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Dislipidemia

(Hiperlipidemia)

Por

Anne Carol Goldberg

, MD, Washington University School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2018
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Dislipidemia é elevação de colesterol e triglicerídeos no plasma ou a diminuição dos níveis de HDL que contribuem para a aterosclerose. As causas podem ser primárias (genéticas) ou secundárias. O diagnóstico é realizado pela medida das concentrações totais de colesterol, triglicerídios e lipoproteínas individuais. O tratamento envolve alterações alimentares, atividade física e fármacos hipolipemiantes.

Não há um ponto de corte natural entre as concentrações de lipídios normais e anormais, pois as medidas de lipídios são contínuas. Provavelmente, existe uma relação linear entre as concentrações de lipídios e o risco cardiovascular, de forma que vários indivíduos com concentrações “normais” de colesterol se beneficiam ao atingir concentrações ainda mais baixas. Por conseguinte, não há definições numéricas de dislipidemia; o termo se aplica a concentrações de lipídios para as quais o tratamento se mostrou benéfico. O benefício comprovado é maior para redução de LDL. Na população geral, as evidências dos benefícios da diminuição das altas concentrações de triglicerídeos e do aumento da concentração do HDL são menos robustas.

As concentrações de HDL nem sempre predizem o risco cardiovascular. Por exemplo, concentrações elevadas de HDL causadas por algumas doenças genéticas podem não propiciar proteção de doenças cardiovasculares, e baixas concentrações de HDL decorrentes de alguns distúrbios genéticos podem não aumentar o risco de doenças cardiovasculares. Apesar de as concentrações de HDL predizerem o risco cardiovascular na população geral, o aumento do risco pode ser ocasionado por outros fatores, como anormalidades lipídicas e metabólicas associadas, mais que a concentração de HDL em si.

Classificação

As dislipidemias eram tradicionalmente classificadas por padrões de elevação de lipídios e lipoproteínas no plasma (fenótipos de Fredrickson — Padrões de lipoproteínas (fenótipos de Fredrickson)). Um sistema mais prático categoriza as dislipidemias como primárias ou secundárias e classifica-as por

  • Aumentos apenas do colesterol (hipercolesterolemia pura ou isolada)

  • Aumentos apenas dos TGs (hipertrigliceridemia pura ou isolada),

  • Aumentos de colesterol e triglicerídeos (dislipidemias mistas ou combinadas)

Esse sistema não leva em consideração anormalidades específicas das lipoproteínas (p. ex., baixo HDL ou alto LDL) que podem contribuir para doenças, apesar das concentrações normais de colesterol e triglicerídios.

Tabela
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Padrões de lipoproteínas (fenótipos de Fredrickson)

Fenótipo

Lipoproteínas elevadas

Lipídios elevados

I

Quilomícrons

Triglicerídios

IIa

LDL

Colesterol

IIb

LDL e VLDL

Triglicerídios e colesterol

III

VLDL e remanescentes de quilomícrons

Triglicerídios e colesterol

IV

VLDL

Triglicerídios

V

Quilomícrons e VLDL

Triglicerídios e colesterol

LDL = lipoproteína de baixa densidade; TG = triglicerídeos; VLDL = lipoproteína de densidade muito baixa.

Etiologia

As dislipidemias podem ser

  • Primária: genética

  • Secundária: causada pelo estilo de vida e outros fatores

Tanto as causas primárias como as secundárias contribuem em graus variados para as dislipidemias. Por exemplo, na hiperlipidemia familiar combinada, a expressão só pode ocorrer na presença de causas secundárias significativas.

Causas primárias

As causas primárias são mutações genéticas únicas ou múltiplas que promovem a produção excessiva ou a deficiência na depuração dos triglicerídeos e do LDL, ou baixa produção ou depuração excessiva do HDL ( Dislipidemias genéticas (primárias)). Os nomes das várias doenças primárias refletem a nomenclatura antiga na qual as lipoproteínas eram detectadas e diferenciadas de acordo com sua separação em bandas alfa (HDL) e beta (LDL) nos géis eletroforéticos.

Tabela
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Dislipidemias genéticas (primárias)

Distúrbio

Defeito/mecanismo genético

Hereditariedade

Prevalência

Características clínicas

Tratamento

Hipercolesterolemia familiar

Receptor de LDL

Diminuição da depuração de LDL

Codominante

Presente em todo o mundo, mas maior em franco-canadenses, libaneses cristãos e populações sul-africanas

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

LDL-aférese (para homozigotos e heterozigotos com doença grave)

Transplante de fígado (para homozigotos)

Heterozigotos: 1/200

Xantomas tendinosos, arco corneano e DC prematura (aos 30–50 anos); 5% dos infartos agudos do miocárdio em indivíduos com < 60 anos

Colesterol total: 250–500 mg/dL (7–13 mmol/L)

Homozigotos: 1/250.000–1/1 milhão (maior entre franco-canadenses, libaneses cristãos e populações sul-africanas)

Xantomas planares e tendinosos, xantomas tuberosos e DC prematura (antes dos 18 anos)

Colesterol total > 500 mg/dL (> 13 mmol/L)

Defeito familiar de apo B-100

Apo B (região ligante do receptor de LDL)

Diminuição da depuração de LDL

Dominante

1/700

Xantomas, arco corneano, DC prematura

Colesterol total: 250–500 mg/dL (7–13 mmol/L)

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Ganho de PCSK9 das mutações de função

Aumento da degradação dos receptores de LDL

Dominante

Desconhecido

Semelhante à hipercolesterolemia familiar

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Hipercolesterolemia poligênica

Desconhecido, possivelmente múltiplos defeitos e mecanismos

Variável

Comum

DC prematura

Colesterol total: 250–350 mg/dL (6,5–9,0 mmol/L)

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Deficiência de LPL

LPL endotelial

Diminuição da depuração de quilomícrons

Recessiva

Rara; encontrada em todo o mundo

Retardo no desenvolvimento (lactentes), xantomas eruptivos, hepatoesplenomegalia e pancreatites

TG: > 750 mg/dL (> 8,5 mmol/L)

Dieta: restrição estrita de gorduras com suplementação das vitaminas lipossolúveis e suplementação de triglicerídeos de cadeia média

Terapia genética (aprovada na União Europeia)

Deficiência de apo C-II

Apo C-II (causando deficiência funcional de LPL)

Recessiva

< 1/1 milhão

Pancreatite (em alguns adultos), síndrome metabólica (frequentemente presente)

TG: > 750 mg/dL (> 8,5 mmol/L)

Dieta: restrição estrita de gorduras com suplementação das vitaminas lipossolúveis e suplementação de triglicerídeos de cadeia média

