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Osteomielite

Por

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Última modificação do conteúdo mai 2017
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A osteomielite consiste em inflamação e destruição óssea causada por bactéria, micobactéria ou fungo. Os sintomas comuns são dor óssea localizada e sensibilidade com sintomas constitucionais (em osteomielite aguda) ou sem sintomas constitucionais (em osteomielite crônica). O diagnóstico é feito por radiografia e culturas. O tratamento é feito com antibióticos e, algumas vezes, cirurgia.

Etiologia

A osteomielite é produzida por

  • Propagação contagiosa do tecido infectado ou de prótese articular infectada

  • Organismos nascidos no sangue (osteomielite hematogênica)

  • Ferimentos abertos (por fraturas expostas contaminadas ou cirurgia óssea)

Trauma, isquemia e corpos estranhos predispõem à osteomielite. A osteomielite pode se formar de úlceras por pressão profundas.

A propagação contígua ao tecido infectado adjacente ou às feridas abertas causa cerca de 80% das osteomielites; muitas vezes é polimicrobiana. Staphylococcus aureus (incluindo cepas resistentes a meticilina e sensíveis a meticilina) está presente em 50% dos pacientes; outra bateria comum consiste no estreptococo, organismos entéricos Gram-negativos e bactéria anaeróbia. Osteomielite que resulta de espalhamento contagioso é comum em pés (em pacientes com diabetes e doença vascular periférica), locais de osso penetrado por trauma ou cirurgia, locais danificados por radioterapia e ossos contíguos a úlceras por pressão, como quadris e sacro. Uma infecção nos seios, gengivas ou dentes pode se espalhar até o crânio.

Em geral, a osteomielite disseminada de forma hematógena resulta de um único organismo. Em crianças, bactérias Gram-positivas são mais comuns, geralmente afetando a metáfise da tíbia, fêmur e úmero. Em adultos, a osteomielite disseminada de forma hematógena afeta as vértebras. Os fatores de risco em adultos são idade avançada, debilidade, hemodiálise, anemia falciforme e uso de drogas injetáveis. Organismos infectantes comuns incluem:

  • Em adultos mais velhos, debilitados ou submetidos à hemodiálise: S. aureus [S. aureus resistente à meticilina (MRSA) é comum] e bactérias entéricas Gram-negativo

  • Em usuários de drogas injetáveis: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e Serratia sp

  • Nos pacientes com doença falciforme, doença hepática ou imunossupressão: Salmonella spp.

Fungos e micobactérias podem causar osteomielite hematógena, geralmente em pacientes imunocomprometidos ou em áreas de infecção endêmica com histoplasmose, blastomicose ou coccidioidomicose. Com frequência, as vértebras são envolvidas.

Fisiopatologia

Osteomielite tende a ocluir vasos sanguíneos locais, causando necrose óssea e espalhamento local da infecção. A infecção pode se expandir ao longo do córtex ósseo e se espalhar sob o periósteo, com formação de abscessos subcutâneos que podem drenar espontaneamente através da pele.

A osteomielite vertebral pode evoluir para abscesso paravertebral ou peridural.

Se o tratamento de osteomielite aguda tiver êxito parcial, desenvolve-se osteomielite crônica com baixo grau.

Sinais e sintomas

Pacientes com osteomielite aguda de ossos periféricos geralmente têm perda ponderal, fadiga, febre, calor localizado, edema, eritema e dor.

A osteomielite vertebral produz dor localizada na região lombar e sensibilidade com espasmos musculares paravertebrais, o que consiste em falta de resposta para o tratamento conservador. Doença mais avançada pode causar compressão da medula ou das raízes nervosas, com dor radicular e fraqueza ou parestesia nos membros. Os pacientes frequentemente não têm febre.

Osteomielite crônica provoca dor óssea intermitente (meses a muitos anos), sensibilidade e esvaziamento dos seios.

Diagnóstico

  • Velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa

  • Radiografias, RM ou cintigrafia radioisotópica

  • Cultura do osso e/ou do abscesso

(Ver também the clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults.)

Suspeita-se de osteomielite aguda em pacientes com dor óssea periférica localizada, febre e indisposição ou dor vertebral refratária localizada, particularmente em pacientes com recentes fatores de risco de bacteremia.

Suspeita-se de osteomielite crônica em pacientes com dor óssea persistente localizada, particularmente se houver fatores de risco.

Se a osteomielite for suspeita, são obtidos hemograma, velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) ou proteína C reativa, assim como radiografias simples do osso afetado. Leucocitose e aumento da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa corroboram o diagnóstico de osteomielite. No entanto, a velocidade de hemossedimentação e a proteína C reativa podem estar elevadas nas doenças inflamatórias crônicas, como AR, ou normais nas infecções causadas por agentes etiológicos indolentes. Assim, os resultados desses testes devem ser considerados no contexto do exame físico e dos resultados dos exames de imagens.

