discutidos em outra partes.

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