Qualquer câncer tem o potencial de criar metástase nos ossos, porém as metástases de carcinomas são mais comuns, particularmente aquelas que crescem nos seguintes órgãos sólidos:
O câncer de próstata em homens e câncer de mama em mulheres são os tipos mais comuns. O câncer de pulmão é a causa mais comum de morte por câncer em ambos os sexos. O câncer de mama é o câncer que mais comumente cria metástases para o osso. Qualquer osso pode ser envolvido com metástases. A doença metastática normalmente não se espalha para ossos situados abaixo do meio do antebraço ou da panturrilha, mas quando ocorre nesses locais (metástase acral), resulta mais frequentemente de câncer pulmonar ou renal.
A American Cancer Society projeta que a incidência do câncer de mama em mulheres (316.950) será maior do que a incidência de câncer de pulmão em homens e mulheres combinados (124.730) (1). Entretanto, a incidência de mortes por câncer de pulmão, seja masculino (64.190) ou feminino (60.540), será maior que a incidência de mortes por câncer de mama em mulheres (42.170) ou câncer de próstata em homens (35.770). Séries de casos publicadas sobre o tratamento cirúrgico ortopédico das lesões metastáticas em centros de câncer mostram que o câncer de mama continua sendo o câncer que mais comumente requer intervenção ortopédica (2). Em geral, as pacientes com câncer de mama metastático submetidas a tratamento conservador sobrevivem por mais tempo antes de sucumbirem a metástases pulmonares, hepáticas e encefálicas em comparação com outras lesões metastáticas de órgãos sólidos.
Referências
1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2025. Accessed February 11, 2025.
2. Toma CD, Dominkus M, Nedelcu T, et al. Metastatic bone disease: a 36-year single centre trend-analysis of patients admitted to a tertiary orthopaedic surgical department. J Surg Oncol. 2007;96(5):404-410. doi:10.1002/jso.20787
Sinais e sintomas dos tumores ósseos metastáticos
As metástases se manifestam como dor óssea, embora elas possam permanecer assintomáticas por algum tempo. As metástases ósseas podem produzir sintomas antes do tumor primário ser suspeitado ou podem aparecer em pacientes com o diagnóstico de câncer.
Diagnóstico de tumores ósseos metastáticos de origem desconhecida
História clínica, exame físico e exames laboratoriais (hemograma completo, painel metabólico, eletroforese de proteínas séricas/urinárias, antígeno prostático específico em homens)
Radiografia de todo o osso
Exames de imagem avançados (TC de tórax/abdome/pelve)
Cintilografia óssea com radionuclídeos de corpo inteiro com tecnécio-99m para identificar outros locais de metástases
Biópsia para confirmar a origem do tumor primário
Os tumores ósseos metastáticos são considerados em todos os pacientes com mais de 40 anos com dor óssea inexplicável, mas particularmente em pacientes com
História de câncer conhecida
Dor ou anormalidades radiográficas em mais de um local
Achados em exames de imagem que sugerem metástases para outros locais
O câncer de próstata é mais frequentemente blástico, o câncer de pulmão é mais frequentemente lítico e o câncer de mama pode ser blástico ou lítico.
Imagem cedida por cortesia de Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Se houver suspeita de metástases, realiza-se cintilografia de corpo inteiro com radionuclídeos ou PET/TC. A cintilografia óssea ou PET/CT é mais sensível para metástases ósseas precoces e assintomáticas do que radiografias e pode ser utilizada para examinar o corpo todo. As lesões na cintilografia são consideradas metástases se o paciente tiver câncer primário conhecido.
Metástases devem ser suspeitadas em pacientes que têm lesões múltiplas na cintilografia óssea ou PET. Embora haja suspeita de metástases em pacientes com câncer conhecido e uma única lesão óssea, a lesão pode não ser uma metástase, particularmente se a história de câncer do paciente foi de baixo grau e/ou se houve um longo intervalo livre da doença. Assim, uma biópsia da lesão é recomendada nesses casos para confirmar o diagnóstico de uma metástase.
Uma avaliação para identificar um câncer primário inicialmente desconhecido em um paciente com uma ou múltiplas lesões ósseas inclui histórico e exame físico abrangentes, TC de tórax/abdômen/pelve e avaliação laboratorial. Essa abordagem identificará o câncer primário em 85% das vezes (1). O diagnóstico suspeito nesta avaliação de estadiamento é confirmado por biópsia óssea, geralmente biópsia por agulha guiada por imagem. A biópsia com uso de análise imunohistológica pode dar pistas sobre o tipo de tumor primário. Às vezes, o tumor primário não é identificado após esses exames, caso em que uma avaliação adicional, incluindo PET/TC e eventuais endoscopias indicadas, deve ser realizada.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referência sobre diagnóstico
1. Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA. Skeletal metastases of unknown origin. A prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(9):1276-1281. doi:10.2106/00004623-199309000-00003
Tratamento dos tumores ósseos metastáticos
Normalmente, radioterapia para lesões sintomáticas, grandes ou que aumentam progressivamente
Cirurgia para estabilizar o osso com risco de fratura patológica ou resseção do osso muito comprometido (com reconstrução articular se necessário)
Cifoplastia ou vertebroplastia para certas fraturas vertebrais dolorosas
O tratamento dos tumores ósseos metastáticos depende do tipo de tecido do câncer primário (qual tipo de tecido do órgão). A radioterapia, combinada com a quimioterapia ou com agentes hormonais, é a modalidade mais comum. Utiliza-se radioterapia para lesões sintomáticas e lesões maiores que, se progredirem, podem causar dor, fratura e/ou um procedimento de estabilização mais difícil. Uso precoce de radiação e medicamentos que inibem os osteoclastos (bisfosfonatos [p. ex., zoledronato] ou denosumabe) retardam a destruição óssea. Alguns tumores têm maior probabilidade de regredir após radioterapia (p. ex., mama, próstata e mieloma) do que outros (p. ex., câncer de pulmão e carcinoma de células renais). Por essa razão, um tratamento cirúrgico mais agressivo é frequentemente buscado com essas histologias menos radiossensíveis.