Hipertrigliceridemia familiar

Desconhecido, possivelmente múltiplos defeitos e mecanismos

Dominante

1/100

Geralmente sem sintomas ou achados; ocasionalmente hiperuricemia; às vezes, aterosclerose precoce

Triglicerídios: 200–500 mg/dL (2,3–5,7 mmol/L), podendo se elevar com fatores alimentares e álcool

Dieta

Perda ponderal

Fármacos hipolipemiantes

Hiperlipidemia familiar combinada

Desconhecido, possivelmente múltiplos defeitos e mecanismos

Dominante

1/50 a 1/100

DC prematura; responsável por 15% dos IAM em pessoas < 60 anos de idade

Apo B: desproporcionalmente elevada

TC: 250–500 mg/dL (6,5–13,0 mmol/L)

TG: 250–750 mg/dL (2,8–8,5 mmol/L)

Dieta

Perda ponderal

Fármacos hipolipemiantes

Disbetalipoproteinemia familiar

Apo E (geralmente homozigotos e2/e2)

Diminuição da depuração de quilomícrons e VLDL

Recessiva (mais comum) ou dominante (menos comum)

1/5.000

Presente em todo o mundo

Xantomas (em especial tuberosos e palmares), estrias amarelas palmares, DC prematura

TC: 250–500 mg/dL (6,5–13,0 mmol/L)

TG: 250–500 mg/dL (2,8–5,6 mmol/L)

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Hipoalfalipoproteinemia primária (familiar ou não familiar)

Desconhecida, possivelmente apo A-I, C-III ou A-IV

Dominante

Cerca de 5%

DC prematura

HDL: 15–35 mg/dL

Exercício

Redutores de LDL

Deficiência e/ou mutações familiares da apo AI

Apo AI

Desconhecido

Rara

Opacidade corneana, xantomas, alguns com DC prematura

HDL: 15–30 mg/dL

Inespecífico

Deficiência familiar de LCAT

Gene da LCAT

Recessiva

Extremamente rara

Opacidade corneana, anemia e insuficiência renal

HDL < 10 mg/dL

Restrição de gorduras

Transplante renal

Doença de olho de peixe (deficiência parcial de LCAT)

Gene da LCAT

Recessiva

Extremamente rara

Opacificação das córnea

HDL < 10 mg/dL

Inespecífico

Doença de Tangier

Gene da ABCA1

Recessiva

Rara

Alguns com DC prematura, neuropatia periférica, anemia hemolítica, opacidades corneanas, hepatoesplenomegalia, tonsilas cor de laranja

HDL < 5 mg/dL

Dieta pobre em gordura

Deficiência familiar de HDL

Gene da ABCA1

Dominante

Rara

DC prematura

Dieta pobre em gordura

Deficiência de lipase hepática

Lipase hepática

Recessiva

Extremamente rara

DC prematura

Colesterol total: 250–1.500 mg/dL

TG: 395–8.200 mg/dL

HDL: variável

Empírico: dieta, fármacos hipolipemiantes

Xantomatose cerebrotendínea

Defeito de 27-hidroxilase de mitocôndrias hepáticas

Bloqueio de síntese de ácidos biliares, conversão de colesterol em colestanol, que se acumula

Recessiva

Rara

Cataratas, DC prematura, neuropatia, ataxia

Ácido quenodesoxicólico

Sitosterolemia

Genes ABCG5 e ABCG8

Recessiva

Rara

Xantomas tendinosos, DC prematura

Restrição de gorduras

Sequestradores de ácidos biliares

Ezetimiba

Doença de depósito de éster de colesteril e de Wolman

Deficiência de lipase ácida lisossômica

Recessiva

Rara

DC prematura

Acúmulo de colesteril ésteres e triglicerídios em lisossomos no fígado, baço e linfonodos

Cirrose

Possivelmente estatinas

Reposição de enzimas

ABCA1 = transportador de cassete de ligação de ATP A1; ABCG5 e 8 = membros da subfamília G 5 e 8 dos transportadores de ligação de cassete de ATP; apo = apoproteína; DC = doença coronariana; HDL = lipoproteína de alta densidade; LCAT = lecitina-colesterol aciltransferase; LDL = lipoproteína de baixa densidade; LPL = lipoproteína lipase; IAM infarto agudo do miocárdio; PCSK9 = proteína convertase subtilisina/quexina tipo 9; CT = colesterol total, TG = triglicerídeos; VLDL = lipoproteína de densidade muito baixa.

Causas secundárias

As causas secundárias são responsáveis para muitos casos de dislipidemias em adultos.

A causa secundária mais importante de dislipidemia nos países desenvolvidos é

  • Estilo de vida sedentário com ingestão excessiva de gordura saturada, colesterol e ácidos graxos trans.

Os ácidos graxos trans são ácidos graxos mono ou poli-insaturados aos quais foram acrescentados átomos de hidrogênio; são utilizados em alguns alimentos processados e são tão aterogênicos quanto as gorduras saturadas.

Outras causas secundárias comuns de dislipidemia são

As causas secundárias dos baixos níveis de colesterol HDL incluem tabagismo, esteroides anabolizantes, infecção por HIV e síndrome nefrótica.

O diabetes é uma causa secundária especialmente significativa porque os pacientes tendem a ter combinação aterogênica de triglicerídios elevados, concentração elevada de LDL pequenas e densas e HDL baixo (dislipidemia diabética, hiperapo B hipertrigliceridêmica). Pacientes com diabetes tipo 2 são especialmente suscetíveis. A associação pode ser uma consequência da obesidade e/ou do mau controle do diabetes, que pode aumentar os ácidos graxos livres circulantes, provocando aumento da produção hepática de VLDL. As VLDL enriquecidas com triglicerídios transferem então triglicerídios e colesterol para LDL e HDL, promovendo a formação de LDL pequenas e densas ricas em triglicerídios e a depuração das HDL ricas em triglicerídios. A dislipidemia diabética é, muitas vezes, exacerbada pelo aumento da ingestão calórica e pela inatividade física que caracteriza o estilo de vida de alguns pacientes com diabetes tipo 2. Mulheres diabéticas podem estar em risco especial de doenças cardíacas como resultado dessa forma de dislipidemia.

Sinais e sintomas

A dislipidemia, por si só, não causa sintomas, mas pode provocar doença vascular sintomática, incluindo doença coronariana (DC), acidente vascular cerebral e doença arterial periférica.

