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Osteomielite

Por

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Última modificação do conteúdo set 2020
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A osteomielite consiste em inflamação e destruição óssea causada por bactéria, micobactéria ou fungo. Os sintomas comuns são dor óssea localizada e sensibilidade com sintomas constitucionais (em osteomielite aguda) ou sem sintomas constitucionais (em osteomielite crônica). O diagnóstico é feito por radiografia e culturas. O tratamento é feito com antibióticos e, algumas vezes, cirurgia.

Etiologia da osteomielite

A osteomielite é produzida por

Propagação contagiosa de tecido infectado adjacente ou feridas abertas

A propagação contígua ao tecido infectado adjacente ou às feridas abertas causa cerca de 80% das osteomielites; muitas vezes é polimicrobiana. Staphylococcus aureus Infecções estafilocócicas Estafilococos são microrganismos Gram-positivos aeróbios. Staphylococcus aureus é o mais patogênico; em geral, causa infecções de pele e algumas vezes pneumonia... leia mais Infecções estafilocócicas (incluindo cepas resistentes a meticilina e sensíveis a meticilina) está presente em 50% dos pacientes; outra bateria comum consiste no estreptococo, organismos entéricos Gram-negativos e bactéria anaeróbia.

Osteomielite que resulta de espalhamento contagioso é comum em pés (em pacientes com diabetes Infecção Nos pacientes com diabetes mellitus, anos de hiperglicemia descompensada causam várias complicações vasculares primárias que comprometem pequenos e/ou grandes vasos, ou microvasculares e macrovasculares... leia mais Infecção e doença vascular periférica Doença arterial periférica Doença arterial periférica é a aterosclerose dos membros inferiores que acarreta isquemia. A DAP leve pode ser assintomática ou causar claudicação intermitente... leia mais Doença arterial periférica ), locais de osso penetrado por trauma ou cirurgia, locais danificados por radioterapia e ossos contíguos a úlceras por pressão, como quadris e sacro. Uma infecção nos seios, gengivas ou dentes pode se espalhar até o crânio.

Osteomielite disseminada de forma hematógena

Em geral, a osteomielite disseminada de forma hematógena resulta de um único organismo. Em crianças, bactérias Gram-positivas são mais comuns, geralmente afetando a metáfise da tíbia, fêmur e úmero. Em adultos, a osteomielite disseminada de forma hematógena afeta as vértebras. Os fatores de risco em adultos são idade avançada, debilidade, hemodiálise Hemodiálise Na hemodiálise, o sangue do paciente é bombeado para dentro de um dialisador contendo 2 compartimentos de líquidos configurados como feixes de fibras capilares ocas ou como sanduíches de folhas... leia mais , anemia falciforme Anemia falciforme A anemia falciforme (uma hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica crônica que ocorre quase exclusivamente em negros. É causada pela herança homozigótica do genes... leia mais Anemia falciforme e uso de drogas injetáveis. Organismos infectantes comuns incluem:

Fisiopatologia da osteomielite

Osteomielite tende a ocluir vasos sanguíneos locais, causando necrose óssea e espalhamento local da infecção. A infecção pode se expandir ao longo do córtex ósseo e se espalhar sob o periósteo, com formação de abscessos subcutâneos que podem drenar espontaneamente através da pele.

A osteomielite vertebral pode evoluir para abscesso paravertebral ou peridural.

Se o tratamento de osteomielite aguda tiver êxito parcial, desenvolve-se osteomielite crônica com baixo grau.

Sinais e sintomas da osteomielite

Pacientes com osteomielite aguda de ossos periféricos geralmente têm perda ponderal, fadiga, febre, calor localizado, edema, eritema e dor.

A osteomielite vertebral produz dor localizada na região lombar e sensibilidade com espasmos musculares paravertebrais, o que consiste em falta de resposta para o tratamento conservador. Doença mais avançada pode causar compressão da medula ou das raízes nervosas, com dor radicular e fraqueza ou parestesia nos membros. Os pacientes frequentemente não têm febre.

Osteomielite crônica provoca dor óssea intermitente (meses a muitos anos), sensibilidade e esvaziamento dos seios.

Diagnóstico da osteomielite

  • Velocidade de hemossedimentação (velocidade de sedimentação das hemácias) ou proteína C reativa

  • Radiografias, RM ou cintigrafia radioisotópica

  • Cultura do osso e/ou do abscesso

(Ver também the clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults.)

Suspeita-se de osteomielite aguda em pacientes com dor óssea periférica localizada, febre e indisposição ou dor vertebral refratária localizada, particularmente em pacientes com recentes fatores de risco de bacteremia Bacteremia Bacteremia é a presença de bactérias na corrente sanguínea. Pode ocorrer de forma espontânea, durante certas infecções teciduais, em consequência do uso... leia mais .

Suspeita-se de osteomielite crônica em pacientes com dor óssea persistente localizada, particularmente se houver fatores de risco.

