A doença de depósito de pirofosfato de cálcio (DDPC) envolve o depósito intra-articular e/ou extra-articular de cristais de pirofosfato de cálcio (PFC). As manifestações ocorrem de diversas formas e podem ser mínimas ou ter crises intermitentes de artrite aguda, chamada pseudogota ou artrite por PFC, e uma artropatia degenerativa que frequentemente é grave. O diagnóstico requer identificação de cristais de PFC no líquido sinovial. O tratamento da pseudogota é feito com corticoides intra-articulares ou glicocorticoides orais, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou colchicina.
O depósito de cristais da PFC (condrocalcinose, artropatia por pirofosfato), sintomático ou assintomático, se torna mais comum com o avanço da idade.
A condrocalcinose assintomática é comum nos joelhos, articulações metacarpofalângicas, punho, sínfise púbica e coluna vertebral. Homens e mulheres são afetados praticamente na mesma proporção. A detecção incidental de condrocalcinose em radiografias ou outras imagens em um paciente assintomático não é uma indicação para o tratamento da artrite por PFC. A deposição de PFC pode acelerar a progressão da osteoartrite (1).
Referência
1. Conway R, McCarthy GM. Calcium-Containing Crystals and Osteoarthritis: an Unhealthy Alliance. Curr Rheumatol Rep. 2018;20(3):13. Publicado em 2018 Mar 8. doi:10.1007/s11926-018-0721-9
Etiologia da doença de depósito de pirofosfato de cálcio
A causa da maioria das artrites por cristais de PFC é desconhecida. A artrite por cristais de PFC é associada a outras doenças, como trauma (incluindo cirurgia), hipomagnesemia, hiperparatireoidismo, gota, hemocromatose, hipofosfatasia, síndrome de Gitelman, raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X, hipercalcemia hipocalciúrica familiar e envelhecimento. Essas associações sugerem que os depósitos de cristais de pirofosfato de cálcio (PFC) podem ser causados por alterações degenerativas ou metabólicas nos tecidos afetados.
Alguns casos são familiares, geralmente transmitidos no padrão dominante autossômico, com penetração completa por volta dos 40 anos.
A proteína anquirina (ANK) é um fator central na produção do excesso de pirofosfato extracelular, promovendo a formação de cristais de PFCD (1). A proteína ANK é um transportador do pirofosfato intracelular e em microvesícula para o local extracelular onde os cristais da PFC se formam.
Referência sobre etiologia
1. Abhishek A, Doherty M. Pathophysiology of articular chondrocalcinosis--role of ANKH. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(2):96-104. doi:10.1038/nrrheum.2010.182
Sinais e sintomas da doença de deposição de pirofosfato de cálcio
Pode ocorrer artrite aguda, subaguda ou crônica, geralmente no joelho, punho ou outras articulações periféricas maiores; assim, a doença do cristal de PFC pode simular outras formas da artrite (1). Os surtos agudos são semelhantes à gota, mas variam mais em intensidade, tendem a ser mais prolongados e frequentemente são mais difíceis de tratar. Pode não haver sintomas da artrite por cristais de PFC entre as crises ou sintomas leves e contínuos em várias articulações, semelhantes à artrite reumatoide ou à osteoartrite. Esses padrões tendem a persistir durante a vida.
A síndrome do dente coroado (uma aparência “coroada" do processo odontoide da segunda vértebra cervical na radiografia) é a apresentação da artrite axial aguda por PFC, na qual pode haver rigidez e dor cervical inflamatória profunda. Pode ser confundida com polimialgia reumática, arterite de células gigantes, espondiloartrite soronegativa, osteomielite cervical ou meningite.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Pascart T, Filippou G, Lioté F, Sirotti S, Jauffret C, Abhishek A. Calcium pyrophosphate deposition disease. Lancet Rheumatol. 2024;6(11):e791-e804. doi:10.1016/S2665-9913(24)00122-X
Diagnóstico da doença de depósito de pirofosfato de cálcio
Análise do líquido sinovial
Identificação microscópica dos cristais
Deve-se suspeitar de artrite por cristais PFC em pacientes idosos com artrite, particularmente aqueles com história de artrite inflamatória recorrente.
Pode haver depósitos radiopacos na fibrocartilagem, na cartilagem hialina articular (sobretudo nos joelhos), ou em ambas, mas a calcinose pode ser vista na ausência de crises agudas.