Níveis elevados de triglicerídeos [> 1000 mg/dL (> 11,3 mmol/L)] podem causar pancreatite aguda. Níveis muito altos de triglicerídeos também podem causar hepatoesplenomegalia, parestesia, dispneia e confusão. Altas concentrações de LDL podem causar arco corneano, xantelasmas tendinosos e xantomas tendinosos encontrados nos tendões do calcâneo, nos cotovelos e joelhos e sobre as articulações metacarpofalangeanas. Outro achado clínico observado nos pacientes com LDL alto (p. ex., na hipercolesterolemia familiar) é o xantelasma (placas amarelas ricas em lipídios nas pálpebras mediais). Os pacientes com cirrose biliar primária e níveis lipídicos normais podem ter xantelasma.

Pacientes com a forma homozigótica de hipercolesterolemia familiar podem ter arco corneal, xantomas tendinosos e xantelasma, além de xantomas planares ou tuberosos. Xantomas planares são manchas amareladas chatas ou ligeiramente elevadas. Xantomas tuberosos são nódulos firmes e indolores normalmente localizados ao longo das superfícies extensoras das articulações. Pacientes com grandes elevações de triglicerídios podem apresentar xantomas eruptivos no dorso, no tronco, nos cotovelos, na região glútea, nos joelhos, nas mãos e nos pés. Pacientes com a rara disbetalipoproteinemia podem apresentar xantomas palmares e tuberosos.

A hipertrigliceridemia grave (> 2000 mg/dL [> 22,6 mmol/L]) pode causar aspecto cremoso nas artérias e veias retinianas (lipemia retiniana). Concentrações extremamente elevadas de lipídios também podem provocar aspecto lácteo (leitoso) do plasma sanguíneo. Os sintomas podem incluir parestesias, dispneia e confusão.

Manifestações dos xantomas

Diagnóstico

  • Perfil de lipídios séricos (medida de colesterol total, triglicerídios e HDL colesterol e cálculo de LDL colesterol e VLDL)

Suspeita-se de dislipidemia em pacientes com achados físicos característicos ou complicações de dislipidemia (p. ex., doença aterosclerótica).

Suspeitar de distúrbios lipídicos primários quando os pacientes tiverem

  • Sinais físicos de dislipidemia

  • Início de doença aterosclerótica precoce (< 60 anos)

  • História familiar de doença aterosclerótica

  • Colesterol sérico > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L)

A dislipidemia é diagnosticada pela medida dos lipídios séricos. As medidas de rotina (perfil lipídico) incluem colesterol total, triglicerídios, HDL e LDL.

Medidas do perfil lipídico

O colesterol total, os triglicerídeos e o HDL devem ser dosados diretamente. Os valores de colesterol total e triglicerídios refletem colesterol e triglicerídios em todas as lipoproteínas circulantes, incluindo quilomícrons, VLDL, IDL, LDL e HDL. Os valores de colesterol total podem variar em 10% e de triglicerídios até 25%, dia a dia, mesmo na ausência de doenças. Colesterol total e HDL podem ser medidos sem jejum, mas a maioria dos pacientes deve realizar medidas de lipídios em jejum (normalmente por 12 h) para obter a máxima precisão e consistência.

Dicas e conselhos

  • É possível dosar os níveis de colesterol total e HDL sem jejum, mas a maioria dos pacientes deve fazer a dosagem de lipídios em jejum (normalmente de 12 h) a fim de obter a máxima precisão e consistência.

O exame deve ser adiado até a resolução de doenças agudas, pois as concentrações de triglicerídios e lipoproteínas aumentam e as de colesterol diminuem em estados inflamatórios. O perfil lipídico pode variar nos 30 dias subsequentes ao infarto do miocárdio; entretanto, os resultados obtidos nas primeiras 24 h após o IAM costumam ser confiáveis para orientar o tratamento inicial de redução de lipídios.

Os valores de LDL colesterol são, na maioria das vezes, calculados como a quantidade de colesterol não contido em HDL e VLDL. O VLDL é estimado ÷ dos triglicerídios por 5, pois a concentração de colesterol nas partículas de VLDL habitualmente corresponde a um quinto dos lipídios totais na partícula. Portanto,

equation

Esse cálculo só é válido quando a concentração de triglicerídios for < 400 mg/dL e os pacientes estiverem em jejum, pois a alimentação aumenta a concentração de triglicerídios. O valor de LDL calculado incorpora a medida de todo o colesterol não HDL e não quilomícron, incluindo IDL e Lp(a).

O LDL também pode ser medido diretamente com ultracentrifugação do plasma, que separa quilomícrons e VLDL de HDL e LDL, e por método de imunoensaio. A medida direta pode ser útil em alguns pacientes com triglicerídios elevados, mas essas medidas diretas não são necessárias na rotina. O papel da apo B está sendo investigado em razão de seus valores refletirem o colesterol não HDL (na VLDL, remanescentes de VLDL, IDL e LDL) e poderem ser mais preditores do risco de DC que o colesterol LDL isolado. Colesterol não HDL (CT - HDL colesterol) também pode ser mais preditivo do risco de CAD do que o colesterol LDL.

Outros testes

Os pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica precoce, doenças cardiovasculares com concentrações lipídicas normais ou quase normais ou aumento dos níveis de LDL refratário ao tratamento farmacológico devem dosar a Lp(a). As concentrações de Lp(a) também podem ser medidas diretamente em pacientes com LDL elevada no limite, para determinar se é recomendado o tratamento medicamentoso.

A proteína C reativa pode ser dosada nas mesmas populações.

As medições do número de partículas de LDL ou a apoproteína B-100 (apo B) podem ser úteis em pacientes com TG elevado e síndrome metabólica. Apo B fornece informações semelhantes àquelas do número de partículas de LDL porque não há uma molécula de apo B em cada partícula de LDL. A dosagem da apo B engloba todas as partículas aterogênicas, incluindo remanescentes e a Lp(a).

Causas secundárias

Testar as dislipidemias secundárias na maioria dos pacientes com dislipidemia recém-diagnosticada e quando um componente do perfil lipídico tiver piorado sem explicação. Esses testes são feitos pela dosagem de

  • Glicemia de jejum

  • Enzimas hepáticas

  • Creatinina

  • Hormônio estimulante da tireoide (TSH)

  • Proteína urinária

Triagem

O rastreamento é feito pelo lipidograma de jejum (colesterol total, triglicerídeos e HDL, e LDL calculado). Diferentes sociedades médicas têm recomendações diferentes sobre quando iniciar o rastreamento.