Se a osteomielite for suspeita, são obtidos hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (velocidade de sedimentação das hemácias) ou proteína C reativa, assim como radiografias simples do osso afetado. Leucocitose e aumento da VHS e da proteína C reativa corroboram o diagnóstico de osteomielite. No entanto, a VHS e a proteína C reativa podem estar elevadas nas doenças inflamatórias crônicas, como artrite reumatoide, ou normais nas infecções causadas por agentes etiológicos indolentes. Assim, os resultados desses testes devem ser considerados no contexto do exame físico e dos resultados dos exames de imagens.

Radiografias são anormais depois de 2 a 4 semanas, mostrando elevação do periósteo, destruição óssea, edema dos tecidos moles e, nas vértebras, perda da altura do corpo vertebral ou diminuição do espaço do disco intervertebral adjacente infectado, além de destruição das extremidades dos platôs acima e abaixo do disco.

Se as radiografias forem equívocas ou os sintomas forem agudos, TC ou RM são, atualmente, os exames de imagem de escolha para definir as alterações e revelar infecções adjacentes, como abscessos paravertebrais ou epidurais ou infecção das facetas articulares.

Alternativamente, pode ser feita cintigrafia óssea com tecnécio 99m. Ela mostra anormalidades antes das radiografias, mas não faz distinção entre infecção, fraturas e tumores.

Cintigrafia com leucócitos marcados com índio-111 podem ajudar a identificar melhor áreas de infecção vistas na cintigrafia óssea.

O diagnóstico bacteriológico é necessário para a otimização da terapia da osteomielite; biópsia óssea com agulha ou excisão cirúrgica e aspiração ou desbridamento de abscessos fornecem tecidos para cultura e teste de sensibilidade ao antibiótico. Cultura de drenagem dos seios não revela necessariamente a patogenia do osso. Biópsia e cultura devem preceder a terapia com antibióticos, a não ser que o paciente esteja em choque ou que tenha disfunção neurológica.

Tratamento da osteomielite

  • Antibióticos

  • Cirurgia para drenar abscessos, sintomas constitucionais, instabilidade espinal potencial ou osso necrótico

Antibióticos

Antibióticos eficazes tanto contra organismos Gram-positivos como contra Gram-negativos são administrados depois que os resultados da cultura e sensibilidades estão disponíveis.

Para osteomielite hematogênica aguda, o tratamento antibiótico inicial deve incluir uma penicilina semissintética resistente à penicilinase (p. ex., nafcilina ou oxacilina 2 g IV a cada 4 h) ou vancomicina 1 g IV a cada 12 h (quando S. aureus resistente a meticilina SARM] for prevalente em uma comunidade) e uma cefalosporina de 3ª ou 4ª geração (como ceftazidima 2 g IV a cada 8 h ou cefepima 2 g IV a cada 12 h).

Para osteomielite crônica oriunda de foco de tecidos moles adjacentes, particularmente em pacientes com diabetes, o tratamento empírico deve ser eficaz contra organismos anaeróbios, além de organismos aeróbios Gram-positivos e Gram-negativos. Ampicilina/sulbactam 3 g IV a cada 6 h ou piperacilina/tazobactam 3.375 g IV a cada 6 h comumente são usados; vancomicina 1 g IV a cada 12 h é acrescentada quando a infecção for grave ou SARM for prevalente. Os antibióticos devem ser administrados parenteralmente por 4 a 8 semanas e adaptados, dependendo dos resultados de culturas apropriadas.

Cirurgia

Se quaisquer descobertas constitucionais (p. ex., febre, indisposição, perda ponderal) persistirem ou se grandes áreas do osso forem destruídas, o tecido necrótico é debridado cirurgicamente. A cirurgia também pode ser necessária para drenar abscessos paravertebrais e epidurais coexistentes ou para estabilizar a coluna, a fim de evitar lesões. Enxertos cutâneos ou pedículos podem ser necessários para fechar defeitos cirúrgicos grandes. Os antibióticos de largo espectro devem ser continuados por > 3 semanas após a cirurgia. Pode ser necessária antibióticoterapia de longo prazo.

Pontos-chave

  • A maioria das osteomielites resulta de disseminação contagiosa ou de ferimentos abertos e frequentemente envolve S. aureus e/ou diversos micro-organismos.

  • Deve-se suspeitar de osteomielite em pacientes com dor óssea periférica localizada, febre e mal-estar ou dor vertebral refratária localizada e sensibilidade, particularmente em pacientes com fatores de risco de bacteremia recente.

  • Fazer TC ou RM porque a osteomielite normalmente leva mais de 2 semanas para ser identificada pelas radiografias.

  • Tratar inicialmente com um esquema antimicrobiano de amplo espectro.

  • Basear o tratamento nos resultados das culturas de tecido ósseo a fim de obter o melhor desfecho possível.

Informações adicionais

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

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