Fibromialgia

Acredita-se que a fibromialgia seja principalmente um distúrbio da sensibilidade à dor mediado centralmente, embora alguns estudos recentes tenham potencialmente implicado o sistema nervoso periférico também, na forma de neuropatia de pequenas fibras. A causa exata é desconhecida, mas acredita-se que esteja relacionada a um processamento desordenado dos sinais nociceptivos no sistema nervoso central que leva a uma sensibilização expressa como hiperalgesia (resposta intensificada à dor) e alodinia (dor provocada por estímulos normalmente não dolorosos) (1). A fibromialgia é mais comumente observada em indivíduos com outros distúrbios do sono, como apneia do sono (2). A fibromialgia pode seguir temporalmente uma infecção viral ou outra infecção sistêmica (p. ex., doença de Lyme ou talvez infecção por covid-19 [3]) ou um evento traumático, mas terapia antiviral ou antibiótica adicional ou prolongada não é indicada porque não se demonstrou eficaz.

Rigidez e dor na fibromialgia começam com frequência gradual, difusamente e com qualidade dolorosa. A dor é disseminada e pode piorar com fadiga, esforço muscular ou uso excessivo.

Os pacientes geralmente têm vários sintomas somáticos. A fadiga é comum, assim como os distúrbios cognitivos, como dificuldade de concentração e uma sensação geral de confusão mental. Parestesias podem estar presentes, geralmente bilateralmente e muitas vezes migratórias.

Os sintomas podem ser exacerbados por distúrbios concomitantes, especialmente quadros de dor crônica e comorbidades psiquiátricas. As condições crônicas que frequentemente coexistem com a fibromialgia incluem artrite inflamatória (p. ex., artrite reumatoide), síndrome do intestino irritável, cistite intersticial, enxaqueca, cefaleias tensionais, disfunção temporomandibular ou distúrbios do sono em pacientes com apneia obstrutiva do sono ou depressão.

Os pacientes tendem a estar estressados, tensos, ansiosos, fatigados e, em alguns casos, deprimidos.

O exame físico não apresenta alterações significativas, exceto que a palpação de áreas específicas e esparsas do músculo (pontos de sensibilidade) frequentemente evoca dor. As áreas sensíveis não apresentam edema, eritema ou calor; esses achados devem sugerir outro diagnóstico.

• Principalmente história e exame físico

• Em geral, exames adicionais para excluir outros distúrbios

A fibromialgia é suspeita em pacientes com:

• Dor e sensibilidade generalizadas, especialmente desproporcionais aos achados físicos

• Resultados laboratoriais negativos, apesar dos sintomas difusos

• Fadiga como sintoma predominante

Deve-se considerar o diagnóstico de fibromialgia em pessoas com dor generalizada há pelo menos 3 meses, particularmente quando acompanhada de outros sintomas somáticos característicos, como fadiga e distúrbios do sono (1). Considera-se a dor como generalizada quando os pacientes têm dor no lado esquerdo e direito do corpo, acima e abaixo da cintura, e no esqueleto axial (coluna cervical, caixa torácica ou região lombar).

O diagnóstico baseia-se principalmente na história e nos achados do exame físico no contexto de outras características centrais e na ausência de um diagnóstico alternativo. Os médicos podem consultar critérios clínicos que foram concebidos principalmente para fins de pesquisa, mas que podem ser utilizados para fundamentar seu julgamento clínico (1, 2). Por exemplo, os critérios do American College of Rheumatology exigem que o paciente tenha dor generalizada em pelo menos 4 de 5 regiões do corpo por, no mínimo, 3 meses, além de atingir limiares mínimos tanto no índice de dor generalizada (IDG) quanto no escore de gravidade dos sintomas (1). Critérios anteriores contavam com a presença de sensibilidade em pelo menos 11 de 18 pontos dolorosos específicos (3). Essa abordagem foi eliminada por sua falha em permitir a avaliação consistente da sensibilidade à dor, pela possível flutuação na intensidade dos pontos dolorosos e pela incapacidade de capturar todo o espectro de sintomas da fibromialgia. No entanto, a dor à palpação é bastante comum e alguns especialistas continuam a avaliá-la sistematicamente.