As dosagens de lipídios devem ser acompanhadas da avaliação dos demais fatores de risco cardiovascular, como

  • Diabetes melito

  • Tabagismo

  • Hipertensão

  • História familiar de DC em parente de 1º grau do sexo masculino antes dos 55 anos ou em parente de 1º grau do sexo feminino antes dos 65 anos

Rastreamento para crianças

A maioria dos médicos recomenda o rastreamento de acordo com as National Heart Lung e Blood Institute Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents como a seguir

  • Crianças com fatores de risco (p. ex., diabetes, hipertensão, história familiar de hiperlipidemia grave ou doença coronariana prematura): perfil lipídico de jejum uma vez entre 2 e 8 anos

  • Crianças sem fatores de risco: perfil lipídico sem jejum ou de jejum uma vez antes da puberdade (geralmente dos 9 aos 11 anos) e mais uma vez dos 17 aos 21 anos

Rastreamento para adultos

Adultos fazem rastreamento aos 20 anos e a seguir a cada 5 anos (1).

Ainda não se estabeleceu a idade depois da qual os pacientes não precisam mais realizar triagem, mas há evidências que favorecem a triagem de indivíduos na faixa dos 80 anos, em especial na presença de doença vascular aterosclerótica.

Pacientes com história familiar importante de doença cardíaca também devem ser rastreados com medidas de concentrações Lp(a).

Referência sobre diagnóstico

Tratamento

  • Avaliação de risco por critérios explícitos

  • Alterações de estilo de vida (p. ex., atividade física, modificações alimentares)

  • Para LDL colesterol elevado, estatinas, algumas vezes sequestrantes de ácidos biliares, ezetimibe, niacina e outras medidas

  • Para triglicerídios elevados, niacina, fibratos, ácidos graxos ômega 3 e, às vezes, outras medidas

Princípios gerais

A principal indicação para o tratamento da dislipidemia é a prevenção da doença aterosclerótica cardiovascular (DCVA), incluindo síndromes coronárias agudas, acidente vascular encefálico, ataque isquêmico transitório ou doença arterial periférica cuja causa presume-se ser aterosclerose. O tratamento é indicado para todos os pacientes com DCVA (prevenção secundária) e para alguns sem (prevenção primária).

O tratamento de crianças é controverso; alterações alimentares podem ser de difícil implementação e nenhum dado sugere que a redução das concentrações lipídicas na infância efetivamente previna doença cardíaca na idade adulta. Além disso, a segurança e eficácia do tratamento redutor de lipídios a longo prazo são questionáveis. Entretanto, a American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda o tratamento para algumas crianças com concentrações elevadas de LDL. Crianças com hipercolesterolemia familiar heterozigótica devem ser tratadas iniciando entre 8 e 10 anos. As crianças com hipercolesterolemia familiar homozigótica precisam de dieta, fármacos e muitas vezes aférese de LDL para prevenir a morte prematura; o tratamento é iniciado no momento do diagnóstico.

As opções de tratamento dependem da anormalidade lipídica específica, embora possam coexistir diferentes anormalidades lipídicas. Em alguns pacientes, uma única anormalidade pode necessitar de vários tratamentos; em outros, um único tratamento pode ser adequado para várias anormalidades. O plano terapêutico sempre deve conter o tratamento da hipertensão e do diabetes, cessação de tabagismo e, nos pacientes com risco 20% em 10 anos de infarto do miocárdio ou morte por doença coronariana (determinado pelo NHLBI Cardiac Risk Calculator), baixas doses diárias de ácido acetilsalicílico. Em geral, as opções de tratamento para homens e mulheres são iguais.

Tratamento de colesterol LDL elevado

As opções de tratamento para reduzir o HDL colesterol em todas as faixas etárias incluem mudanças no estilo de vida (dieta e atividade física), fármacos, suplementos alimentares, intervenções com procedimentos e tratamentos experimentais. Várias dessas opções também são eficazes para tratar outras anormalidades lipídicas.

As alterações alimentares incluem diminuição de ingestão de gorduras saturadas e colesterol; aumento de ingestão de fibras alimentares e carboidratos complexos; e manutenção do peso corporal ideal. O encaminhamento a um nutricionista geralmente é útil, em especial para indivíduos mais velhos.

A atividade física reduz diretamente o LDL colesterol em alguns indivíduos e também ajuda a manter o peso corporal ideal.

As alterações alimentares e a prática de exercícios devem ser feitos sempre que possível, mas as diretrizes da AHA/ACC também recomendam o uso de tratamento farmacológico para certos grupos de pacientes após conversa sobre os riscos e benefícios das estatinas.

Para o tratamento farmacológico de adultos, a AHA/ACC Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults recomenda o uso de estatina para 4 grupos de pacientes, constituídos por aqueles com qualquer um dos seguintes:

  • DCVA clínica

  • Colesterol LDL ≥ 190 mg/dL

  • Idade de 40 a 75 anos, com diabetes e colesterol LDL entre 70 e 189 mg/dL

  • 40 a 75 anos de idade, colesterol LDL 70 a 189 mg/dL, e risco estimado de 10 anos de DCVA ≥ 7,5%

O risco de DCVA é estimado usando as equações de avaliação de risco de coorte agrupada, que substitui as antigas ferramentas de cálculo de risco. Essa nova calculadora de risco é baseada em sexo, idade, raça, colesterol total e HDL, pressão arterial sistólica (e se a pressão arterial está sendo tratada), diabetes e tabagismo. Ao considerar a possibilidade de administrar estatina, os médicos também podem levar em conta outros fatores, incluindo colesterol LDL ≥ 160 mg/dL, história familiar de DCVA prematura (idade de início < 55 em parentes de 1º grau masculinos, ou < 65 em parentes de 1º grau femininos), proteína C-reativa de alta sensibilidade ≥ 2 mg/L, classificação de cálcio da artéria coronária ≥ 300 unidades de Agatston (ou ≥ 75º percentil para a demografia do paciente), índice de pressão arterial tornozelo-braquial < 0,9 e maior risco durante a vida. O aumento do risco ao longo da vida (identificado usando a calculadora de risco da AHA/ACC) é relevante porque o risco em 10 anos pode ser baixo entre os pacientes mais jovens, nos quais o risco em longo prazo deve ser levado em conta.

As estatinas são o tratamento de escolha para a redução do LDL colesterol porque eles reduzem de maneira demonstrável a morbidade e mortalidade cardiovascular. As estatinas inibem a enzima hidroximetilglutaril-coenzima A redutase, uma enzima-chave na síntese de colesterol, causando aumento na expressão dos receptores de LDL e aumento na depuração de LDL. Reduzem o LDL colesterol em cerca de até 60% e causam discretas elevações em HDL e reduções modestas nos triglicerídios. As estatinas também parecem diminuir a inflamação intra-arterial e/ou sistêmica estimulando a produção endotelial de óxido nítrico e podem ter outros efeitos benéficos. Outras classes de fármacos hipolipemiantes não são a primeira escolha, porque elas não demonstraram eficácia equivalente para diminuir a DCVA. O tratamento com estatina é classificado como alto, moderada ou baixa intensidade e é administrado com base na faixa etária e grupo de tratamento ( Estatinas para prevenção de DCVA). A escolha da estatina pode depender das comorbidades, outros fármacos, fatores de risco do paciente para eventos adversos, intolerância à estatina, custo e preferência do paciente.