Se a destruição óssea for extensa, resultando em fratura patológica iminente ou já instalada, pode ser necessária a fixação cirúrgica com implantes de trauma ou a resseção associada à reconstrução endoprotética, para proporcionar estabilização, aliviar a dor e preservar a qualidade de vida e a independência. Após a ressecção do câncer primário e havendo apenas doença óssea oligometastática (especialmente se a lesão metastática surgir ≥ 1 ano após o tratamento do tumor primário), a excisão em bloco, às vezes associada à radioterapia, quimioterapia ou ambas, pode, em raras situações, ser curativa. A inserção de metilmetacrilato na coluna (cifoplastia ou vertebroplastia) alivia a dor e expande e estabiliza fraturas de compressão que não tem extensão do tecido mole epidural. Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas semelhantes estão rapidamente ganhando destaque no tratamento de doenças ósseas metastáticas da pelve e dos membros.
Essa imagem mostra destruição óssea decorrente de metástase secundária ao carcinoma de células renais no fêmur proximal. A localização e extensão da destruição óssea tornam o risco de fratura extremamente alto (fratura iminente).
Essa imagem mostra destruição óssea decorrente de metástase secundária ao carcinoma de células renais no fêmur proximal
Imagem cedida por cortesia de Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Essa radiografia mostra uma grande lesão lítica metastática do côndilo medial femoral com fratura patológica iminente.
Essa radiografia mostra uma grande lesão lítica metastática do côndilo medial femoral com fratura patológica iminente.
Imagem cedida por cortesia de Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Essa imagem mostra destruição óssea decorrente de metástase secundária ao carcinoma de células renais no fêmur proximal. A localização e extensão da destruição óssea tornam o risco de fratura extremamente alto (fratura iminente).
Essa imagem mostra destruição óssea decorrente de metástase secundária ao carcinoma de células renais no fêmur proximal
Imagem cedida por cortesia de Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Essa radiografia mostra uma grande lesão lítica metastática do côndilo medial femoral com fratura patológica iminente.
Essa radiografia mostra uma grande lesão lítica metastática do côndilo medial femoral com fratura patológica iminente.
Imagem cedida por cortesia de Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Tumores ósseos de mieloma múltiplo
O mieloma múltiplo, o tumor ósseo maligno primário mais comum, ocorre principalmente em idosos. Ele frequentemente é considerado um tumor de células da medula óssea dentro do osso, em vez de um tumor ósseo primário, por ser de derivação hematopoiética (ver também Mieloma Múltiplo). Mesmo que o mieloma múltiplo seja considerado um tumor hematológico, deve-se diferenciar a anormalidade esquelética identificada de outros tumores ósseos. É uma neoplasia de plasmócitos caracterizada pelo crescimento clonal de plasmócitos. O diagnóstico pode ser alcançado por eletroforese de proteínas séricas e urinárias, que identificará um pico monoclonal na grande maioria dos pacientes relacionado à imunoglobulina superproduzida, geralmente IgG, IgA ou IgM. O diagnóstico é então confirmado com biópsia da medula óssea.
O desenvolvimento e a progressão do tumor são geralmente multicêntricos. No entanto, pode manifestar-se como lesão isolada sem acometimento sistêmico da medula, denominada plasmocitoma. Contrariamente ao que ocorre na doença metastática, a cintilografia óssea com radionuclídeo não mostrará as lesões com fidedignidade e radiografias esqueléticas (radiografias de corpo inteiro) devem ser feitas. Os exames do osso normalmente mostram lesões líticas circunscritas bem definidas (lesões perfuradas) ou desmineralização difusa.
Imagem cedida por cortesia de Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Certas lesões ósseas respondem muito bem à radioterapia.
Pontos-chave
Carcinomas do pulmão, mama, próstata e rim são as fontes mais comuns de tumores ósseos metastáticos.
Deve-se suspeitar de metástases ósseas nos pacientes com câncer conhecido, quando há dor em mais de um local e/ou quando os resultados dos exames de imagem sugerem metástases.
Pacientes com câncer de órgão sólido conhecido e uma nova lesão óssea destrutiva podem necessitar de uma biópsia para confirmar a doença metastática e excluir um segundo tumor primário.
Mais frequentemente, utilizam-se radioterapia, bisfosfonatos e inibidores do ligante do receptor do ativador do fator nuclear kappa B (RANKL) (denosumabe) para retardar a destruição óssea.
As fraturas patológicas podem requerer tratamento com cirurgia, para corrigir a fratura ou substituir o segmento ósseo fraturado.