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Imagem cedida por cortesia de Brian Mandell, MD.
O diagnóstico da artrite por cristais de PFC é estabelecido pela identificação dos cristais romboides ou arrendondados no líquido sinovial, que não são birrefringentes ou são fracamente birrefringentes na microscopia de luz polarizada. O líquido sinovial durante as crises apresenta achados típicos da inflamação; assim, artrite infecciosa coincidente e gota (outras causas comuns de líquido sinovial inflamatório) também devem ser excluídas. A artrite infecciosa pode ser descartada com base nos resultados de cultura e coloração de Gram. A gota é melhor descartada pela ausência de cristais de urato no líquido da articulação inflamada. Extraordinariamente, um paciente pode ter gota e artrite por PFC. Radiografias ou ultrassonografias são indicadas se o líquido sinovial não puder ser obtido para análise; achados de calcificação linear múltipla ou pontiaguda na cartilagem articular, especialmente na fibrocartilagem, sustentam o diagnóstico, mas não excluem gota ou infecção.
Nos pacientes com crises frequentes de artrite por cristais de PFC, especialmente nos mais jovens, deve-se avaliar possíveis gatilhos e doenças subjacentes. Exames laboratoriais a serem considerados após o diagnóstico incluem dosagem de cálcio sérico, hormônio da paratireoide (PTH), magnésio sérico, fosfatase alcalina e avaliação do metabolismo do ferro (1).
Referência sobre diagnóstico
1. Parperis K, Constantinou A. Calcium Pyrophosphate Crystal Deposition: Insights to Risks Factors and Associated Conditions. Curr Rheumatol Rep. 2024;26(11):375-382. doi:10.1007/s11926-024-01158-5
Tratamento da doença de depósito de pirofosfato de cálcio
Glicocorticoides intra-articulares
Glicocorticoides orais (p. ex., prednisona, metilprednisolona)
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Colchicina
Antagonistas da interleucina-1 (IL-1) (p. ex., anacinra)
O tratamento da doença por PFCD aguda é semelhante àquele para gota aguda (1). Os sintomas do derrame sinovial agudo diminuem com a drenagem do líquido sinovial e injeção intra-articular de glicocorticoide (p. ex., 40 mg de acetato de prednisolona ou butilacetato terciário de prednisolona no joelho).
Indometacina, naproxeno ou outro AINE em doses anti-inflamatórias interrompem as crises agudas. O uso de colchicina para tratamento de crises agudas é idêntico ao da gota. Colchicina 0,6 mg por via oral 1 ou 2 vezes ao dia pode diminuir a frequência das crises recorrentes. Glicocorticoides orais são eficazes para tratar crises agudas de artrite por PFC e são particularmente úteis para pacientes nos quais AINEs e colchicina são contraindicados. No entanto, a incapacidade de resolver uma crise aguda pode exigir uma dose mais alta por um período mais longo. Antagonistas da interleucina-1, como a anacinra, também podem ser eficazes.
Referência sobre tratamento
1. Stack J, McCarthy G. Calcium pyrophosphate deposition (CPPD) disease - Treatment options. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2021;35(4):101720. doi:10.1016/j.berh.2021.101720
Prognóstico para doença de depósito de pirofosfato de cálcio
O prognóstico das crises individuais de doença por DPFC aguda costuma ser excelente. Entretanto, a artrite crônica pode ocorrer, podendo haver a ocorrência de artropatia destrutiva grave, semelhante à artropatia neurogênica (articulações de Charcot). Diferentemente da gota, a artrite crônica por cristais de PFC é difícil de tratar porque não há tratamento que elimine ou reduza de maneira eficaz a quantidade de cristais de PFC.
Pontos-chave
A condrocalcinose assintomática torna-se comum com a idade, especialmente nos joelhos, quadril, punho, ânulo fibroso dos discos intervertebrais e sínfise púbica, mas não requer tratamento.
A doença por DPFC pode afetar os joelhos e as grandes articulações periféricas e simular outras formas de artrite (p. ex., gota, artrite reumatoide, osteoartrite).
Examinar o líquido sinovial em busca de cristais romboides ou arrendondados característicos no líquido sinovial que não são birrefringentes ou são fracamente birrefringentes e excluir infecção articular.
Para sintomas agudos, tratar com glicocorticoide intra-articular, AINE oral, colchicina ou glicocorticoides orais; a anacinra também pode ser eficaz.