Efeitos adversos das estatinas são pouco comuns, mas compreendem o aumento das enzimas hepáticas e miosites ou rabdomiólise. Elevações nas enzimas hepáticas são incomuns, e toxicidade hepática grave é extremamente rara. Problemas musculares ocorrem em até 10% dos pacientes tomando estatinas e, em muitos pacientes, podem ser dependentes da dose. Sintomas musculares podem ocorrer sem elevação das enzimas. Os efeitos adversos são mais comuns em indivíduos mais velhos e naqueles com múltiplas doenças e que consomem vários fármacos. Em algumas pessoas, a troca de uma estatina por outra ou a redução da dose (depois da sua interrupção temporária) alivia o problema. A toxicidade muscular parece mais comum quando algumas estatinas são utilizadas com fármacos que inibem o citocromo P3A4 (p. ex., antibióticos macrolídios, antifúngicos azóis, ciclosporina) e com fibratos, em especial genfibrozila. Estatinas são contraindicadas durante a gestação e lactação.

Diretrizes anteriores recomendavam a utilização de níveis alvo específicos de colesterol LDL para orientar o tratamento medicamentoso. Mas evidências sugerem que o uso desses alvos não melhoram a prevenção de DCVA, mas aumentam o risco de efeitos adversos. Em vez disso, a resposta à terapia é determinada pelo fato de se os níveis de colesterol LDL diminuem como esperado com base na intensidade de terapia (pacientes que recebem terapia de alta intensidade devem ter uma diminuição ≥ 50% no colesterol LDL). Se a resposta for menor que a prevista, a primeira intervenção é reforçar a importância da adesão ao esquema farmacológico e às modificações do estilo de vida, e avaliar os efeitos adversos dos fármacos e as causas secundárias de hiperlipidemia (p. ex., hipotireoidismo ou síndrome nefrótica).

Se a resposta permanece abaixo da esperada depois desses passos, então a estatina pode ser trocada ou a sua dose aumentada. Se a resposta continuar abaixo do esperado depois que os pacientes estiverm tomando a dose máxima tolerada de estatina, então um hipolipemiante que não a estatina pode ser acrescentado se o benefício da redução do risco de DCVA parece superar o potencial de efeitos adversos, particularmente para a prevenção secundária para os pacientes com dislipidemias genéticas como a hipercolesterolemia familiar (1).

Tabela
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Estatinas para prevenção de DCVA

Classificação

Efeitos*

Recomendado para

Exemplos

Alta intensidade

Reduz o LDL-C ≥ 50%

DCVA clínica, ≤ 75 anos

LDL-C ≥ 190 mg/dL

Diabetes, 40 a 75 anos, e risco de 10 anos de DCVA ≥ 7,5%

40 a 75 anos, risco de 10 anos de DCVA ≥ 7,5%

Considerar fatores de risco adicionais

Atorvastatina, 40 a 80 mg

Rosuvastatina, 20 a 40 mg

Intensidade moderada

Reduz o LDL-C de 30 a < 50%

DCVA clínica, > 75 anos

Diabetes, 40 a 75 anos, e risco de 10 anos de DCVA < 7,5%

40 a 75 anos, risco de DCVA em 10 anos ≥ 7,5% (se não tolerar altas doses de estatina)

40 a 75 anos, risco de DCVA em 10 anos de 5 a < 7,5%

Atorvastatina, 10 a 20 mg

Fluvastatina XL, 80 mg

Lovastatina, 40 mg

Pitavastatina, 2 a 4 mg

Pravastatina, 40 a 80 mg

Rosuvastatina, 5 a 10 mg

Sinvastatina, 20 a 40 mg

Baixa intensidade

Reduz o LDL-C em < 30%

Os pacientes que não podem tolerar tratamento de intensidade alta ou moderada

Fluvastatina, 20 a 40 mg

Lovastatina 20 mg

Pitavastatina, 1 mg

Pravastatina, 10 a 20 mg

*A resposta individual pode variar.

Todas as doses por via oral e uma vez ao dia.

Adaptado de Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 129:S1–S45, 2014.

Tabela
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Fármacos hipolipemiantes não estatinas

Fármacos

Doses para adultos

Comentários

Sequestradores de ácidos biliares

Reduzem LDL colesterol (primário); aumentam levemente HDL (secundário); podem aumentar triglicerídios

Colestiramina

4–8 g, VO, 1–3 vezes ao dia com as refeições

Colesevelam

2,4–4,4 g, VO uma vez ao dia com uma refeição

Colestipol

5–30 g, VO uma vez ao dia com uma refeição ou dividida com duas ou mais refeições

Inibidores da absorção de colesterol

Diminuem LDL colesterol (primário), aumenta minimamente o HDL colesterol

Ezetimiba

10 mg VO uma vez ao dia

Fármacos para hipercolesterolemia familiar homozigótica

Lomitapida

5–60 mg VO uma vez ao dia

Risco de hepatotoxicidade

Aumentar a dose gradualmente (a cada 2 semanas)

Medir os níveis de aminotransferases antes de aumentar a dosagem

Mipomersen

200 mg, por via subcutânea, 1 vez/semana

Utilizado como adjuvante para dieta e outros fármacos hipolipemiantes em pacientes com hipercolesterolemia familiar

Pode causar hepatotoxicidade

Fibratos

Reduzem triglicerídios e VLDL, aumentam HDL, podem aumentar LDL colesterol (em pacientes com triglicerídios altos)

Bezafibrato

200 mg VO tid ou 400 mg VO uma vez ao dia

Diminuir a dose na insuficiência renal

Não disponível nos EUA

Ciprofibrato

100–200 mg VO uma vez ao dia

Não disponível nos EUA

Fenofibrato

34–201 mg VO uma vez ao dia

Diminuir a dose na insuficiência renal

Pode ser o fibrato mais seguro para o uso com estatinas

Genfibrozila

600 mg VO bid

Diminuir a dose na insuficiência renal

Ácido nicotínico (niacina)

Liberação imediata: 500 mg bid — 1000 mg VO tid

Liberação prolongada: 500 mg a 2000 mg VO uma vez ao dia ao deitar

Aumenta o HDL; reduz os triglicerídios (baixas doses), LDL colesterol (doses mais altas) e Lp(a) (secundariamente)