Os exames para excluir outras causas dos sintomas do paciente podem incluir hemograma completo, painel metabólico abrangente, velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa, creatina quinase (CK), perfil tireoidiano e exames para várias doenças autoimunes e infecções. Contudo, esses exames devem ser realizados com base na suspeita clínica, e nem todo exame é recomendado para todos os pacientes. A fibromialgia não causa anormalidades nesses exames e, portanto, eles podem ser úteis para excluir outros diagnósticos diferenciais.

Para evitar possíveis problemas, os médicos devem considerar o seguinte:

• A fibromialgia, com frequência, não é percebida em homens, crianças e adolescentes.

• A encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica pode causar mialgias generalizadas e fadiga semelhantes, e os resultados dos exames laboratoriais são tipicamente normais.

• Polimialgia reumática causa mais dor focal ao redor dos ombros e cintura escapular, particularmente em adultos mais velhos; é mais sintomática pela manhã e geralmente é acompanhada por altos níveis de velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa.

• Nos pacientes com doenças reumáticas sistêmicas, o diagnóstico de fibromialgia concomitante pode ser difícil, mas é bem comum. Por exemplo, a fibromialgia pode ser mal interpretada como uma exacerbação de artrite reumatoide, espondilite anquilosante ou lúpus eritematoso sistêmico.

• Alongamento e exercício aeróbico, aplicação de calor no local e massagem

• Monitoramento do estresse

• Medicamentos como antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, gabapentinoides ou ciclobenzaprina

• Avaliação e tratamento de outras comorbidades (p. ex., distúrbios do sono subjacentes, depressão)

O alívio pode ser obtido por exercícios de alongamento, exercícios aeróbicos, sono sadio, aplicações locais de calor e massagem suave. O manejo geral do estresse (p. ex., exercícios de respiração, meditação, suporte psicológico e aconselhamento, caso necessário) é importante.

Exercícios de alongamento suave dos músculos afetados devem ser feitos diariamente, durando aproximadamente 30 segundos e sendo repetidos cerca de 5 vezes. Exercícios aeróbicos (p. ex., caminhada rápida, natação e exercício na bicicleta) podem melhorar os sintomas.

A melhora do sono é crítica. Os pacientes devem ser rastreados para distúrbios do sono (p. ex., apneia obstrutiva do sono) e outros fatores que podem interferir no sono. Boa higiene do sono também deve ser enfatizada.

Terapias farmacológicas para fibromialgia (p. ex., amitriptilina, duloxetina, ciclobenzaprina, milnaciprano e pregabalina) podem ser utilizadas como adjuvantes aos exercícios para melhorar o sono e controlar o estresse; elas podem reduzir modestamente a dor (1). Medicamentos sedativos, como antidepressivos tricíclicos orais de baixa dose (p. ex., amitriptilina 10 a 50 mg) ou ciclobenzaprina (farmacologicamente semelhante), são tomados na hora de dormir e podem promover um sono mais profundo e diminuir a dor muscular. Deve-se utilizar a dose eficaz mais baixa. Um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (p. ex., duloxetina) é uma alternativa razoável, particularmente para pacientes com fadiga e depressão graves. A pregabalina e a gabapentina também podem ser particularmente úteis para pacientes com problemas de sono mais graves. Efeitos como tontura, boca seca e outros podem fazer com que um ou mais desses medicamentos sejam intoleráveis, particularmente em idosos.

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) não se mostraram eficazes na fibromialgia (2). Os opioides devem ser evitados.

Injeções ocasionais de 0,5% de bupivacaína ou 1% de lidocaína, 1 a 5 mL, podem aliviar áreas incapacitantes de sensibilidade focal, mas essas injeções não devem ser o tratamento primário porque as evidências não apoiam seu uso regular e elas não tratam a dor nociceptiva generalizada associada à fibromialgia (3).

Os medicamentos ingeridos pelo paciente devem ser revisados para identificar aqueles que podem agravar os problemas de sono. Esses medicamentos devem ser evitados. Comorbidades como ansiedade, depressão e, especialmente, transtorno bipolar, se presentes, devem ser abordadas.

A fibromialgia tende a ser crônica, com os sintomas persistindo em sua gravidade na maioria dos pacientes (1). O prognóstico funcional costuma ser favorável para os pacientes tratados com um programa abrangente e de suporte, mas algum grau dos sintomas tende a persistir (2). O prognóstico pode ser pior se houver transtorno de humor sobreposto que não é abordado.