A injeção da bolsa trocantérica é o processo de puncionar o saco da bolsa e/ou a área ao redor com uma agulha e injetar anestésicos, muitas vezes com glicocorticoides, para ajudar a tratar a síndrome da dor trocantérica.
Acredita-se agora que a bursite trocantérica isolada seja rara, e que a dor na lateral do quadril seja mais frequentemente chamada síndrome dolorosa do trocanter maior, que frequentemente se origina de tendinopatia dos glúteos médio e mínimo, às vezes com bursite associada. Entretanto, a técnica de injeção (direcionada ao ponto de máxima sensibilidade) é a mesma tanto para bursite trocantérica isolada como para a síndrome da dor trocantérica maior.
As bolsas profundas (trocantérica, subacromial ou anserina) encontram-se entre o osso e os tendões sobrejacentes. A bursite de uma bolsa profunda raramente se manifesta com inchaço ou eritema visível.
(Ver também Bursite.)
Indicações para a injeção de uma bolsa trocantérica
Para injeções de glicocorticoide para tratar inflamação
Os sintomas da síndrome da dor trocantérica maior são tratados de maneira eficaz com repouso, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e fisioterapia. Mas quando a dor trocantérica persiste, apesar das medidas conservadoras, a injeção na área bursal proporciona alívio rápido.
Não é prevista aspiração de líquido da bolsa trocantérica.
Contraindicações à injeção de bursa trocantérica
Contraindicações absolutas
Celulite ou úlcera cutânea sobrejacente, bacteremia, prótese articular adjacente
Hipersensibilidade a uma substância injetada
Para injeção de glicocorticoides, bursite séptica suspeita
Contraindicações relativas
Lesão tendínea ou muscular não reconhecida: analgesia proporcionada por injeção de glicocorticoide pode atrasar o diagnóstico preciso.
Diabetes mal controlado: qualquer benefício dos glicocorticoides é ponderado em relação ao risco de piora do controle glicêmico a curto prazo.
Falta de resposta a injeções prévias de glicocorticoide no mesmo local (embora esta recomendação não tenha sido sistematicamente estudada).
Coagulopatia não é uma contraindicação (1).
Complicações da injeção de uma bolsa trocantérica
As complicações são incomuns, mas incluem:
Atrofia da gordura subcutânea, atrofia cutânea e tratos sinusais, e despigmentação temporária da pele decorrente da injeção subcutânea inadvertida de glicocorticoides
Infecção
Em pacientes diabéticos, hiperglicemia após injeção de glicocorticoide de depósito
Equipamento para injeção de bursa trocantérica
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico)
Gaze estéril e bandagem adesiva
Luvas
Anestesia no local de inserção da agulha: spray tópico de resfriamento (p. ex., cloreto de etila) e/ou lidocaína injetável a 1% sem adrenalina, em uma seringa de 3 mL
Para injeção terapêutica, seringa de 10 mL com cerca de 3 a 5 mL de lidocaína a 1% (sem adrenalina) misturada com glicocorticoide de depósito injetável (p. ex., acetonida de triancinolona, 40 mg)
Agulha de 38 mm (1,5 polegada), calibre 22 a 27 (mais longa em pacientes maiores)
A ajuda de um assistente é útil.
Considerações adicionais para injetar uma bolsa trocantérica
Para injeção na bursa, pode-se misturar anestésico local e glicocorticoide de depósito em uma única seringa. A adição do anestésico ajuda a confirmar a boa colocação da agulha quando a injeção alivia imediatamente a dor.
Se a anamnese ou o exame físico sugerem a possibilidade de infecção, suspender a injeção de glicocorticoides.
A analgesia imediata depois da injeção de anestésico local ajuda a confirmar a inserção correta da agulha e que a síndrome dolorosa do trocanter maior é a principal fonte da dor.
Anatomia relevante para a injeção de uma bolsa trocantérica
Embora a dor à palpação no trocanter maior ou na região seja característica, as bolsas trocantéricas geralmente não são a única fonte de dor.
As bolsas trocantéricas comumente afetadas são a bolsa trocantérica do músculo glúteo máximo (multiloculada, reside entre o trocanter maior e o tendão do glúteo máximo) e as bolsas entre o trocanter maior e os tendões dos glúteos médio e mínimo. Outras fontes de dor incluem a tendinopatia dos glúteos médio e mínimo.
Utiliza-se a dor provocada pela palpação para determinar o local de inserção da agulha.
Posicionamento para injeção de uma bolsa trocantérica
Colocar o paciente em decúbito lateral sobre o lado não afetado, com a perna afetada ligeiramente flexionada e aduzida para afastar os músculos laterais do trocanter maior.
Para evitar episódios vasovagais, virar a cabeça do paciente para o lado oposto e posicionar a área de trabalho de modo que o paciente não veja as agulhas.
Descrição passo a passo da injeção de uma bolsa trocantérica
Preparar o local
Marcar o local de entrada da agulha na pele.
Preparar a área com solução antisséptica.
Pulverizar o spray congelante no local de inserção da agulha até quase branquear e/ou injetar uma pápula de anestésico local (p. ex., ≤ 1 mL).
Injetar a bolsa
Usar luvas (precauções padrão).
Inserir a agulha perpendicularmente à pele no ponto mais doloroso, em direção ao trocanter maior.
Quando a ponta da agulha tocar o trocanter maior, retrair a agulha em cerca de 1 mm.
Puxar delicadamente o êmbolo antes da injeção para excluir inserção intravascular.
Injetar lentamente toda a mistura de anestésico/glicocorticoides e retirar a agulha.
Se a injeção encontra resistência, a ponta da agulha pode estar dentro de um tendão sobrejacente. Parar de injetar e avançar ou retirar a agulha até que a injeção não encontre resistência.
A dor é imediatamente aliviada após uma injeção adequada de anestésico.
Aplicar bandagem adesiva ou curativo estéril.
Cuidados posteriores para injeção de bolsa trocantérica
Prescrever atividades limitadas do quadril (p. ex., evitar escadas, caminhadas prolongadas, corrida, levantamento de peso), gelo e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por via oral até a dor diminuir.
Limitar a atividade do quadril pode ajudar a minimizar a disseminação do glicocorticoide para os tecidos adjacentes e maximizar seu efeito terapêutico.
Instruir o paciente a retornar para reavaliação de modo a excluir infecção se a dor aumentar contínua e progressivamente depois de algumas horas ou persistir por > 48 horas.
Alertas e erros comuns ao injetar uma bolsa trocantérica
Para evitar lesões nos tendões, não injetar glicocorticoide contra resistência.
Recomendações e sugestões para injetar uma bolsa trocantérica
O posicionamento adequado é muito útil. Explorar as estruturas trocantéricas e glúteas em busca de múltiplas áreas sensíveis que imitam a dor do paciente.
A síndrome trocantérica é frequentemente causada por alteração da marcha decorrente de patologia no pé, joelho, coluna vertebral ou quadril Essas outras áreas anatômicas devem ser submetidas a exame pré- e pós-injeção. Considere radiografias do quadril se o movimento do quadril provocar dor lateral significativa.
Referência
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