Efeitos adversos frequentes: rubor, tolerância à glicose prejudicada, aumento do ácido úrico

Ácido acetilsalicílico e administração junto com a comida diminuem o rubor

Anticorpos monoclonais do PCSK9

Alirocumabe

75–150 mg, por via subcutânea, a cada 2 semanas

ou

300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

Para pacientes com hipercolesterolemia familiar e para outros pacientes de alto risco

Evolocumabe

Dislipidemias primárias ou mistas: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas ou 420 mg por via subcutânea uma vez por mês

Hipercolesterolemia familiar homozigótica: 420 mg por via subcutânea uma vez por mês ou 420 mg, por via subcutânea, a cada 2 semanas

Para pacientes com hipercolesterolemia familiar e para outros pacientes de alto risco

Prescrição de ácidos graxos ômega-3

Éster etílico do ácido eicosapentaenoico (EPA) + ácido docosahexaenoico (DHA)

4 g VO uma vez ao dia (4 cápsulas)

Reduz os triglicerídeos

Aumenta o LDL

Somente éster etílico do ácido eicosapentaenoico (EPA)

4 g VO uma vez ao dia (4 cápsulas)

Reduz apenas os triglicerídeos

Agentes combinados

Efeitos adversos combinados dos 2 fármacos

Ezetimiba + atorvastatina

Ezetimiba 10 mg + atorvastatina 10, 20, 40 ou 80 mg VO uma vez ao dia

Não recomendado como terapia inicial. Sinvastatina, 80 mg, não deve ser usada, a menos que os pacientes já tenham tomado por > de 1 ano sem efeitos adversos

Ezetimiba +sinvastatina

Ezetimiba 10 mg +sinvastatina 10, 20, 40 ou 80 mg VO uma vez ao dia

Niacina de liberação prolongada + lovastatina

Niacina 500 mg +lovastatina 20 mg VO uma vez ao dia

Niacina 2000 mg + lovastatina 40 mg VO uma vez ao dia

Efeitos combinados de niacina de liberação prolongada + sinvastatina

Niacina 500 mg + sinvastatina 20 mg VO uma vez ao dia ao deitar (dose inicial) ou niacina 750 mg ou 1000 mg + sinvastatina 20 mg VO uma vez ao dia ao deitar

HDL = lipoproteína de alta densidade; HDL-C = colesterol HDL, LDL = lipoproteína de baixa densidade, LDL-C = colesterol LDL, Lp(a) = lipoproteína (a), TG = triglicerídios.

Sequestradores de ácidos biliares bloqueiam a reabsorção intestinal de ácidos biliares, forçando a regulação positiva dos receptores hepáticos de LDL a fim de recrutar colesterol para a síntese de bile. Eles comprovadamente reduzem a mortalidade cardiovascular. Os sequestradores de ácidos biliares costumam ser utilizados com estatinas ou ácido nicotínico para aumentar a redução de LDL colesterol e são os fármacos de escolha para mulheres que estão ou planejam engravidar. Os sequestradores de ácidos biliares são seguros, mas sua utilização é limitada pelos efeitos adversos de distensão abdominal, náuseas, cólicas e constipação intestinal. Também podem elevar os triglicerídios; assim, sua utilização é contraindicada para pacientes com hipertrigliceridemia. A colestiramina, o colestipol e o colesevelam (porém em menor grau) interferem na absorção de outras fármacos — principalmente tiazidas, betabloqueadores, varfarina, digoxina e tiroxina —, efeito que pode ser minimizado pela SUA administração ao menos 4 h antes ou 1 hora depois de outros fármacos. Sequestrantes de ácidos biliares devem ser administrados com as refeições para aumentar sua eficácia.

Inibidores de absorção de colesterol, como ezetimiba, inibem a absorção intestinal de colesterol e fitoesterol. Em geral, a ezetimiba reduz o LDL colesterol em 15 a 20% e promove pequenos aumentos do HDL e discreta diminuição dos triglicerídeos. A ezetimiba pode ser usada como monoterapia para os pacientes que não toleram estatinas ou ser acrescentada às estatinas para os pacientes que tomam doses máximas de estatina e mantêm elevação persistente de LDL. Efeitos adversos são infrequentes.

Anticorpos monoclonais do PCSK9 estão disponíveis como injeções subcutâneas, administradas uma ou duas vezes por mês. Esses fármacos evitam que o PCSK9 ligue-se aos receptores de LDL, levando a uma melhor função desses receptores. O colesterol LDL é reduzido em 40 a 70%. Um estudo sobre os desfechos cardiovasculares do evolocumabe mostrou diminuição dos eventos cardiovasculares entre os pacientes com história de doença cardiovascular aterosclerótica (2).

Suplementos alimentares que reduzem as concentrações de LDL colesterol incluem suplementos dietéticos contendo fibras e margarinas comercialmente disponíveis contendo esteróis de plantas (sitosterol e campesterol) ou estanóis. Os últimos reduzem LDL em até 10%, sem afetar HDL ou triglicerídios, por deslocarem competitivamente o colesterol das micelas intestinais.

Fármacos para a hipercolesterolemia familiar homozigótica incluem mipomerseno e lomitapida. O mipomerseno é um oligonucleótido antissenso do apo B que diminui a síntese de apo B em células hepáticas e diminui os níveis de LDL, apo B e Lp(a). Ele é administrado por injeção subcutânea e pode provocar reações no local da injeção, sintomas semelhantes àqueles da gripe e elevações da gordura e enzimas hepáticas. A lomitapida é um inibidor da proteína microssomal de transferência de triglicerídeos que interfere na secreção hepática e intestinal de lipoproteínas ricas em triglicerídeos. A dose inicial é baixa e gradualmente titulada até aproximadamente a cada 2 semanas. Os pacientes precisam seguir uma dieta com menos de 20% de calorias de gordura. A lomitapida pode causar efeitos gastrointestinais adversos (p. ex., diarreia, aumento da gordura hepática e elevação das enzimas hepáticas).

Reservam-se os procedimentos para os pacientes com hiperlipidemia grave (LDL > 300 mg/dL (> 7,74 mmol/L) e sem doença vascular. A aférese de LDL está indicada para os pacientes com LDL > 200 mg/dL (> 5,16 mmol/L) e doença vascular refratária ao tratamento convencional, como ocorre na hipercolesterolemia familiar. As opções são a aférese de LDL (na qual a LDL é removida por plasmaférese extracorporal) e, raramente, o desvio ileal (para bloquear a reabsorção dos ácidos biliares) e o transplante hepático (que transplanta receptores de LDL). A LDL-aférese é o procedimento de escolha na maioria das circunstâncias quando o tratamento máximo tolerado não consegue reduzir adequadamente a LDL. A aférese também é o tratamento habitual em pacientes com a forma homozigota de hipercolesterolemia familiar que apresentam resposta limitada ou ausente ao tratamento medicamentoso.