Radiografias são anormais depois de 2 a 4 semanas, mostrando elevação do periósteo, destruição óssea, edema dos tecidos moles e, nas vértebras, perda da altura do corpo vertebral ou diminuição do espaço do disco intervertebral adjacente infectado, além de destruição das extremidades dos platôs acima e abaixo do disco.

Osteomielite
Osteomielite
Imagem cortesia de Byron (Pete) Benson, DDS, MS. Texas A&M University Baylor College of Dentistry.

Se as radiografias forem equívocas ou os sintomas forem agudos, TC ou RMN são, atualmente, os exames de imagem de escolha para definir as alterações e revelar infecções adjacentes, como abscessos paravertebrais ou epidurais ou infecção das facetas articulares.

Alternativamente, pode ser feita cintigrafia óssea com tecnécio 99m. Ela mostra anormalidades antes das radiografias, mas não faz distinção entre infecção, fraturas e tumores.

Cintigrafia com leucócitos marcados com índio-111 podem ajudar a identificar melhor áreas de infecção vistas na cintigrafia óssea.

O diagnóstico bacteriológico é necessário para a otimização da terapia da osteomielite; biópsia óssea com agulha ou excisão cirúrgica e aspiração ou desbridamento de abscessos fornecem tecidos para cultura e teste de sensibilidade ao antibiótico. Cultura de drenagem dos seios não revela necessariamente a patogenia do osso. Biópsia e cultura devem preceder a terapia com antibióticos, a não ser que o paciente esteja em choque ou que tenha disfunção neurológica.

Tratamento

  • Antibióticos

  • Cirurgia para drenar abscessos, sintomas constitucionais, instabilidade espinal potencial ou osso necrótico

Antibióticos

Antibióticos efetivos tanto contra organismos Gram-positivos como contra Gram-negativos são administrados até que os resultados da cultura e as sensibilidades estejam disponíveis.

Para osteomielite hematogênica aguda, o tratamento antibiótico inicial deve incluir uma penicilina semissintética resistente à penicilinase (p. ex., nafcilina ou oxacilina 2 g IV a cada 4 h) ou vancomicina 1 g IV a cada 12 h (quando S. aureus resistente a meticilina MRSA] for prevalente em uma comunidade) e uma cefalosporina de 3ª ou 4ª geração (como ceftazidima 2 g IV a cada 8 h ou cefepima 2 g IV a cada 12 h).

Para osteomielite crônica oriunda de foco de tecidos moles adjacentes, particularmente em pacientes com diabetes, o tratamento empírico deve ser eficaz contra organismos anaeróbicos, além de organismos aeróbios Gram-positivos e Gram-negativos. Ampicilina/sulbactam 3 g IV a cada 6 h ou piperacilina/tazobactam 3.375 g IV a cada 6 h comumente são usados; vancomicina 1 g IV a cada 12 h é adicionada quando a infecção for grave ou MRSA for prevalente. Os antibióticos devem ser administrados parenteralmente por 4 a 8 semanas e adaptados, dependendo dos resultados de culturas apropriadas.

Cirurgia

Se quaisquer descobertas constitucionais (p. ex., febre, indisposição, perda ponderal) persistirem ou se grandes áreas do osso forem destruídas, o tecido necrótico é debridado cirurgicamente. A cirurgia também pode ser necessária para drenar abscessos paravertebrais e epidurais coexistentes ou para estabilizar a coluna, a fim de evitar lesões. Enxertos cutâneos ou pedículos podem ser necessários para fechar defeitos cirúrgicos grandes. Os antibióticos de largo espectro devem ser continuados por > 3 semanas após a cirurgia. Pode ser necessária antibióticoterapia de longo prazo.

Pontos-chave

  • A maioria das osteomielites resulta de disseminação contagiosa ou de ferimentos abertos e frequentemente envolve S. aureus e/ou diversos micro-organismos.

  • Deve-se suspeitar de osteomielite em pacientes com dor óssea periférica localizada, febre e mal-estar ou dor vertebral refratária localizada e sensibilidade, particularmente em pacientes com fatores de risco de bacteremia recente.

  • Fazer TC ou ressonância magnética porque a osteomielite normalmente leva mais de 2 semanas para ser identificada pelas radiografias.

  • Tratar inicialmente com um esquema antimicrobiano de amplo espectro.

  • Basear o tratamento nos resultados das culturas de tecido ósseo a fim de obter o melhor desfecho possível.

Informações adicionais

  • Guidelines from the Infectious Diseases Society of America (IDSA) for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults

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