Outros tratamentos para reduzir os níveis de LDL são os agonistas dos receptores de proliferação do peroxissoma ativados que exibem propriedades semelhantes às da tiazolidinediona e dos fibratos; os ativadores do receptor de LDL, ativadores de LPL e um modulador de ativação da quinase de adenosina monofosfato/adenosina trifosfato-citrato. A vacina para colesterol (para induzir anticorpos anti-LDL e aumentar a depuração de LDL do soro) e a transferência de genes são tratamentos conceitualmente promissores que estão sendo estudados, mas a anos de distância de serem utilizados na prática.

Colesterol LDL elevado em crianças

Os fatores de risco de crianças, além de história familiar e diabetes, incluem tabagismo, hipertensão, baixo HDL colesterol (< 35 mg/dL), obesidade e inatividade física.

Para crianças, a AAP recomenda o tratamento alimentar para crianças com LDL > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L).

O tratamento medicamentoso é recomendado para crianças com > 8 anos com qualquer dos seguintes fatores:

  • Má resposta ao tratamento dietético, LDL colesterol de 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L), sem história familiar de doença cardiovascular prematura

  • LDL colesterol 160 mg/dL (> 4,13 mmol/L) ou mais e história familiar de doença cardiovascular prematura ou 2 fatores de risco de doença cardiovascular prematura

Fármacos usados em crianças incluem muitas das estatinas. Crianças com hipercolesterolemia familiar podem exigir um segundo fármaco para alcançar uma redução do colesterol LDL de pelo menos 50%.

Triglicerídeos elevados

Apesar de não estar claro se os triglicerídeos contribuem de modo independente para a doença cardiovascular, estão associados a várias alterações metabólicas que contribuem para a doença coronariana (p. ex., diabetes e síndrome metabólica). Há consenso emergente de que a redução de triglicerídios elevados seja benéfica. Não há objetivos alvo, mas concentrações < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) costumam ser consideradas desejadas. Não há diretrizes específicas para abordar o tratamento dos triglicerídios elevados em crianças.

A estratégia geral de tratamento é implementar primeiro mudanças no estilo de vida, incluindo atividade física, perda ponderal e evitar açúcar e álcool. A ingestão de 2 a 4 porções/semana de peixes ricos em ácidos graxos ômega-3 pode ser eficaz, mas a quantidade de ácidos graxos ômega-3 costuma ser inferior à necessária; suplementos podem ser úteis. Em pacientes com diabetes, as concentrações de glicose devem ser rigorosamente controladas. Se essas medidas forem ineficazes, fármacos hipolipemiantes devem ser consideradas. Os pacientes com níveis de triglicerídeos muito elevados (> 1000 mg/dL) podem precisar iniciar o tratamento no momento do diagnóstico para reduzir mais rapidamente o risco de pancreatite.

Os fibratos reduzem os triglicerídios em cerca de 50%. Aparentemente, estimulam a LPL endotelial, causando aumento de oxidação de ácidos graxos no fígado e na musculatura e diminuição da síntese de VLDL pelo fígado. Também aumentam o HDL em até 20%. Os fibratos podem causar efeitos gastrointestinais adversos, incluindo dispepsia, dor abdominal e elevação das enzimas hepáticas. Raramente causam colelitíase. Os fibratos potencializam a toxicidade muscular quando associados a estatinas e potencializam os efeitos da varfarina.

As estatinas podem ser utilizadas em alguns pacientes com triglicerídios < 500 mg/dL se (< 5,65 mmol/L) também houver elevações de LDL colesterol; as estatinas podem reduzir tanto o LDL colesterol como os triglicerídios por meio da redução de VLDL. Se apenas os triglicerídios estiverem elevados, as fármacos de escolha são os fibratos.

Os ácidos graxos ω-3 em altas doses (1 a 6 g/dia de ácidos eicosapentaenoico e docosaexaenoico) podem ser eficazes para reduzir os triglicerídios. Os ácidos graxos ômega-3 EPA e DHA são ingredientes ativos nas cápsulas de óleo de peixe e ômega-3. Os efeitos adversos incluem eructação e diarreia. Esses efeitos adversos podem diminuir administrando cápsulas de óleo de peixe com as refeições em doses fracionadas (p. ex. bid ou tid). Os ácidos graxos ω-3 podem ser adjuvantes úteis para outros tratamentos. Prescrição e preparações de ácido graxo ômega-3 são indicadas para níveis de triglicérides > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L).

O Inibidor da apo CIII (inibidor antisense da apo CIII), volanesorseno, está sendo estudado. Reduz os níveis de triglicerídeos em pacientes com níveis extremamente elevados, inclusive os pacientes com deficiência de lipoproteína lipase. É administrado como injeção semanal.

Baixa LDL

Embora níveis mais altos de HDL estejam associados a menor risco cardiovascular, não está claro se os tratamentos para aumentar os níveis de colesterol HDL diminuem o risco de morte. [As diretrizes do Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATPIII) definem baixo HDL como < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); as orientações não especificam o nível-alvo mínimo de HDL e recomendam intervenções para aumentar o HDL apenas quando esse nível tiver sido atingido. O tratamento para reduzir o LDL e os triglicerídeos geralmente aumentam o HDL e, algumas vezes, os 3 objetivos podem ser alcançados simultaneamente.

Não se dispõe de qualquer orientação específica para baixo HDL colesterol em crianças.

Dicas e conselhos

  • Embora níveis mais elevados de HDL estejam associados a menor risco cardiovascular, não está claro se o tratamento para aumentar os níveis de HDL diminuem o risco de eventos cardiovasculares ou morte.

O tratamento é feito por mudanças no estilo de vida com aumento da atividade física e perda ponderal. O álcool eleva o HDL colesterol, mas não é recomendado de rotina como tratamento em razão de seus inúmeros efeitos colaterais. Os fármacos podem ser bem-sucedidos para elevar os níveis quando alterações isoladas do estilo de vida são insuficientes, mas não está certo se elevar os níveis de HDL reduz a mortalidade.

Ácido nicotínico (niacina) é o fármaco mais eficaz para aumentar HDL. Seu mecanismo de ação é desconhecido, mas parece elevar tanto a produção de HDL quanto inibir a depuração de HDL; pode também mobilizar colesterol de macrófagos. A niacina também diminui os triglicerídios e, em doses de 1500 a 2000 mg/dia, reduz o LDL colesterol. A niacina provoca rubor, prurido e náuseas; a pré-medicação com ácido acetilsalicílico em doses baixas pode prevenir esses efeitos colaterais. Apresentações de liberação prolongada têm menos sintomas. Entretanto, a maioria dos fármacos de venda sem prescrição médica de liberação lenta não é recomendada; uma exceção é a niacina poligel de liberação prolongada. A niacina pode causar elevação das enzimas hepáticas e, ocasionalmente, insuficiência hepática, resistência à insulina, hiperuricemia e gota. Também pode elevar os níveis de homocisteína. A combinação de doses elevadas de niacina com estatinas pode aumentar o risco de miopatia. Em pacientes com LDL colesterol em níveis médios e HDL colesterol em níveis médios a baixos, a combinação de niacina com estatina pode ser eficaz na prevenção de doença cardiovascular. Nos pacientes tratados com estatinas para reduzir o LDL < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), a niacina não parece ter benefícios adicionais e pode aumentar os efeitos adversos, como acidente vascular encefálico isquêmico.

Os fibratos elevam HDL. Os fibratos podem diminuir o risco cardiovascular nos pacientes com triglicerídeos > 200 mg/dL (> 2,26 mmol/L) e HDL < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L).

Os inibidores da proteína transportadora de éster de colesterol (CETP) aumentam os níveis de HDL inibindo a CETP. Vários não mostraram benefício.

Estudos recentes com infusão de apo A1 Milano recombinante não mostraram benefícios.

Lp(a) elevada

O limite superior da normalidade da Lp(a) situa-se em torno de 30 mg/dL (ou 75 mmol/L), mas os valores para os afro-americanos são mais altos. Dispõe-se de poucos dados para orientar o tratamento de Lp(a) elevada ou para estabelecer a eficácia do tratamento. A niacina é o único fármaco que diminui diretamente a Lp(a); ela pode reduzir a Lp(a) em > 20% em doses altas. A abordagem habitual de pacientes com Lp(a) elevada é diminuir agressivamente o LDL colesterol. Aférese LDL é utilizada para reduzir a Lp(a) em pacientes com níveis elevados de Lp(a) e doença vascular progressiva. Um inibidor antisense da apo (a) está em pesquisa.

Causas secundárias de dislipidemia

O tratamento da dislipidemia diabética sempre deve incluir mudanças no estilo de vida e estatinas para reduzir o colesterol LDL. Para diminuir o risco de pancreatite, fibratos podem ser usados para diminuir os TGs quando os níveis são > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). A metformina diminui os triglicerídios e essa pode ser a razão de sua escolha em vez de outros hipoglicemiantes orais para o tratamento do diabetes. Algumas tiazolidinedionas (TZD) aumentam tanto o colesterol HDL como o colesterol LDL. Algumas TZDs também diminuem os triglicerídios. Esses fármacos não devem ser escolhidos no lugar dos hipolipemiantes para tratar as alterações lipídicas de pacientes com diabetes, mas podem ser úteis como adjuvantes. Os pacientes com níveis muito altos de triglicerídeos e diabetes não inteiramente compensado podem apresentar melhor resposta à insulina do que aos hipoglicemiantes orais.

O tratamento da dislipidemia nos pacientes com hipotireoidismo, doença renal crônica e doença hepática, ou alguma combinação dessas doenças, é feito inicialmente pelo tratamento das doenças de base e a seguir das alterações lipídicas. Níveis de lipídios anormais em pacientes com função tireoidiana de baixa a normal (níveis de TSH de altos a normais) melhoram com reposição hormonal. Deve-se considerar a redução da dose ou a suspensão de fármacos que causem alterações lipídicas.

Monitoramento do tratamento

Os níveis lipídicos devem ser controlados periodicamente após o início do tratamento. Nenhum dado disponível indica intervalos de controle determinados, mas a dosagem de lipídios 2 ou 3 meses após o início ou a alteração do tratamento e 1 ou 2 vezes ao ano após a estabilização dos lipídios é uma prática comum.

Apesar da baixa incidência de toxicidade hepática e muscular grave com o uso de estatina (0,5 a 2% dos usuários), as recomendações atuais incluem a dosagem basal das enzimas hepáticas e musculares ao iniciar o tratamento. Monitoramento de rotina dos níveis de enzimas hepáticas não é necessário, e a medição rotineira de CK não é útil para prever o inicio de rabdomiólise. Não é necessária a dosagem regular das enzimas musculares, a menos que o paciente desenvolva mialgias ou outros sintomas musculares. Se houver suspeita de lesões musculares induzidas por estatina, seu uso deve ser suspenso e a CK deve ser medida. Quando os sintomas musculares diminuírem, pode-se experimentar uma dose mais baixa ou uma outra estatina. Se os sintomas não cederem 1 a 2 semanas após a suspensão da estatina, deve ser procurada outra causa para os sintomas musculares (p. ex., polimialgia reumática)

Referências sobre tratamento

  • 1. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM et al: 2017 Focused Update of the 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 70:1785–1822, 2017.

  • 2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al: Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 376:1713–1722, 2017. 15

Pontos-chave

  • Níveis de lípidos elevados são um fator de risco de aterosclerose e, portanto, podem levar a doenças arteriais coronarianas sintomáticas e doença arterial periférica.

  • As causas da dislipidemia incluem estilo de vida sedentário com ingestão dietética excessiva de gordura saturada, colesterol, gorduras trans e/ou anomalias genéticas (familiares) do metabolismo lipídico.

  • Diagnosticar pelo lipidograma (dosagem de colesterol total, triglicerídeos e HDL; e cálculo do LDL e do VLDL).

  • Fazer o rastreamento entre os 9 e 11 anos e novamente entre os 17 e 21 anos (entre 2 e 8 anos de idade se houver história familiar importante de hiperlipidemia grave ou doença coronariana precoce ou outros fatores de risco); os adultos são avaliados a cada 5 anos a partir dos 20 anos.

  • O tratamento com uma estatina é indicado para reduzir o risco de doença cardiovascular aterosclerótica para todos os pacientes de 4 grupos de risco importantes como definido pelas sociedades ACC/AHA e para aqueles sem a doença com algumas outras combinações de fatores de risco e aumento dos níveis de lipídios.

  • Otimizar a adesão, as modificações do estilo de vida e o uso de estatina antes de acrescentar algum fármaco que não seja estatina (p. ex., para sequestro dos ácidos biliares, ezetimiba e/ou inibidor de PCSK9)

  • Outro tratamento depende da anormalidade lipídica específica, mas sempre deve incluir mudanças no estilo de vida, tratamento de hipertensão e diabetes, cessação de tabagismo e, em pacientes com maior risco de infarto do miocárdio ou morte por CAD, uma dose baixa de aspirina diariamente.

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